Грыжи пищевого отверстия диафрагмы

С совершенствованием методики рентгенологического контрастного исследования пищевода и желудка грыжи этой локализации перестали быть редкостью. Они встречаются у 20-25% населения.
Классификация. Грыжи подразделяются на врожденные и приобретенные, на скользящие (80-90% аксиальные) и параэзофагеальные (0,4-15%)
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть с укорочением и без укорочения пищевода. По объему пролабирующей части желудка через пищеводное отверстие в заднее средостение они могут быть: кардиальными (часто), кардио — фундальными, субтотальным и желудочными и тотальными желудочными.
Параэзофагеальные грыжи делятся на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные и сальниковые. С возрастом при расширении пищевого отверстия диафрагмы (норма 2-3 см) они могут увеличиваться в размерах и всегда, в отличие от аксиальных грыж, склонны к ущемлению.
Причины возникновения. Причины образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы различны. Они могут быть врожденного характера (врожденный короткий пищевод, общее пищеводно-аортальное отверстие) — 7%, вследствие проявления слабости соединительной ткани — 60%, вследствие повышения внутрибрюшного давления — 16%, могут развиваться и за счет тракции при продольном сокращении пищевода. Соотношение аксиальных и параэзофагеальных грыж исчисляется как 9:1.
Клиника аксиальных и параэзофагиальных грыж
Клиника скользящих грыж обусловлена рефлюкс — эзофагитом и его последствиями. Ведущий симптом — это   б о л ь, которая локализуется за грудиной, в зоне мечевидного отростка, постоянно усиливается во время еды и положении наклона. И з ж о г а   за грудиной, порой сильная, нетерпимая. Это, пожалуй, даже не изжога, а чувство жжения, оно усиливается в положении наклона или лежа на спине, часто бывает ночью. О т р ы ж к а   бывает воздухом , кислая. Дисфагия по типу интермитирующей, умеренная.
Рентгенологически определяется нестойкий спазм, а при язвенных эзофагитах наблюдается “штопорообразный” пищевод (синдром Талендорфа). Эрозии служат иногда источником кровотечения и анемии. В положении Транделенбурга видна овальной формы грыжа над диафрагмой. Нижняя ее граница нечеткая. Определяются грубые складки слизистой ниже грыжи.
Косвенными признаками грыжи являются: расширение нижней трети пищевода, тупой угол Гиса.
В горизонтальном положении нередко выявляется желудочно-пищеводный рефлюкс, который подтверждается пробой Лея (рН-метрически кислое содержимое попадает в пищевод). Это же подтверждает зондирование по Н.Н.Каншину (аспирация жидкости через зонд из пищевода, при предварительном введении ее в желудок).
Клиника при параэзофагеальной грыже иная. Рефлюкс-эзофагита и его симптомов нет. В основном диагностика рентгенологическая: в просветление округлой формы на фоне тени сердца в заднем средостении, часто с уровнем жидкости. Кардия не выходит за границы диафрагмы.
Лечение. При аксиальных грыжах лечение, в основном, консервативное, направленное на купирование симптомов рефлюкс-эзофагита. При параэзофагиальных грыжах лечение хирургическое, т.к.  они часто ущемляются, нередко с некрозом грыжевого содержимого. Суть операции, выполняемой через живот, заключается в низведении грыжевого мешка, ушивании ножки диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. Операция заканчивается эзофаго-фундпликацией по Ниссену.
При аксиальных грыжах показания к операции обусловлены в основном пептической стриктурой пищевода и кровотечениями, а также безуспешностью консервативного лечения. Выполняется фундопликация по Ниссену.