Требования к кишечному шву:
- Герметичность (основана па свойстве брюшины склеиваться, обеспечивается соединением сероза к серозе).
- Прочность (на 80% зависит от того, прошит ли подслизистый слой).
- Гемостатичность (достигается прошиванием подслизистой, в которой расположены кровеносные сосуды).
- Адаптационность (достигается прошиванием всех слоев и сопоставлением их друг другу).
- Стерильность (если прошита слизистая, то не стерильный).
Классификация:
1. По глубине захвата ткани:
• Серозно-серозный;
• Серозно-мышечный;
• Серозно-мышечно-подслизистый;
• Сквозной.
2. По стерильности:
• Чистый (стерильный);
• Грязный (инфецированный).
3. По рядности:
• Однорядный;
• Двухрядный;
• Трехрядный.
4. По особенностям выполнения:
• Краевой;
• Вворачивающийся.
5. По способу выполнения:
• Ручной;
• Механический;
• Смешанный.
Характеристика кишечных швов:
- Шов Ломбера: серозно-мышечный чистый шов (герметичный, но не негемостатичный ), выполняется шелком или другим нерассасывающимся материалом.
- Шов Мультановского: сквозной грязный шов (прочный, адаптационный, гемостатичный, но инфицированный), выполняется кетгутом.
- Шов Шмидена (елочный, скорняжный): сквозной грязный шов, прокалывается изнутри кнаружи.
- Кисетный и Z-образный: серозно-мышечные чистые швы.
- Шов Матешука: серозно-мышечно-подслизистый, отвечает всем требованиям к кишечному шву.
Патоморфология кишечного шва.
В первые 3 суток вся прочность будет определяться только прочностью шовного материала, который в первые часы пропитывается выпадающим фибрином. В дальнейшем по ходу прокола нитей образуются клетки инородных тел (4-6 суток), увеличивается отверстие, резко снижается прочность (критический период). Созревание соединительной ткани происходит не ранее 7 суток, когда прочность обеспечивается спайками.
Классификация желудочно-кишечных анастомозов:
• Конец в конец (недостаток: возможность сужения в области анастомоза, развития кишечной непроходимости).
• Бок в бок (недостаток: в слизистой оболочке слепых мешков м.б. эрозии, кровотечения).
• Конец в бок.
• Бок в конец.
Резекция тонкого кишечника.
Бывает;
- Пристеночная (пересекаются терминальные сосуды, не затрагивается брыжейка).
- Клиновидная (иссечение клином вместе с брыжейкой, при опухолях). Особенность – тонкую кишку резецируют под углом 45° кнаружи (чтобы не было сужения в области анастомоза).
Способы обработки культи:
- Способ Дуайена – накладывают раздавливающий зажим, кишку перевязывают толстым кетгутом, перерезают. Культя погружается в кисетный шов.
- Способ Шмидена – накладывается вворачивающий шов Шмидена, поверх – шов Ламбера.
- Шов Мойнигена – сквозной обвивной шов поверх зажимов, который погружается в серозно-мышечный кисетный.
Техника выполнения анастомоза бок в бок. Тонкая кишка: задняя губа (Л, М), передняя губа (Ш, Л). На толстый кишечник накладывают 2 линии шва Ламбера (много патогенных микроорганизмов), жировые привески дополнительно прикрывают линию выполнения анастомоза.
Толстая кишка: задняя губа (Л, Л, М), передняя губа (Ш, Л. Л). Особенность имеется pars nuda (участок не покрыт брюшиной),требует обработки.
Формирование кишечных трансплантатов в пластических целях. Из тонкой кишки можно произвести пластику мочеточника, пищевода.
Учитываются 2 момента:
- При заборе трансплантата не д.б. натяжения в области сосудистой ножки.
- Необходимо забирать участки, имеющие хороший венозный отток. Верхняя брыжеечная артерия дихотомически делится, отдавая 18-20 ветвей. Для создания подвижной сосудистой ножки при пластике пищевода пересекают и перевязывают аркады с 1 стороны клиновидно резецируемого участка.
Аппендэктомия.
Показания: о. аппендицит, хр. аппендицит в стадию ремиссии.
Ориентиры: т. Мак-Бурнея, т. Ланца.
Доступы: основной косо-переменный доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (перпендикулярно линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 сверху, 2/3 снизу, 8-10 см), другие параректальный доступ по Леннандеру, надлобковый доступ по Пфанненштилю.
Выполнение доступа: разрезают кожу, п/ж/к, апоневроз наружной косой мышцы, тупо раздвигают наружную, внутреннюю косую и поперечные мышцы, рассекают поперечную фасцию и париетальную брюшину.
Признаки слепой кишки: отсутствие жировых привесок, tenii, гаустры. Аппендикс находят по tenia libera в месте соединения 3 полос.
Варианты расположения:
- Переднее.
- Латеральное.
- Медиальное.
- Восходящее.
- Нисходящее.
- Ретроцекальное.
- Ретроперитонеальное.
Методы удаления: прямой (антеградный), ретроградный (если имеются спайки, ретроперитонеальное расположение).
Ход операции: На брыжейку накладывают зажим Кохера, отсекают и перевязывают. Отступя 1-1,5 см на отросток накладывают кисетный шов, 2 зажима Кохера. По уровню наложения первого зажима перевязывают, отсекают по нижнему краю второго зажима. Культю обрабатывают йодом, погружают в кисетный шов, поверх – Z-образный. После – ревизия брюшной полости.
Операции на толстом кишечнике.
Особенности:
- Толстая стенка, патогенное кишечное содержимое.
- Отдельные отделы мезоперитониально (pars nuda).
- Имеются критические зоны с плохим кровоснабжением (печеночный угол, селезеночный угол, переход сигмовидной кишки в прямую).
При небольших ранениях можно положить кисетный шов. При резекции критические зоны удаляются т.е. половина толстой кишки (например правосторонняя гемиколэктомия).
Подвесная илеостомия по Юдину. При наличии перитонита для устранения источника инфицирования, санирования.
Ход операции: срединная лапаротомия, на стенку кишки накладывается кисетный шов, производят отверстие, через которое вставляют трубку, кисетный топ затягивают, дополнительно трубку привязывают. По наружному краю прямой мышцы живота троакаром выполняют отверстие.