Колоректальный рак

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

“22” декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ   РАЗРАБОТКА
К   ПРАКТИЧЕСКОМУ   ЗАНЯТИЮ

Тема: “КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК”

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «Колоректальный рак»

Учебное время: тема разбирается на двух занятиях

Тема 1-го занятия: «Предопухолевая  патология  толстой  кишки. Клиника и диагностика колоректального рака»

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

№ п/п	Э т а п ы    з а н я т и я	Место проведения	В р е м я
1	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
2	Организационные мероприятия	Учебная комната	10 мин.
3	Проверка исходных знаний по теме	-«-	20 мин.
4	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
5	Разбор курируемых больных	Палаты	30 мин.
6	Обсуждение темы занятия	учебная палата	50 мин.
7	Контроль усвоения материала	-«-	20 мин
8	Тестовый контроль знаний	-«-	15 мин.
9	Решение ситуационных задач	-«-	30 мин.
10	Определение задания к следующему занятию	-«-	5 мин.

II. Мотивация.

В развитых странах Европы и Америки, в том числе  и  в  России, рак толстой кишки встречается более чем в 10 раз чаще, чем в странах Африки, занимает по частоте  3-5 место среди всех других онкологи­ческих  заболеваний, уступая только таким частым заболеваниям, как рак лёгкого, рак кожи, рак молочной железы, рак матки, рак желудка (в России). Причём с улучшением материального образа жизни, с улуч­шением качества питания, нарастания в нём таких продуктов, как мясо, рыба, животные жиры и др., частота опухолей толстой кишки неуклонно возрастает.   Это даёт основание причислить опухоли толстой  кишки  к «болезням питания» и «болезням цивилизованного общества».   Подтверждением такого заключения являются также статистические данные, свидетельствующие об одинаковом уровне заболеваемости колоректальным раком у цветного и белого населения США.

Рост заболеваемости раком прямой и ободочной кишок на рубеже нынешнего столетия составил примерно 7% в год.  При этом рак прямой кишки всё больше уступает раку ободочной кишки, а основной вес в структуре заболеваемости принадлежит раку сигмовидной кишки.

В лечебные учреждения нашей страны госпитализируют от 60% до 90% больных раком толстой кишки с первоначально неправильно уста­новленным диагнозом. Число больных, у которых заболевание диагности­руют в  поздних стадиях, составляет около  70-80 %  (В.И.Чиссов, Т.А. Панкова, 1993),   18-38 %  из них причисляются к 4-й клинической группе онкологических больных. Вместе с тем, по данным ведущих онкологических учреждений России число пациентов, у которых заболевание протекает скрыто, не превышает 6% от всех больных раком этой лока­лизации.  Большое значение имеет предопухолевая патология толстой кишки, со  своевременной диагностикой и лечением которой связывают предупреждение возникновения или значительное снижение частоты  раз­вития колоректального рака.

1. III. Цели изучения.

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

а) оценивать жалобы больного, выявляя признаки не только характерные для далеко зашедших стадий опухоли толстой кишки (боли, симптомы кишечного кровотечения или кишечной непроходимости, анемия), но и для его ранних стадий, характерные для  клинической картины предопухолевой патологии;

б) подробно собирать анамнез, обращая особое внимание  на нали­чие и давность изменения функций  толстого кишечника, на наличие и проведенное лечение  сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения, методы применяемого обследования;

в) выявлять в анамнезе перенесенные заболевания толстой  кишки, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез;

г) при физикальном исследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, наличие признаков кишечной непроходимости, скрытой хронической кровопотери, острого толстокишечного кровотечения, сопутствующего перифокального воспалитель­ного процесса, прободного перитонита, раковой интоксикации;

д) оценивать данные лабораторного и эндоскопического исследова­ний;

е) проводить пальцевое исследование  прямой кишки;

ж) подготовить больных к методам обследования толстой кишки;

з) объяснить рентгенологическую симптоматику колоректального ра­ка, её зависимость от формы роста опухоли, локализации.

Студент должен знать:

n Колоректальный рак не имеет патогномоничной  клинической картины. Его проявление и течение сходно  с  различными другими заболева­ниями ободочной и прямой кишок. Имеются только признаки, по которым он может быть заподозрен.

n Своевременная диагностика предрака и рака толстой кишки  сопряжена с наличием у врачей онкологической настороженности, с формиро­ванием участковыми терапевтами и обследованием групп повышенного онкологического риска. У пациентов с высоким риском развития рака толстой кишки периодически проводимое обследование должно включать выполнение пальцевого исследования  прямой кишки, анализ  кала на скрытую кровь (исключая больных с предопухолевой патологией), фибро- или видеосигмоскопию, а у больных с подтверждённой предопухолевой патологией — выполнение фибро(видео)-колоноскопии или ирригоскопии.

n Выявление колоректального рака на ранней стадии реально возможно. Число запущенных случаев заболевания возрастает по причине недостаточного  или несвоевременного обследования больных, отсутствия в среде врачей онкологической настороженности.

n Возможна первичная множественность злокачественных опухолей с одновременной локализацией в  лёгких, желудке, кишечнике, матке,  а также   —   в различных отделах толстой кишки, что обуславливает необ­ходимость комплексного клинического обследования всех больных и дообследование отделов толстой кишки, не осмотренных во время эндоскопического или рентгенологического исследований.

n Значительное большинство больных колоректальным раком и раком других локализаций находятся в возрастной группе старше 40 лет. Лица старше 40 лет составляют самую большую группу, в которой должен проводиться активный скрининг рака, в том числе и колоректального. Проведение пальцевого обследование прямой кишки является  обязатель­ным 1 раз в год. Оно может быть проведено врачом любой квалификации, при этом сомневающийся в своих способностях  врач должен направить пациента к своему коллеге, компетентному в оценке данных пальцевого исследования прямой кишки. Обязательным в рамках скрининга колоректального рака у лиц старше 40 лет считается назначение фибро(видео)сигмоскопии (или ректороманоскопии, 1 раз в 3-5 лет) и анализа кала на скрытую кровь (1 раз в год).

n Скрининг рака у пациентов, указывающих на колоректальный рак у близких родственников, начинается с 35 лет и предусматривает проведение  фибро(видео)сигмоскопии (ректороманоскопии) каждые 3-5 лет, контрастного исследования толстой кишки каждые 3-5 лет.

n В настоящее время имеется возможность ДНК-диагностики наследственной предрасположенности к полипозу и  раку толстой кишки, основанной на определении наследуемых мутаций в генах, ответственных за предрасположенность к раку толстой кишки. Риск заболевания при наследовании мутации приближается к 100%.

IV-A.  Базисные знания.

1. Хирургическая анатомия ободочной и прямой кишок.

Лекции по топографической анатомии.

1. Функции толстого кишечника

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

1. Нарушение функций толстого кишечника.

Лекции по патологической физиологии.

1. Хронические колиты.

Лекции по внутренним болезням.

1. Морфологические формы рака толстой кишки.

Лекции по патологической анатомии.

IV-Б.  Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
2. Хирургические болезни  /  Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
3. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
4. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
5. Онкология / Н.Н.Трапезников, А.А.Шайн. Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 1992.
6. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Ранняя онкологическая патология / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И.Чиссова. — М.: Медицина, 1985. – С. 257-269.
2. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. – М.: изд-во “Медпрактика”, 2001. – Ч.4. – С.195-275.
3. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. –   М.:   Медицина, 1988. – С. 6-63.
4. Фёдоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. –   М.: Медицина, 1984. – С. 20-31, 190-197, 209-229, 281-298.
5. Методическая разработка кафедры по теме «Колоректальный рак».
   1. V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям:

1. Деление толстой кишки на отделы.
2. Отличительные анатомические особенности толстой кишки.
3. Кровоснабжение ободочной и прямой кишок.
4. Функции различных отделов толстой кишки.
5. Клиника и течение хронических колитов.
6. Морфологические формы рака толстой кишки.

б) по новой теме:

1. Предопухолевые заболевания толстой кишки.
2. Макроскопические формы рака толстой кишки.
3. Особенности метастазирования рака ободочной и прямой кишок.
4. Факторы, определяющие характер, совокупность и последо-вательность появления отдельных симптомов  у больных колоректальным раком.
5. Симптоматология и клиника осложнённого и неосложнённого рака ободочной кишки.
6. Симптоматология и клиника осложнённого и неосложнённого рака прямой кишки.
7. Методы обследования больных при подозрении на рак и установленном диагнозе рака толстой кишки.
8. Дифференциальная диагностика рака ободочной кишки.
9. Дифференциальная диагностика рака прямой кишки.
10. Классификация колоректального рака по стадиям и распределение больных по клиническим группам.
11. VI. Содержание занятия.

1. Предопухолевые заболевания толстой кишки:

?     аденоматозный полип;

?     ворсинчатый полип;

?     групповой полипоз;

?     диффузный семейный полипоз;

?     неспецифический язвенный колит;

?     ректит (неспецифический, специфический, постлучевой).

К облигатным предракам относятся: диффузный семейный полипоз, ворсинчатые полипы. Остальные заболевания – факультативные предраки.

2. Макроскопические формы роста колоректального рака:

• § полипообразная форма (опухоль в виде узла на более или менее широком основании или на ножке, растущего в просвет кишки – встреча­ется обычно на ранних стадиях);
• § блюдцеобразная форма (опухоль в виде «чаши», «блюдца», с при­поднятыми, валикообразными краями, без инфильтрации окружающих тка­ней, по сути дела – это изъязвлённый полипообразный рак);
• § язвенно-инфильтративная форма (изъязвлённая опухоль с краями, переходящими без чётких границ в нормальные ткани стенки кишки –
  встречается наиболее часто, в 60-70 % случаев);
• § диффузная, или инфильтративная, форма (представляет собой диффузное утолщение стенки кишки за счёт инфильтративного роста, просвет кишки сужен, изъязвления обычно нет).

3. Метастазирование наиболее часто происходит лимфогенным, реже –  гематогенным путём, а также по протяжению (имплантационные метастазы). Регионарными для ободочной кишки являются лимфатические узлы вдоль подвздошно-ободочной, правой и средней ободочно-кишечных артерий, а также – нижней брыжеечной артерии, юкстарегионарными – парааортальные и другие лимфоузлы ниже диафрагмы. Регионарными для прямой кишки являются параректальные лимфатические узлы, расположенные дистальнее  начала нижней брыжеечной артерии, а юкстарегионарными – парааортальные и другие интраабдоминальные узлы ниже диафрагмы. Для аноректального отдела регионарными являются паховые лимфатические узлы. Наиболее часто гематогенные метастазы бывают в печени.

4. Характер, совокупность и последовательность появления отдельных симптомов у больных колоректальным раком зависит от следующих факторов:

?     стадии заболевания (ранние раки толстой кишки протекают бессимптомно; чем больше размеры опухоли и протяжённость поражения по кишке, тем выраженнее клиническая картина заболевания; метастазы в регионарные лимфоузлы и особенно в отдалённые органы, выход опухоли за пределы стенки кишки проявляются рядом дополнительных симптомов, которые могут занимать доминирующее положение в общей картине заболевания);

?     локализации опухоли (для опухолей, распространяющихся на баугиниеву заслонку, характерен энтероколитический синдром; для опухолей с локализацией  в правой половине ободочной кишки – токсикоанемический синдром; в левой половине ободочной кишки, надампулярном и анальном отделах прямой кишки – обтурационный синдром);

?     макроскопической формы роста опухоли и степени нарушения пассажа пищевого химуса (для инфильтративной и полипообразной форм роста рака характерен обтурационный синдром, для инфильтративно-язвенной и блюдцеобразной форм – симптомы кишечного кровотечения, возможна перфорация опухоли в брюшную полость с развитием перитонита или в параректальную клетчатку с развитием парапроктита);

?     характером осложнённого течения рака (симптомокомплексы кишечного кровотечения, кишечной непроходимости, воспалительного инфильтрата или абсцесса брюшной полости, опухолевого парапроктита, кишечно-вагинального или кишечно-мочепузырного свищей, прободного перитонита);

?     присоединения вторичной инфекции с развитием перифокального воспаления;

?     сопутствующей патологии других органов и систем;

?     особенностей нервно-психического состояния организма больного (низкий порог болевой чувствительности, невнимание к своему здоровью, боязнь диагноза, стеснительность и т.д.).

5. Ранний рак ободочной кишки клинических проявлений не имеет. В других случаях можно выделить одну из следующих шести клинических форм: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдо-воспалительную и опухолевую. Принципиально важно и практически оправданно выделять осложнённый и неосложнённый рак ободочной кишки. Осложнениями считаются: кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, околокишечный абсцесс. Большинство больных с осложнённым раком госпитализируется в стационары общехирургического профиля, в которых им оказывается экстренная помощь.

6. Ранний рак прямой кишки не имеет патогномоничной клинической картины. При современном уровне диагностики ранний рак прямой кишки обычно выявляется в полипах, либо при ректороманоскопии (фибро- или видеосигмоскопии), предпринимаемой в порядке общего клинического и профилактического обследования по поводу других заболеваний. Для ворсинчатой аденомы более характерны клинические проявления в виде патологических выделений из прямой кишки (слизь, кровь). Для рака прямой кишки кроме осложнений, отмечаемых при раке ободочной кишки, характерны следующие: парапроктит, образование кишечно-мочепузырного и кишечно-вагинального свищей с развитием типичных для них клинических симптомов.

7. Помимо физикальных методов исследования больным проводятся:

• пальцевое исследование прямой кишки;
• анализ кала на скрытую кровь;
• фибро(видео)сигмоскопия (ректороманоскопия) и фибро(видео)колоноскопия с биопсией;
• ирригография (ирригоскопия);
• обзорная рентгенография органов брюшной полости (при подозрении на перфорацию и для подтверждения кишечной непроходимости);
• рентгенография органов грудной клетки (для исключения метастазов в лёгкие);
• УЗИ, компьютерная томография, ЯМРТ печени, забрюшинного пространства (для исключения метастазов в печени и юкстрарегионарных лимфатических узлах);
• трансректальная или трансвагинальная эхография (для оценки состояния регионарных лимфатических узлов и распространённости поражения опухолью стенки толстой кишки);
• изучение иммунного статуса у больного;
• непрямая лимфография (для оценки состояния регионарных лимфоузлов);
• аспирационная (пункция) и открытая (эксцизионная и инцизионная) биопсия пальпируемых паховых лимфоузлов и опухолевидных образований прямой кишки, доступных осмотру с помощью ректальных зеркал; чрескожная пункционная аспирационная биопсия очаговой патологии печени (возможно –метастаза);
• диагностическая лапароскопия (для оценки местного распространения опухоли на участках толстой кишки, доступных осмотру; с целью взятия биопсии печени, метастатического узла сальника, канцероматозного элемента с париетальной или висцеральной брюшины для исключения ракового асцита и имплантационных метастазов по брюшине – канцероматоза);
• диагностическая лапаротомия.

8. Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать с заболеваниями воспалительного характера (аппендикулярный инфильтрат, епиплоит, дивертикулит, опухолевидный туберкулёз, актиномикоз, сифилис, язвенный и спастический колит), опухолями ободочной кишки другого происхождения (полипы, карциноид, липома, миома, саркома, эндометриоз), опухоли и заболевания близко расположенных органов (опухоли почек, печени, желудка, поджелудочной железы, брыжейки тонкой кишки, забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и другие).

9. Из заболеваний, под которыми наиболее часто скрывается рак прямой кишки, следует, прежде всего, указать геморрой и колит. Отличительное распознавание не представляет трудностей, если внимательно изучен анамнез и тщательно проведено пальцевое и эндоскопическое исследования прямой кишки. Рак прямой кишки приходится также дифференцировать с поражением кишки актиномикозом, туберкулёзом, сифилисом, опухолями другого происхождения (полипы, карциноид, меланома, фиброма, миома, опухолями шейки матки, влагалища, яичников, мочевого пузыря, предстательной железы, распростра-няющимися на стенку прямой кишки), лучевыми и рубцовыми проктитами.

10. Классификация распространённости рака толстой кишки по системе TNMPQ:

Т_х –   Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т_is –  Инвазия только слизистой оболочки, до базальной мембраны, без распространения на подслизистый слой (малигнизированный полип)

Т₁ – Опухоль занимает до 1/3 окружности кишки, инфильтрирует стенку кишки до подслизистой, не инфильтрирует мышечный слой

Т₂ – Опухоль занимает более 1/3, но менее половины окружности кишки, инфильтрирует мышечный слой стенки кишки,
без ограничения смещаемости пораженной стенки кишки

Т₃ –   Опухоль занимает более половины окружности, смещение стенки кишки ограничено, инфильтрирует субсерозу и ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок без инфильтрации окружающих структур

Т₄ – Циркулярная опухоль, инфильтрирует ткани около кишки, прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры

N_х – Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N₀ – Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов

N₁ – Метастазы в 1-3 околокишечных лимфатических узлах;

N₂ – Метастазы в 4 и более околокишечных лимфатических узлах

N₃ – Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из магистральных сосудов

М₀ – нет признаков отдалённых метастазов;

M₁ – имеются отдалённые метастазы.

P₁ – инфильтрирует только слизистую оболочку

P₂ – инфильтрирует подслизистый слой, до мышечного

P₃ – инфильтрирует мышечный слой, без поражения серозы

P₄ – инфильтрирует все слои кишки и выходит за ее пределы

Q₁ – высокодифференцированная аденокарцинома

Q₂ – умереннодифференцированная аденокарцинома

Q₃ – низкодифференцированная аденокарцинома (недифференцирован-ный рак)

Группировка по стадиям:

Стадия 0   —        Т_is N₀ М₀

Стадия 1   —        Т₁ N₀ М₀

Стадия 2   —        Т₂ N₀ М₀;    Т₃ N₀ М₀

Стадия 3А —        Т₄ N₀ М₀;    Т₁ N₁ М₀;    Т₂ N₁ М₀;    Т₃ N₁ М₀

Стадия 3Б —        Т₄ N₁ М₀;    Т (любая) N₂ М₀;          Т (любая) N₃ М₀

Стадия 4   —        Т (любая)  N (любая)  М₁

Клинические группы онкологических больных (одинаковы для любой локализации онкопатологии):

1а – подозрение на рак, больные нуждаются в обследовании, сроки которого лимитированы 10 сутками;

1б – предопухолевая патология, больные нуждаются в лечении и контрольных обследованиях 2 раза в год;

2а – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение, которое может быть ограничено применением одного метода (хирургического, лучевого или химиотерапевтического);

2б – диагноз рака верифицирован, больным показано радикальное лечение с проведением комбинированного или комплексного лечения;

3 – диагноз рака верифицирован, больным завершено радикальное лечение, они нуждаются в контрольных обследованиях: первые два года – 4 раза в год, в последующем до 5-летнего срока – 2 раза в год;

4 – диагноз рака верифицирован, больным показано симптоматическое и паллиативное лечение, наблюдение участкового терапевта.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на симптомы, характерные для поздних стадий заболевания, но и стараться выявить признаки ранних стадий, которыми могут быть выделения крови и (или) слизи из прямой кишки, ощущения дискомфорта в животе, общие проявления в виде слабости, недомогания, снижения работоспособности, аппетита, нерезко выраженного похудания (синдром малых признаков рака).

Собирая анамнез заболевания, обращать особое внимание на наличие и давность изменения функций толстого кишечника, на наличие и проведенное лечение сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения, методы применяемого обследования;

В отдалённом анамнезе выявлять перенесенные заболевания толстой кишки, наличие туберкулёза в семье, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез.

При физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов (анемия), периферических лимфоузлов (метастазы), наличие признаков кишечной непроходимости, скрытой хронической кровопотери, острого толстокишечного кровотечения, сопутствующего перифокального воспалительного процесса, прободного перитонита, раковой интоксикации.

При выявлении признаков, которые могут быть интерпретированы как проявления рака, следует прибегать к дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики (см. п.7 раздела VI).

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной, 67 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, общее недомогание, повышение температуры тела. На протяжении последних нескольких месяцев было несколько аналогичных приступов, которые купировались самостоятельно. Настоящий приступ начался за сутки до поступления в  стационар, сопровождался расстройством стула, однократной рвотой. При обследовании со стороны грудной клетки выявлена возрастная патология. Пульс – 92 уд. в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, температура тела – 37,9 градусов. При пальпации в правой  подвздошной области отмечена умеренная болезненность, определяется малосмещаемое без чётких контуров образование. Симптомы раздражения брюшины не выявляются.

Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз?

Эталон ответа: С учётом возраста больного, анамнеза заболевания (несколько месяцев), наличия клиники воспалительного процесса, по-видимому, у больного рак слепой кишки с явлениями перифокального воспаления. Следует дифференцировать с аппендикулярным инфильтратом. Для уточнения диагноза необходимо произвести в срочном порядке УЗИ правого фланка живота и правой подвздошной области, при более вероятном диагнозе «острый аппендицит» показана диагностическая лапароскопия (возможно – лапаротомия); при исключении острой хирургической патологии – колоноскопия с биопсией.

2. Больной, 50 лет, поступил в клинику с жалобами на выделение тёмной разложившейся перемешанной с калом крови во время акта дефекации, нарастает общая слабость. Считает себя больным в течение одной недели. При обследовании отмечается нерезко выраженная бледность кожных покровов, АД – 110/70 мм рт. ст., пульс – 88 уд. в 1 минуту. В лабораторных анализах: Нв – 100 г/л, Ht – 0,33, лейкоцитоза не выявляется.

Ваш предварительный диагноз?  Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз?

Эталон ответа: У больного – толстокишечное кровотечение. Следует заподозрить рак толстой кишки, отнести больного в 1а клиническую группу. Объём обследования включает пальцевое исследование прямой кишки, учитывая наличие кровотечения показано в экстренном порядке фибро(видео)сигмоскопия (ректороманоскопия, колоноскопия) для уточнения характера кровотечения и осуществления эндоскопического гемостаза, при возможности во время эндоскопии должна быть произведена биопсия.

3. Больная, 49 лет, госпитализирована в хирургическую клинику для проведения планового хирургического лечения по поводу хронического калькулёзного холецистита, которым страдает около 10 лет, в последний год было три обострения заболевания. Из анамнеза установлено, что больную беспокоят расстройства дефекации, чередование запоров с поносами, бывают вздутие и урчание в животе, сопровождающиеся тупыми разлитыми болями. Больная склонна объяснять указанные проявления погрешностями в питании.

Ваше заключение по характеру жалоб больной? В каком объёме следует провести обследование перед предстоящей операцией на желчных путях?

Эталон ответа: Имея онкологическую настороженность, следует заподозрить энтероколитическую форму рака толстой кишки, отнести больную к 1а клинической группе. Следует отметить, что страдание желчно-каменной болезнью является предрасполагающим фактором в развитии онкозаболеваний толстой кишки. Больной должны быть назначены и проведены: пальцевое исследование прямой кишки, анализ кала на срытую кровь, фибро(видео)сигмоскопия (ректороманоскопия) с решением вопроса о выполнении фибро(видео)колоноскопии (ирригорафии).

 

Тема: «Колоректальный рак»

Учебное время: тема разбирается на двух занятиях

Тема 2-го занятия: «Лечение колоректального рака»

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

№ п/п	Э т а п ы    з а н я т и я	Место проведения	В р е м я
1	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
2	Организационные мероприятия	Учебная комната	10 мин.
3	Проверка исходных знаний по теме	-«-	20 мин.
4	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
5	Разбор курируемых больных	Палаты	30 мин.
6	Обсуждение темы занятия	учебная палата	50 мин.
7	Контроль усвоения материала	-«-	20 мин
8	Тестовый контроль знаний	-«-	15 мин.
9	Решение ситуационных задач	-«-	30 мин.
10	Определение задания к следующему занятию	-«-	5 мин.

II. Мотивация.

Чаще всего при появлении соответствующих симптомов больные обращаются к терапевту или хирургу, рак толстой кишки не распознаётся, больные получают лечение по поводу колита, дизентерии, геморроя. Находясь в больнице, получая диетическое питание, больной успокаивается, у него налаживается регулярный стул, иногда кровянистые выделения временно прекращаются, и он возвращается к своей обычной жизни. Всё это касается 60% заболевших раком ободочной и прямой кишок (В.И.Чиссов, Т.А.Панкова, 1993). Такого рода врачебные ошибки способствуют увеличению числа больных, у которых рак толстой кишки диагностируется в поздних стадиях. В этих случаях нередко заболевание приобретает осложнённое течение, больным оказывается помощь в стационарах общехирургического профиля в объёме симптоматического или паллиативного лечения.

Хирургический метод лечения является единственно радикальным методом лечения  рака толстой кишки. Лучевой метод и химиотерапия имеют вспомогательное значение и сами по себе не могут привести к радикальному излечению рака прямой и ободочной кишок. Однако в ряде случаев их применение также оправдано.

1. IV. Цели изучения.

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

а)  устанавливать показания к объёму операции в зависимости от локализации опухоли в толстой кишке и характера осложненного течения заболевания;

б)  решать деонтологические проблемы в процессе обследования и лечения больных колоректальным раком;

в)  осуществлять уход за колостомой.

Студент должен знать:

n хирургический метод является основным в лечении колоректального рака; лучевое лечение, химиотерапия и иммунотерапия имеют вспомогательное значение.

n суть понятий: радикальное, паллиативное, симптоматическое, комбинированное, комплексное лечение колоректального рака.

n варианты радикальных, паллиативных и симтоматических операций, выполняемых по поводу колоректального рака.

n осложнения колоректального рака и врачебный подход к выбору объёма хирургической помощи.

n деонтологический подход врача в общении с больным  колоректальным раком.

IV-A.  Базисные знания.

1.    Хирургическая анатомия ободочной и прямой кишок.

Лекции по топографической анатомии.

2.    Функции толстого кишечника.

Лекции по физиологии, внутренним болезням.

3.    Морфологические формы рака толстой кишки.

Лекции по патологической анатомии.

4.    Кровоснабжение ободочной и прямой кишок.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

IV-Б.  Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
2. Хирургические болезни  /  Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
3. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
4. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
5. Онкология / Н.Н.Трапезников, А.А.Шайн. Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 1992.
6. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Ранняя онкологическая патология / Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И.Чис-сова. – М.: Медицина, 1985. – С. 257-269.
2. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. – М.: изд-во “Медпрактика”, 2001. – Ч.4. – С.195-275.
3. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. –   М.:   Медицина, 1988. –
   С. 6-63.
4. Методическая разработка кафедры по теме «Колоректальный рак».
5. V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям:

1.  Деление толстой кишки на отделы.

1. Отличительные анатомические особенности толстой кишки.
2. Кровоснабжение ободочной и прямой кишок.
3. Функции различных отделов толстой кишки.
4. Клиника и течение хронических колитов.
5. Морфологические формы рака толстой кишки.

б) по новой теме:

1. Деонтологические вопросы при оказании помощи больным колоректальным раком.
   1. Показания и противопоказания к хирургическому лечению  колоректального рака.
   2. Абластика и антибластика в хирургии колоректального рака.
   3. Радикальные операции при раке ободочной кишки.
   4. Радикальные операции при раке прямой кишки.
   5. Паллиативное и симптоматическое хирургическое лечение  колоректального рака.
   6. Показания к лучевому лечению колоректального рака.
   7. Возможности химио-  и иммунотерапии колоректального рака.
   8. Уход за колостомой.
   9. Прогноз лечения колоректального рака.
   10. Реабилитация больных колоректальным раком после радикальных операций.
   11. VI. Содержание занятия.

1. «Знаменитый немецкий философ А.Шопенгауэр как то сказал, что все люди, конечно, умрут, но нормальный человек никогда не думает об этой очевидной истине и если бы он об этом думал, то его состояние мало чем отличалось от состояния человека, находящегося в тюремной камере и приговоренного к смертной казни. Сказать человеку, не посвященному в тонкости онкологии, что у него рак, это, тем самым обречь его на состояние человека, ожидающего смертного приговора» (цитируется по Ю.М.Тимофееву, 1996). Эмоционально лабильному, подавленному больному надо внушить веру в успех. Больному, который считает, что «операция подождёт», надо дать часть информации, отметив о возможности онкологической патологии. Если больной отказывается от операции, от лечения, а их успех значительно вероятен (ранние стадии рака), можно прямо упомянуть о злокачественности процесса. Обычно, когда авторитет врача у больного достаточно высок, то до этих сильно действующих объяснений дело не доходит. Ближайших родственников, разумеется, надо полностью информировать о диагнозе,  предстоящем лечении, возможных осложнениях, а также возможном прогнозе заболевания.

Подход к решению рассматриваемого вопроса, существующий в США и предусматривающий полное информирование любого больного о диагнозе рака и возможном неблагоприятном прогнозе, может быть приемлем для пациентов, имеющих значительные материальные ценности, что обусловлено возникшей для больного необходимостью оформить документы по их наследованию.

Если вариант планируемого хирургического вмешательства может завершиться или однозначно закончится наложением колостомы, то врач обязан информировать об этом больного и получить от него согласие. При отсутствии последнего хирург должен избрать операцию без наложения колостомы. В этих случаях лечение, как правило, не бывает радикальным.

2. Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются глубокие нарушения функций жизненно важных органов и систем организма: недостаточность кровообращения III степени, инфаркт миокарда, лёгочная и печёночно-почечная недостаточность. Другие моменты имеют относительное значение и должны рассматриваться критически в общем комплексе данных о больном. Наличие злокачественной опухоли толстой кишки без определяемых отдалённых метастазов служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Возраст больных не должен быть причиной ограничения показаний к хирургическому лечению колоректального рака и поводом к уменьшению объёма операции в ущерб её радикализму.

3. Абластика в хирургии – способ оперирования, предусматривающий удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами зональности и анатомической футлярности.

Антибластика в хирургии – ряд мероприятий, препятствующих рассеиванию и оставлению в зоне оперативного действия жизнеспособных опухолевых элементов. Этой цели служат следующие мероприятия: раннее лигирование венозных сосудов, отводящих кровь от опухоли, до начала мобилизации поражённой опухолью кишки; перевязка толстой кишки выше и ниже опухоли; обкладывание кишки, поражённой опухолью, марлевыми салфетками; смена перчаток и инструментов во время операции; одноразовое использование зажимов, салфеток и шариков; применение электрохирургических способов оперирования, плазменного и лазерного скальпеля при рассечении тканей и осуществлении гемостаза; использование интраоперационно и перед операцией химиопрепаратов, предоперационного лучевого лечения.

4. Радикальной называется операция, направленная на полное  излечение больного от рака, при которой по принципам абластики резецируется кишка с опухолью и зоной возможного регионарного метастазирования. При раке ободочной кишки применяются радикальные операции: гемиколэктомия (правосторонняя и левосторонняя); резекция поперечно-ободочной кишки вместе с прилежащей жировой тканью и лимфатическими узлами брыжейки; резекция сигмовидной кишки в едином блоке с фрагментом брыжейки, содержащей жировую клетчатку и регионарные лимфатические узлы.

5. При раке прямой кишки применяются радикальные операции:

?         брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса). Показание: опухоли, расположенные на расстоянии  не более 6 см от края заднего прохода (от аноректальной линии). Удаляется вся прямая кишка вместе с замыкательным аппаратом, операция в классическом варианте завершается наложением противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области (концевая одноствольная сигмостома).

?         брюшно-анальная резекция прямой кишки. Показания: опухоль, расположенная на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода. Замыкательный аппарат прямой кишки не удаляется, поэтому сигмовидная кишка (после резекции прямой кишки с опухолью) низводится с формированием сигморектального анастомоза. Операция начинается с лапаротомного доступа, завершается со стороны промежности (промежностный этап).

?         передняя резекция прямой кишки. Показания: опухоль, расположенная на расстоянии 10-12 см и выше от края заднего прохода. После резекции прямой кишки с опухолью из лапаротомного доступа осуществляется наложение внутрибрюшинно сигморектального анастомоза.

?         операция Гартмана. Является радикальной в случае отсутствия отдалённых метастазов и соблюдения принципов абластичности оперирования, выполняется при опухолях, расположенных выше 12 см от края заднего прохода, в случаях осложнённого течения рака (кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, профузное кровотечение из опухоли), когда имеется высокий риск развития несостоятельности сигморектального анастомоза, который вследствие этого не накладывается. Дистальный отрезок пересечённой прямой кишки ушивается наглухо, а проксимальный отдел (сигмовидная кишка) выводится на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.

6. Симптоматическими называются  оперативные вмешательства, при которых устраняется какой-то ведущий патологический синдром, приводящий к смерти больного (кишечная непроходимость, кровотечение). В таких случаях операция сводится к устранению данного синдрома путём наложения обходного межкишечного анастомоза или к перевязке сосудов на протяжении.

Паллиативными называются оперативные вмешательства, при которых удаляется первичная опухоль с оставлением неоперабельных метастазов, тем самым нарушается принцип абластики, поэтому операции не могут считаться радикальными.

7. Лучевое лечение применяется для улучшения хирургического метода (комбинированное радикальное лечение рака) или у больных с противопоказаниями к операции, имеющими тяжёлые сопутствующие заболевания (паллиативное лучевое лечение, направленное на некоторую задержку роста опухоли). Лучевое лечение, проводимое перед операцией, приводит к девитализации (гибели) наиболее агрессивных опухолевых клеток. Чувствительными к лучевому воздействию являются низкодифферен-цированные и недифференцированные формы рака, а наиболее чувствительным – плоскоклеточный рак, при котором на ранних стадиях в случае локализации опухоли в анальном отделе может быть предпринято лучевое лечение по радикальной программе без планирования проведения хирургического лечения.

8. При колоректальном раке, являющемся в 90% случаев аденокарци-номой, не создан химиотерапевтический препарат, который бы обладал высоким воздействием. Применяемые препараты (5-фторурацил, фторафур, митомицин С, вепезид и др.) дают лишь временный, паллиативный успех и применяются лишь в тех случаях, когда все другие методы исчерпаны или невозможны, как «терапия отчаяния». Наиболее перспективным и заслуживающим внимания является метод регионарного введения химиопрепарата непосредственно прямо к опухоли.

Иммунотерапия колоректального рака недостаточно разработана, изучается и применяется в научно-исследовательских онкологических институтах, в которых возможно разностороннее изучение иммунного статуса у больных с определением его показателей в динамике  на фоне проводимого лечения.

9. После наложения колостомы невозможно контролировать опорожнение содержимого кишечника. Содержимое кишечника по мере образования независимо от воли пациента выходит через стому. Важно ещё в стационаре добиться нормализации функции кишки у больного, научить его уходу за искусственным анусом, вселить в больного уверенность в возможность возвращения его к труду. Как правило, специальной диеты не требуется. Повышенному газообразованию способствуют бобовые, капуста, сахар, газированные напитки, которые следует ограничивать. Неприятный запах из колостомы может появиться при употреблении яиц, лука, чеснока. Апельсины, орехи, спаржа, грибы перевариваются очень долго и могут привести к запорам. В это время рекомендуется есть побольше фруктов и овощей, побольше двигаться и делать физические упражнения.

Применение калоприёмников упрощает уход за колостомой. В настоящее время существуют калоприемники одноразового и многократного использования. Одноразовые калоприемники (стомные мешки) представляют собой одно- и двухкомпонентные системы. Однокомпонентная система – это самоклеющиеся стомные мешки. Двухкомпонентная система – это стомные мешки с адгезивной пластиной. Стомные мешки могут быть закрытые и открытые, со сбросом содержимого; прозрачные и непрозрачные. Адгезивная пластина снабжена фланцевым соединением в виде кольца. Стомный мешок также оснащен кольцом, который герметично соединяется с фланцевым соединением адгезивной пластины. Открытые мешки имеют зажимы. Стомные мешки снабжены запах поглощающим фильтром, содержащим активированный уголь. Стомированные больные меняют калоприемники 1 или 2 раза в день. Во избежание отрыва одноразового калоприемника не следует допускать его переполнения.

Уход за колостомой при отказе пользования калоприемниками заключается в следующем: кал удаляется с кожи бумажной салфеткой или туалетной бумагой, кожа вокруг обрабатывается обычной некипячёной водой, прикладывается салфетка, смазанная вазелиновым или растительным маслом, детским или любым другим смягчающим кремом, чтобы предупредить высыхание концов кишки и образования кровоточащих ран на её слизистой.

Ирригация — это контролируемое опорожнение кишечника с помощью промывания. Промывание кишечника состоит во введении в колостому очень медленно теплой воды в количестве 0,5 л раз в день или раз в два дня. После промывания пациент остается без стула 24-48 ч.

Существуют общества стомированных больных, деятельность которых направлена на обмен опытом, взаимных советов, информацией о новых приспособлениях, решение проблем семьи и занятости. Стомированные больные в этих обществах не столь ощущают своего одиночества, могут открыто и без ложной стыдливости говорить о своих проблемах

10. Прогноз при колоректальном раке, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование. Пятилетняя выживаемость после радикального лечения рака ободочной кишки составляет от 40% до 73,6% , рака прямой кишки – от 40,4% до 63% по данным разных отечественных авторов. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами, — 50-60%. После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.

11. Больные часто становятся инвалидами не из-за анатомо-функциональных нарушений, а из-за отрицательных эмоциональных факторов с различными проявлениями психогенной депрессии. Усовершенствование ухода за колостомой определяет социальную и трудовую реабилитацию больных с искусственным задним проходом. Больным не противопоказано купаться в озере, реке, море, заниматься спортом, ограничивая физическую нагрузку на брюшной пресс. Надо предлагать больным вести активную жизнь, ходить в гости, в театр, кино, не избегать всего того, что делает жизнь разнообразной и интересной. Колостома не является препятствием для половой жизни. Нарушения в половой сфере нередко носят чисто психогенный характер. Больные с колостомой могут успешно продолжать заниматься артистической, общественной и государственной деятельностью. Наиболее значительная утрата трудоспособности наблюдается у лиц, занятых физическим трудом.

VII. Схема обследования больного.

При пальцевом исследовании прямой кишки  и наличии рака прямой кишки определяется локализация опухоли по отношению к аноректальной линии, протяжённость и циркулярность поражения, смещаемость опухоли. При расположении опухоли на передней стенки прямой кишки у женщин следует проводить одновременно с пальцевым влагалищное исследование.

При выявлении опухоли в одном из отделов толстой кишки обязательным является обследование неосмотренных отделов для исключения первичной множественности опухолей.

Оценка местного распространения опухоли толстой кишки преду-сматривает обследование смежных органов для исключения их вовлечения в опухолевый процесс.

Возможность диссеминации опухолевого процесса предусматривает обследование печени и лёгких, как органов, наиболее подверженных поражению метастазами колоректального рака.

Диагностическая лапароскопия и предпринимаемая лапаротомия –заключительные этапы клинического обследования, позволяют окончательно определиться в стадии развития рака.

Морфологическая верификация опухолевого процесса является обязательной для решения вопроса о целесообразности проведения комбинированного и комплексного лечения с применением лучевой и химиотерапии.

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной, 58 лет, доставлен в хирургический стационар бригадой «скорой помощи» с жалобами на вздутие живота, отсутствие отхождения стула и газов в течение 6 суток, умеренной интенсивности постоянные боли в животе, повторяющуюся рвоту, не приносящую облегчение. Клиника кишечной непроходимости подтверждена данными обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Проводимое консервативное лечение (введение спазмолитиков, паранефральная новокаиновая блокада, внутривенная инфузионная терапия, очистительная клизма) незначительно облегчило состояние пациента. Больной оперирован в срочном порядке. При лапаротомии в брюшной полости выявлено незначительное количество светлого выпота без запаха. Просвет тонкой и толстой кишок значительно расширен. В надампулярном отделе прямой кишки определяется подвижная опухоль, являющаяся причиной обтурационной кишечной непроходимости. Meтастазов не выявлено.

Возможно ли проведение радикальной операции по поводу рака? Какая операция показана в данном случае?

Эталон ответа: Отсутствие метастазов и подвижность опухоли позволяет выполнить радикальную операцию при раке надампулярного отдела прямой кишки – резекцию кишки в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами. Учитывая явления кишечной непроходимости, несоответствие диаметра приводящей и отводящей кишок, а также нарушения гомеостаза, обусловленные осложнением рака, имеется риск развития несостоятельности сигморектального анастомоза, поэтому больному показана операция Гартмана.

2. Больной, 50 лет, поступил в клинику с жалобами на кровянистые выделения из прямой кишки во время акта дефекации. Проведено клиническое обследование в полном объёме, при котором в прямой кишке в 4 см  от края заднего прохода (аноректальной линии) по правой полуокружности выявлена подвижная опухоль до 5 см по протяжённости с изъязвлением в центре. Опухоль занимает более 1/3, но менее половины окружности кишки, Гистологическое заключение исследования биоптата: высокодифференцированная аденокарцинома. Метастазов в печени (по данным УЗИ) и в лёгких (по данным рентгенографии органов грудной клетки)
не выявлено. Значимой сопутствующей патологии не установлено.

Ваш диагноз с указанием распространённости опухолевого процесса по системе TNM и клинической группы, в которую следует отнести данного пациента? Какая операция и в каком объёме показана больному?

Эталон ответа: Диагноз – «Высокодифференцированная аденокарцинома ампулярного отдела прямой кишки T₂N_xM₀, 2а клиническая группа». Больному показана радикальная операция в объёме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (операции Кеню-Майлса).

3. Больная, 65 лет, госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на интенсивную боль в животе, возникшую остро за три часа до поступления в стационар, сухость во рту. Из анамнеза установлено, что больная длительное время страдает запорами. Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы с сероватым оттенком, язык суховат. Живот напряжён, болезненный во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины. Из-за напряжения мышц передней брюшной стенки печень не доступна пальпации, печёночная тупость сохранена. С диагнозом «Перитонит» больная взята в операционную. При лапаротомии: в брюшной полости – выпот с характерным кишечным запахом; в печени определяются узловые образования, напоминающие метастазы; в средней трети сигмовидной кишки – перфорация подвижной раковой опухоли; в брыжейке сигмовидной кишки и по ходу забрюшинных сосудов имеются чётко пальпируемые метастатические узлы.

В каком объёме следует оказать хирургическую помощь? Предложенная Вами операция является радикальной, паллиативной или симптоматической?

Эталон ответа: Поскольку герметичность швов, наложенных на патологическую (опухолевую) ткань, сомнительна, больной показана резекция сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей, санация и дренирование брюшной полости. Учитывая наличие отдалённых метастазов, операция носит паллиативный характер.