ИНТРА- И ПЕРИАРТИКУЛЯРНОЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Для интра- и периартикулярного введения используют водо-нерастворимые инъекционные препараты глюкокортикоидов, эф­фект которых развивается относительно медленно, но сохраняется длительно. При этом достигается высокая концентрация глюкокор­тикоидов в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости, мак­симальное местное противовоспалительное действие с минимумом риска системных эффектов.

Показания к внутрисуставному введению: ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, остеоартроз (при наличии выраженных призна­ков воспаления сустава, синовита). Внутрисуставное введение применяют при моно- или олигоартрите у больных ревматоидным артритом, а в случае полиартрита — при наличии выраженного воспаления в одном или нескольких суставах. Эффект от внутрисуставного   введения   глюкокортикоидов   при   остеоартрозах   не­сколько слабое, чем при других заболеваниях.

Длительность эффекта зависит от вида используемого пре­парата. Наиболее продолжительным действием обладает, как пра­вило, триамцинолона гексацетонид, наименее длительным — гидро­кортизона ацетат (табл.1). Следует иметь в виду, что в данной таблице представлены лишь усредненные значения продолжитель­ности действия препаратов. Во многих случаях лечебный эффект может зависеть от индивидуальной реакции пациента и сохранять­ся до нескольких месяцев. У детей с ювенильным ревматоидным артритом после введения в коленный сустав эффект в 40% случа­ев сохраняется в течение 2 лет и более .

Таблица 1

СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТА ПРИ ИНТРААРТИКУЛЯРНОМ ВВЕДЕНИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Препарат	Длительность эффекта
Гидрокортизона ацетат	6 дней
Преднизолона ацетат (предншексал)	8 дней
Мстилпрсднизолона ацетат (метипред, депо-медрол)	8 дней
Бетаметазона ацетат (целестон хронодозе)	9 дней
Бетаметазона фосфат/дипропионат (дипроспан, флостерон)	14 дней
Триамцинолона ацстонид (кеналое 40, трикорт)	14 дней
Триамцинолона гексацстонид (ледерспан)	21 день

Дозы препаратов зависят от размера пораженного сустава (табл.2). Наибольшую дозу вводят в крупные суставы (тазобед­ренный, коленный), в 2 раза меньшую дозу — в средние (плечевой, локтевой, голеностопный), наименьшую — в мелкие'(пястно-фа-ланговые, межфаланговые и другие). Повторные введения при не­обходимости производятся с интервалами от нескольких недель до

 

3-4 месяцев в зависимости от степени и продолжительности лечеб­ного эффекта. Если после 2 инъекций в один и тот же сустав улуч­шения не отмечается, последующие введения в него производить не рекомендуется.

Противопоказания: инфекционный артрит, выраженная дес­трукция сустава, значительный остеопороз, внутрисуставной пере­лом, периартикулярный целлюлит, остеомиелит, бактериальный эндокардит, сепсис, патология свертывания крови.

Таблица 2

ДОЗЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ДЛЯ ИНТРААРТИКУЛЯРНОГО ВВЕДЕНИЯ (мг)

Препарат	крупный	Сустав средний	мелкий
Гидрокортизона ацетат	25-50	10-25	5-10
Прслнизолона ацетат	25-50	10-25	5-10
Метилпреднизолона ацетат	40-80	20-40	5-10
Бетаметазона фосфат/дипроп ионат	7-14	3,5-7	1,75-3,5
Бетаметазона ацетат	3-6	1,5-3	0,75-1,5
Триамцинолоиа ацетонил	40-50	20-25	5
Триамцинолона гсксацстонил	10-30	5-15	2-6

Периартикуляцное введение глюкокортикоидов использует­ся при упорных, не поддающихся лечению другими лекарственны­ми средствами воспалительных заболеваниях околосуставных тка­ней, сопровождающихся болевым синдромом и нарушением функ­ции суставов.

Показания: капсулит, тендовагинит, бурсит, эпикондилит, по­дошвенный фасциит, предплечный туннельный синдром.

Для периартикулярного введения желательно использовать гидрокортизона ацетат (от 5 до 25 мг), поскольку он действует более кратковременно и его отрицательное влияние на метаболизм

 

соединительной ткани (нарушение синтеза белка) менее выраже­но, чем у других препаратов.

Нежелательные реакции:

—  боль, временное обострение воспалительного процесса;

—  инфицирование: наиболее серьезными осложнениями явля­ются септический артрит или периартрит (частота — 1 случай на 17-50 тысяч инъекций), которые могут развиваться даже через 12 недель после введения; группа риска — больные ревматоидным артритом, особенно получающие иммуносупрессивную терапию;

—  локальная атрофия и депигментация кожи при периартикулярном введении, чаще при повторных инъекциях и примене­нии мощных глюкокортикоидов с длительным действием;

—  дегенеративные изменения в суставе;

—  асептический некроз кости;

—  образование свищевых ходов (если по ходу иглы остаются кристаллы препарата);

— разрыв сухожилия (при случайном введении в ахиллово су­хожилие и сухожилие большой головки бицепса);

— повреждение нервных стволов (n.medianus — при введении в туннель предплечья, n.ulnaris — при медиальном эпикондилите);

—  системные эффекты (влияние на обмен веществ, иммуно-супрессия,   угнетение   гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и другие).

Меры профилактики нежелательных реакций

1.  Строгое соблюдение асептики и антисептики. Хорошее зна­ние анатомии, специальные навыки.

2.  Перед введением глюкокортикоидов необходимо удалить и исследовать суставной выпот; при наличии  гнойного экссудата глюкокортикоиды противопоказаны.

3.  Использование тонкой иглы, местных анестетиков (жела­тельно 1% лидокаина).

4.  Сочетание с водорастворимыми эфирами глюкокортикои­дов, при этом общий объем, вводимый в крупный сустав, не дол­жен превышать 2 мл, средний — 1 мл, мелкий — 0,5 мл.

5.  После введения глюкокортикоидов необходимо обеспечить покой для сустава в течение 1-2 суток.

6.  Глюкокортикоиды можно вводить одновременно не более, чем в 3 сустава.

7. Интервалы между инъекциями в один и тот же сустав дол-жены быть как можно более длительными.

8.  Не рекомендуется вводить глюкокортикоиды в суставы, являющиеся основной опорой тела, более 3 раз за год.

9. Нельзя вводить глюкокортикоиды непосредственно в сухо­жилие.