СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Обсуждена на методическом совещании
и рекомендована для занятий
«22» декабря 2003г.
(Протокол №3)
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема: «ГНОЙНЫЕ РАНЫ И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ»
Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
(для студентов)
к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии
Тема: «Гнойные раны и методы их лечения»
Продолжительность занятия — 5 часов
I. План проведения занятия
| № п/п | Э т а п ы з а н я т и я | Место проведения | В р е м я |
| 1 | Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии | Конференц-зал кафедры | 20 мин. |
| 2 | Организационные мероприятия | Учебная комната | 10 мин. |
| 3 | Проверка исходных знаний по теме | -«- | 20 мин. |
| 4 | Курация больных | Палаты, перевязочная | 50 мин. |
| 5 | Разбор курируемых больных | Палаты | 30 мин. |
| 6 | Обсуждение темы занятия | учебная палата | 50 мин. |
| 7 | Контроль усвоения материала | -«- | 20 мин |
| 8 | Тестовый контроль знаний | -«- | 15 мин. |
| 9 | Решение ситуационных задач | -«- | 30 мин. |
| 10 | Определение задания к следующему занятию | -«- | 5 мин. |
II. Мотивация.
Ежегодно в стране регистрируется более 12 млн больных с ушибами, ранами, переломами костей верхних и нижних конечностей, что очень часто приводит к развитию гнойных процессов. В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттравматических и послеоперационных ран (A.M. Светухин, ЮЛ. Амирасланов, 2003).
Проблема хирургической инфекции остается одной из актуальных в современной хирургии. Это связано как с высокой частотой заболеваемости, так и с существенными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических, т.е. государственных проблем. Особую значимость проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов.
К числу приоритетных вопросов вследствие большой социально-экономической значимости их решения следует отнести вопросы внутригоспитальной инфекции, развитие которой существенно увеличивает летальность, сроки пребывания пациентов в стационаре и требует значительных дополнительных расходов на лечение. Сегодня внутригоспитальную инфекцию переносят от 12 до 22% пациентов, летальность среди которых превышает 25%.
Ретроспективный анализ причин развития тяжелых гнойных осложнений у 15000 больных, переведенных из различных стационаров на лечение в специализированное отделение гнойной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН (г. Москва), выявил во многих случаях неоправданное использование антибиотиков (бензилпенициллина, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов I-II поколений), малоэффективных в настоящее время, и устаревших препаратов для местного лечения ран (гипертонического раствора хлорида натрия, мази Вишневского, ихтиоловой мази, стрептоцидовой, тетрациклиновой, фурациллиновой, гентамициновой мази на жировой основе). В результате не обеспечивается должный антибактериальный эффект, а при местном лечении ран также не достигается необходимых обезболивающего, осмотического и противоотечного эффектов. Как показывают многочисленные исследования, изменилась и структура возбудителей гнойных осложнений ран (значительная доля приходится на анаэробы, грибы).
Формирование устойчивости микроорганизмов к «старым» препаратам диктует необходимость внедрения новых групп лекарственных средств с широким спектром активности (не только в отношении аэробов, но и анаэробов) и их применения в строгом соответствии с фазой раневого процесса.
- III. Цели изучения.
Студент должен уметь (см. Пункт VII):
? оценивать жалобы больного, выявляя данные за осложненное течение раневого процесса (усиление болей, появление признаков воспаления, развитие общей реакции организма в виде озноба, повышения температуры тела и др.);
? подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание
на этиологические и патогенетические моменты образования раны, фоновые условия (стресс, алкогольная, медикаментозная, наркотическая интоксикация, насильственные действия и др.);
? выявлять в анамнезе заболевания, влияющие на репаративный процесс и иммунный статус больного;
? оценивать образ жизни и условия труда, устанавливать их возможное значение в развитии патологии;
? производить внешний осмотр и интерпретировать полученные сведения (характер повреждения тканей, размеры раны, число повреждений, их локализация, наличие воспалительных изменений, опасность развития кровотечения, состояние регионарных лимфоузлов);
? оценивать общее состояние пациента, степень интоксикации организма, характер и объем поражения (глубина раны, отношение раневого канала к полостям тела, наличие повреждений костей и внутренних органов, наличие воспалительных изменений в глубине раны);
? интерпретировать результаты бактериологического исследования (детализировать микробный пейзаж раны, оценивать ее микробную обсемененность, чувствительность микрофлоры к антибиотикам);
? оценивать динамику течения раневого процесса;
? осуществлять забор материала из раны для микробиологического исследования;
? самостоятельно перевязывать больных с гнойными ранами, производить некрэктомию;
? назначать антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.
Студент должен знать:
n раневой процесс – это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции;
n для развития инфекции в ране необходим так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности, соответствующий концентрации микроорганизмов – 105-106 микробных тел на 1 грамм ткани (в определенных условиях «критический» уровень может быть и более низким);
n хирургическая инфекция имеет особенности клинических проявлений в зависимости от возбудителя или ассоциации микроорганизмов в ране, что определяет строго индивидуальный подход в лечении на фоне признания единых принципов лечения гнойных ран;
n анаэробная инфекция является самым тяжелым видом хирургической инфекции;
n лечение гнойных ран предусматривает проведение многонаправленного лечебного воздействия, которое осуществляется в соответствии с фазой раневого процесса;
n принципы активного хирургического лечения гнойных ран включают комплекс мероприятий, направленных на максимальное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса с целью предельного приближения его к неосложненному течению;
n микробиологическое исследования содержимого из раны является обязательным и предусматривает прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
n результаты микробиологического исследования позволяют корригировать проводимое лечение гнойной раны;
n современные препараты для местного лечения ран обладают комбинированным лечебным действием (антимикробным, обезболивающим, осмотическим, противоотечным, ранозаживляющим, некролитическим), а применение раневых покрытий, благодаря их структуре, способствуют наименее травматичному и безболезненному проведению перевязок;
n любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях;
n врач, выполняющий перевязку, должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции – необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос;
n аккуратно наложенная повязка, являясь видимым завершением обработки раны, создает у пациента чувство, что его качественно лечат и обслуживают.
IV-A. Базисные знания.
- Патофизиология раневого процесса.
Лекции по патологической физиологии.
- Учение о воспалении.
Лекции по патологической физиологии.
- Морфология раневого процесса.
Лекции по патологической анатомии.
- Микробиология ран.
Лекции по микробиологии.
- Асептика и антисептика.
Лекции по общей хирургии.
- Виды заживления ран.
Лекции по общей хирургии.
6. Первичная и вторичная хирургические обработки ран.
Лекции по общей хирургии, травматологии.
- Методы дренирования ран.
Лекции по общей хирургии.
- Десмургия.
Лекции по общей хирургии.
- Хирургическая инфекция.
Лекции по общей хирургии.
IV-Б. Литература по новой теме.
Основная:
- Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 2002.
- Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во «ГЭОТАРМЕД», 1997.
- Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во «Медицина», 2001.
- Общая хирургия / Под ред. В.К.Гостищева (ММА). Учебник УМО МЗ. –
Изд-во «Медицина», 1997 (2000). - Общая хирургия / Под ред. Зубарева, Лыткина, Епифанова. Учебник МЗ. – Изд-во «СпецЛит», 1999.
- Курс лекций по общей хирургии / Под ред. В.И.Малярчука (РУДН). Пособие УМО МО. – Изд-во РУДН, 1999.
- Руководство к практическим занятиям по общей хирургии / Под ред. В.К.Гостищева (ММА). – Изд-во «Медицина», 1987.
- Военно-полевая хирургия / Ю.Г.Шапошников, В.И.Маслов. Учебник МЗ. – Изд-во «Медицина», 1995.
- Лекции по курсу госпитальной хирургии.
Дополнительная:
- Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И.Кузина, Б.М. Костюченка. – М.: Медицина, 1990.
- Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии. – Под ред. академика В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С. 335-344.
- Методическая разработка кафедры по теме «Гнойные раны и методы их лечения».
- V. Вопросы для самоподготовки:
а) по базисным знаниям;
- Признаки воспаления.
- Патогенез раневого процесса.
- Гистогенез раневого процесса.
- Микробиологическая характеристика ран.
- Виды заживления ран.
- Первичная и вторичная хирургические обработки ран.
- Виды хирургической инфекции.
- Методы дренирования ран.
- Принципы наложения повязок.
б) по новой теме:
- Понятие о ране, классификация ран.
- Фазы течения раневого процесса.
- Характеристика гнойной раны.
- Общие принципы лечения ран.
- Лечение ран в зависимости от стадии раневого процесса.
- Принципы активного хирургического лечения гнойных ран.
- Наложение швов на гнойную рану.
- Правила забора материала из раны для микробиологического исследования.
- «Физические методы воздействия» на раневой процесс.
10. Анаэробная инфекция.
11. Практическое проведение смены повязки.
- VI. Содержание занятия.
- Раны – механическое повреждение ткани с нарушением их целостности.
Классификация ран.
- По виду ранящего агента
? Пулевая
? Осколочная
? От воздействия взрывной волны
? От вторичного осколка
? От холодного оружия
? От случайных причин (травма)
? Хирургическая
2. По характеру повреждения тканей
? Точечная
? Рваная
? Размозженная
? Ушибленная
? Резаная
? Рубленая
? Колотая
? Пиленная
? Укушенная
? Скальпированная
3. По протяженности и отношению
к полостям тела
? Слепая
? Касательная
? Сквозная
? Непроникающая
? Проникающая в полость
- По числу повреждений
у одного раненного
? Одиночная
? Множественные
? Сочетанные
? Комбинированные
- По виду поврежденных тканей —
с повреждением:
? мягких тканей
? костей и суставов
? нервов
? крупных артерий и вен
? внутренних органов
- По анатомическому признаку
? Головы
? Шеи
? Груди
? Живота
? Таза
? Конечностей
- По микробной обсемененности
? Бактериально-загрязненные
? Асептические
Свежие раны до момента полного покрытия их грануляциями способны всасывать токсины, бактерии, продукты распада тканей. Раны, покрытые грануляциями, практически не обладают всасывающей способностью.
Теоретические исследования показывают, что важнейшим фактором в развитии инфекции являются структура и функциональное состояние тканей раны. Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишенных кровоснабжения тканей способствует развитию раневой инфекции. Развитие патогенной микрофлоры в ране и всасывание продуктов распада нежизнеспособных тканей способствуют стимуляции клеток крови и соединительной ткани, приводят к выделению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического действия (системные изменения метаболизма, иммунитета, состояния сосудистой стенки, гемопоэза, функции регуляторных систем).
A.M. Светухин и Ю.Л. Амирасланов (2003) указывают, что нет качественных различий в течение раневого процесса в зависимости от этиологических факторов. Исходя из этого, разработана концепция единства патогенеза раневого процесса независимо от происхождения, размеров, локализации и характера раны.
2. Фазы течения раневого процесса.
Течение раневого процесса условно можно разделить на три основные фазы:
I — фаза воспаления
? период сосудистых изменений;
? период очищения от некротических тканей;
II — фаза регенерации и развития грануляционной ткани;
III — фаза реорганизации рубца и эпителизации.
3. Характеристика гнойной раны.
Доказано, что для развития инфекции в ране необходимо наличие 105-106 микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Но «критический» уровень может быть и низким. Так, для развития инфекции при наличии крови, инородных тел, лигатур в ране достаточно 104 (10000) микробных тел; при завязывании лигатур в зоне лигатурной ишемии тканей – достаточно 103 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани. Сочетание повреждения тканей с шоком снижает пороговое значение микробного числа до 103 (1000) в 1 г ткани, а с радиационными поражениями — до 102 (100).
Раневой экссудат из гнойной раны богат белком, состоит из клеточных элементов, в основном – нейтрофильных лейкоцитов, большого количества бактерий, остатков разрушенных клеток и смеси транссудата с фибрином.
Большое количество микроорганизмов, выраженная дегенерация нейтрофильных лейкоцитов, присутствие плазматических клеток, снижение количества одноядерных лейкоцитов и отсутствие фагоцитоза в гное указывают на неблагоприятное течение заживления раны.
Развитие воспалительной реакции зависит от степени сопротивляемости тканей, реактивности организма и вирулентности инфекции.
Согласно рекомендациям ВОЗ, все наиболее часто встречающиеся бактериальные патогены разделены по уровням приоритетности:
I. Патогены высокого уровня приоритетности:
? пиогенный стрептококк;
? золотистый стафилококк.
II. Патогены среднего уровня приоритетности:
? энтеробактерии;
? псевдомонады и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии;
? клостридии;
? бактероиды и другие анаэробы;
? стрептококки (других видов).
III. Патогены низкого уровня приоритетности:
? Bacillus anthracis;
? Mycobacterium tuberculosis, Mulcerans и др.;
? Pasteurella multocida.
Возбудители вирусных инфекций в отличие от грибов и бактерий очень редко являются продуцентами гнойного экссудата.
4. Общие принципы лечения ран.
n Хирургические методы: хирургическая обработка раны, раскрытие затеков, некрэктомии, выполнение декомпрессионных разрезов, наложение швов, кожная пластика (искусственной кожей, расщепленным перемещенным лоскутом, шагающим стеблем по Филатову, аутодермопластика полнослойным лоскутом, свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу).
n Местное лечение раны с применением различных видов дренирования, повязок и лекарственных препаратов.
n Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда и др.
n Общее лечение: антибактериальная терапия; коррекция нарушений функций органов и систем, метаболических расстройств; детоксикационная терапия;
повышение неспецифической резистентности организма и иммуно-корригирующая терапия; стимуляция репаративных процессов.
5. Лечебная программа в зависимости от стадии раневого процесса.
Фаза воспаления (экссудации) характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и бактериальной обсемененностью раны, поэтому применяемые лечебные препараты должны обладать высокой осмотической активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток эксудата из глубины раны в повязку, должны оказывать антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции, вызывать отторжение и расплавление некротических тканей. С этой целью применяются антисептические повязки (влажновысыхающие с химиопрепаратами и антисептиками, водорастворимыми мазями), в период сосудистых изменений – дренирование и гидрофильные повязки (гипертонические, абсорбирующие и адсорбирующие), в период очищения от некротических тканей – некролитические средства (протеолитические ферменты, гидрогелевые повязки); для стимуляция отторжения некротизированных тканей – мази на водорастворимой основе, обладающие высокой осмотической активностью (левомеколь, левосин, диоксиколь и др.).
Учитывая высокую себестоимость сорбирующих раневых покрытий (гидрофильных повязок), в повседневной медицинской практике с успехом можно использовать детские памперсы или гигиенические прокладки.
В период очищения раны от некротических тканей применяются мази для энзиматического очищения ран, достойным представителем которых является мазь «Ируксол», содержащая ферменты из Clostridium hystolyticum и антибиотик широкого спектра действия «Хлорамфеникол»(левомицетин).
При наличии перифокального дерматита вокруг раны целесообразно наложить цинкооксидную мазь (пасту Лассара).
Всем пациентам на 10-14 дней рекомендуют полупостельный режим. Основными компонентами терапии являются антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (максаквин, таривид, ципробай, цифран и др.) или цефалоспоринового (дардум, дурацеф, кефзол, мандол, цефамезин и др.) ряда, вводимые парентерально (менее предпочтительно – перорально). Учитывая частые ассоциации патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой, антибактериальную терапию в ряде случаев целесообразно усилить, включив в нее противогрибковые препараты (дифлюкан, низорал, орунгал и др.) и производные нитроимидазола (флагил, метранидазол, трихопол, тинидазол и др.).
Активное воспаление и выраженный болевой синдром определяют целесообразность системного применения неспецифических противовоспалитель-ных средств, таких как диклофенак (вольтарен, ортофен), кетопрофен, орувель и др.
Системные и локальные гемореологические нарушения следует корригировать путем инфузий антиагрегантов (реополиглюкин в сочетании с пентоксифиллином).
Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов воспаления (гистамин, серотонин и др.) являются абсолютными показаниями к проведению десенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, диазолин, кларитин, кетотифен и др.).
Основные препараты для лечения ран в 1-й фазе раневого процесса:
Мази на водорастворимой основе: левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сулъфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, метилурациловая мазь с мирамистином.
Сорбенты и гидрогели: гелевин, целосорб, иммосгент, карбонет, Multidex Gel, AcryDerm, Carrasin Hydrogel, Hydrosorb, Elasto—Gel, Purilon.
Ферменты: химопсин, каллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин + мочевина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб, коллавин.
Растворы антисептиков: раствор йодопирона, 02% раствор фурагина калия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%-раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамистина.
Аэрозоли: нитазол, диоксизоль, гентазоль.
Раневые повязки: «ТендерВет», «Сорбалгон».
Фаза репарации (регенерации, образования и созревания грануляционной ткани) характеризуется очищением раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция роста и созревания соединительной ткани наряду с подавлением остающихся в небольшом количестве микробов или вновь появившихся их госпитальных штаммов. Широко применяются такие стимуляторы регенерации, как винилин, вульнузан, полимерол, а также антисептические повязки с жирорастворимыми мазями и гидрофильные повязки (полиуретановые, пенообразующие, гидрогелевые).
Системную терапию корригируют, назначая антиоксиданты (аевит, токоферол и др.) и антигипоксанты – депротеинизированные дериваты крови телят (актовегин, солкосерил). Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно назначить куриозин. Он представляет собой ассоциацию гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активизирует фибробласты и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролиферации, увеличивает пролиферативную активность клеток эпителия, создавая благоприятные условия для ремоделирования соединительнотканного матрикса. Цинк, обладая антимикробным действием, активизирует целый ряд ферментов, участвующих в регенерации.
Очень хорошо себя зарекомендовали биодеградирующие раневые покрытия (ал-левин, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм и др.).
Основные препараты для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса:
Мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.
Полимерные покрытия: комбутек-2, дигиспон, альгипор, альгимаф, альгикол, альгико-АКФ, колахит, колахит-Ф, сисорб, гидросорб.
Гидроколлоиды: галагран, галактон, гидроколл.
Масла: просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.
Аэрозоли: диоксипласт, диоксизоль.
В фазу эпителизации, характеризующуюся началом эпителизации и созреванием соединительнотканного рубца (образования и реорганизации рубца), среди средств местного воздействия оптимальным является применение полимерных раневых покрытий, которые существенно ускоряют процесс эпителизации, а также силиконовой полупроницаемой повязки.
Полимерные раневые покрытия можно условно (одна повязка может быть многоцелевой) подразделить на абсорбирующие, защитные, изолирующие, атравматические и биодеградирующие. Сорбционная способность покрытий (степень и скорость связывания экссудата раны) зависит от размера пор покрытий.
6. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран (A.M.Светухин, Ю.Л.Амирасланов, 2003).
? Широкое рассечение и раскрытие гнойного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполнении разрезов тканей и выборе доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возможность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.
? Иссечение всех нежизнеспособных и сомнительных, пропитанных гноем мягких тканей в пределах здоровых тканей (в один или несколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполнение краевой, концевой или сегментарной резекции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.
? Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначение, и сосудистых протезов.
? Применение дополнительных физических методов обработки раны.
? Использование во время хирургической обработки элементов пластических или реконструктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образований.
? Наружный остеосинтез длинных костей (по показаниям), обеспечивает возможность динамических дистракционно-компрессионных манипуляций.
- 7. Наложение швов на гнойную рану.
Первично-отсроченный шов – применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций (точнее в течение первых 5-6 дней).
Ранний вторичный шов – накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. Ранний вторичный шов накладывают в течение 2-й недели после хирургической обработки.
Поздний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция производится на 3-4 неделе после ранения и позже.
Непременным условием для наложения швов на гнойную рану является обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием, и рациональной антибактериальной терапией, направленной на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.
8. Правила забора материала из раны для микробиологического исследования.
После тщательной обработки операционного поля хирург определяет место, где скапливается гной, расположены некротические ткани, выделяется газ (крепитация) или наблюдаются другие признаки инфекции. Частицы пораженных тканей, предназначенные для лабораторного исследования, помещают в стерильную марлю и затем в стерильную емкость. Гной или другой экссудат должен быть аккуратно собран и помещен в стерильную пробирку. Если возможно, то не следует пользоваться ватным тампоном. Экссудат необходимо отбирать стерильным шприцем с иглой. Если использован ватный тампон, следует отбирать как можно больше экссудата и поместить весь тампон в емкость для отправки в лабораторию.
9. «Физические методы воздействия» на раневой процесс.
1). Методы, основанные на использовании механических колебаний:
- • обработка пульсирующей струей жидкости,
- • обработка низкочастотным ультразвуком.
2). Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды:
- • вакуумная обработка и вакуумная терапия,
- • управляемая абактериальная среда,
- • гипербарическая оксигенация.
3). Методы, основанные на изменении температуры:
•криовоздействие.
4). Методы, основанные на использовании электрического тока:
- • постоянные токи низкого напряжения (электрофорез, электростимуляция),
- • модулированные токи (электростимуляция).
5). Методы, основанные на использовании магнитного поля:
- • низкочастотная магнитотерапия,
- • воздействие постоянного магнитного поля.
6). Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона:
•лазерное излучение:
а) высокоэнергетическое,
б) низкой интенсивности,
•ультрафиолетовое излучение.
7). Комбинированные методы воздействия.
Применение плазменных потоков. Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бескровно и точно выполнить адекватную хирургическую обработку раны. Преимуществом метода, кроме этого, является асептичное и атравматичное рассечение тканей, что при хирургической инфекции имеет немаловажное значение.
Озонотерапия. Местная озонотерапия в виде озонированных растворов с концентрацией озона 15 мкг/мл приводит к снижению микробной обсемененности гнойного очага, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стимулирует репаративные процессы в ране. Системная озонотерапия оказывает противовоспалительное, детоксикационное, антигипоксантное действие и нормализует метаболические процессы в организме.
Использование оксида азота. Открытие эндогенного оксида азота (NO), который продуцируется клетками с помощью NO-синтаз и выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, явилось крупным событием биологии и медицины. В эксперименте установлена роль эндогенного NO в оксигенации тканей и его дефицит в гнойных ранах. Сочетанное применение хирургического лечения гнойно-некротических поражений мягких тканей и комплекса факторов физического воздействия (УЗ, озона и NO?терапии) способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некротических масс, ослаблению и исчезновению воспалительных проявлений и микроциркуляторных нарушений, активизации макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов, росту грануляционной ткани и краевой эпителизации.
10. Анаэробная инфекция.
Анаэробы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человека. Они обитают: в ротовой полости (в десневых карманах флора на 99% состоит из анаэробов), в желудке (при гипо- и анацидных состояниях микробный пейзаж желудка приближается к кишечному), в тонкой кишке (анаэробы содержатся в меньшем количестве, чем аэробы), в толстой кишке (основное место обитания анаэробов). По этиологии анаэробы подразделяются на клостридиальные (образующие споры), неклостридиальные (не образующие споры), бактериоидные, пептострептококковые, фузобактериальные.
Одним из общих симптомов анаэробной инфекции является отсутствие микрофлоры в посевах при стандартных способах их выделения (без применения анаэростатов). Поскольку микробиологическая идентификация анаэробной микрофлоры требует специального оборудования и длительного времени, важное значение приобретают методы экспресс-диагностики, позволяющие подтвердить диагноз в течение часа:
? микроскопия нативного мазка, окрашенного по Граму;
? срочная биопсия пораженных тканей (характерны выраженный очаговый отек тканей, деструкция стромы дермы, очаговый некроз базального слоя эпидермиса, подкожной клетчатки, фасций, миолиз и деструкция мышечных волокон, периваскулярные кровоизлияния и т.д.)
? газожидкостная хроматография (определяются летучие жирные кислоты – уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, фенол и его дериваты, продуцируемые в среду роста или в патологически измененные ткани анаэробами в процессе метаболизма).
По данным газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии можно идентифицировать не только аспорогенных анаэробов, но и клостридиальную микрофлору (возбудителей газовой гангрены), характерным для которой является присутствие 10?оксикислот (10-оксистеариновой).
Вне зависимости от локализации очага анаэробный процесс имеет ряд общих и характерных признаков:
? Неприятный гнилостный запах экссудата.
? Гнилостный характер поражения.
? Грязный скудный экссудат.
? Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса).
? Близость раны к местам естественного обитания анаэробов.
Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особую форму – эпифасциальную ползучую флегмону передней брюшной стенки, которая развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).
Анаэробная клостридиальная инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое проникновением в рану и размножением в ней спорообразующих анаэробов рода клостридий (Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). Заболевание чаще развивается в первые 3 сут после ранения, реже – спустя несколько часов или неделю, наблюдается при огнестрельных ранениях, в хирургических отделениях – после ампутации нижних конечностей по поводу атеросклеротической гангрены и даже после аппендэктомии и т.д. Вероятность возникновения анаэробной инфекции резко повышается при наличии в ранах инородных тел, переломах костей и поврежденных крупных артерий, поскольку в таких ранах много ишемизированных, некротизированных тканей, глубоких, плохо аэрируемых карманов.
Анаэробные клостридии выделяют ряд сильнейших экзотоксинов (нейро-, некро-, энтеротоксин, гемолизин) и ферментов (гиалуронидазу, нейраминидазу, фибринолизин, коллагеназу и эластазу, лецитиназу и др.), которые вызывают отек тканей, резкую проницаемость сосудов и гемолиз, некроз и расплавление тканей, тяжелую интоксикацию организма с повреждением внутренних органов.
Больные прежде всего ощущают распирающую боль в ране, быстро нарастает отек тканей вокруг нее. На коже появляются очаги багрово-синюшной окраски, распространяющиеся нередко на значительное расстояние от раны в проксимальном направлении, и пузыри, наполненные мутным геморрагическим содержимым. При пальпации тканей вокруг раны определяется крепитация.
Одновременно с местными проявлениями отмечаются глубокие общие расстройства: слабость, депрессия (реже – возбуждение и эйфория), повышение температуры тела до фебрильных цифр, резко выраженная тахикардия и учащение дыхания, бледность или желтушность кожи, прогрессирующая анемия и интоксикация, при поражении печени – желтушность склер.
При рентгенографии пораженной конечности обнаруживается газ в тканях. Диагностика анаэробной инфекции базируется в основном на клинических данных. Лечебная тактика строится также на клинической картине заболевания.
При анаэробной инфекции преобладают некротические изменения в тканях и практически отсутствуют воспалительные и пролиферативные.
Анаэробная неклостридиальная инфекция (гнилостная инфекция) вызывается анаэробами, не образующими спор: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероидами (Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), фузобактериями (Fusobacterium) и др., нередко в комбинации со стафилококками и стрептококками.
По местным изменениям тканей и общей реакцией организма гнилостная инфекция близка к анаэробной клостридиальной инфекции. Характерно преобладание процессов некроза над процессами воспаления.
Клинически местный процесс в мягких тканях обычно протекает в виде неклостридиальной флегмоны, разрушая подкожную жировую клетчатку (целлюлит), фасции (фасциит), мышцы (миозит).
Общее состояние больного сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.
Гнилостная инфекция чаще наблюдается при тяжелых инфицированных рвано-ушибленых ранах или при открытых переломах с обширным разрушением мягких тканей и загрязнением раны.
Хирургическое вмешательство при анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции состоит в широком рассечении и полном иссечении омертвевших тканей, прежде всего мышц. Рану после обработки обильно промывают растворами окислителей (перекись водорода, раствор марганцовокислого калия, озонированные растворы, гипохлорит натрия), производят дополнительные «лампасные» разрезы в зоне патологических изменений за пределами раны, края «лампасных» разрезов выходят за границы очага воспаления, дополнительно иссекают некрозы, раны не зашивают и не тампонируют, обеспечивают в последующем их аэрацию. После операции используют гипербарическую оксигенацию.
Антибиотикотерапия анаэробных инфекций.
Для эмпирического применения при анаэробных инфекциях рекомендуется клиндамицин (делацил С). Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами, например: клиндамицин с аминогликозидом. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин, линкомицин (линкоцин). На грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин, но он плохо действует на Bacteroides fragilis и фузобактерии. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является антибиотик фортум (сочетается с аминогликозидами), цефобид (цефалоспорин).
Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол – метаболический яд для многих строгих анаэробов. На грамположительные формы бактерий метронидазол действует значительно слабее, чем на грамотрицательные, поэтому его применение в этих случаях не оправдано. Близкими по действию к метронидазолу оказались другие имидазолы – ниридазол (активнее метронидазола), орнидазол, тинидазол.
Применяется также 1% раствор диоксидина (до 120 мл в/в для взрослых),
а также карбенициллин (12-16 г/сут в/в взрослым).
11. Практическое проведение смены повязки.
Любая смена повязки должна происходить в стерильных условиях. Всегда необходимо использовать так называемую «non-touch technique» (бесконтактную методику). К ране или повязке не допускается прикосновений без перчаток. Врач, делающий перевязку, должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции: необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос. Пациента надо удобно расположить, а область раны должна быть хорошо доступна. Необходим хороший источник освещения.
Если повязка не снимается, ее нельзя отрывать. Повязку смачивают асепти-ческим раствором (перекись водорода, раствор Рингера), пока она не отклеится.
При инфицированных ранах область раны очищается в направлении снаружи внутрь, при необходимости используются дезинфицирующие средства. Некрозы в ране можно удалить механическим путем с помощью скальпеля, ножниц или кюретки (предпочтение следует отдать скальпелю, удаление ножницами или кюреткой влечет за собой риск раздавливания тканей и повторной травматизации).
Достаточно эффективны для очистки раны промывания асептическим раствором из шприца при легком давлении поршня. При глубоких ранах промывание проводится с помощью пуговчатого желобоватого зонда или через короткий катетер. Жидкость следует собрать с помощью салфетки в лотке.
Грануляционная ткань чувствительно реагирует на внешние воздействия и повреждающие факторы. Наилучшим образом способствует образованию грануляционной ткани постоянное поддержание раны во влажном состоянии и защита от травматизации при смене повязок. Чрезмерные грануляции обычно удаляется с помощью прижигающего карандаша (ляпис).
Если края раны проявляют склонность к эпителизации и заворачиванию внутрь, то показано проведение хирургической обработки краев раны.
Хорошо развивающийся эпителий не требует иного ухода кроме поддержания во влажном состоянии и защиты от травматизации при смене повязок.
Хирург должен обеспечить, чтобы выбранная раневая повязка оптимально подходила к поверхности раны – раневой секрет может впитываться только при условии хорошего контакта между повязкой и раной. Ненадежно фиксированные повязки при движении могут вызвать раздражение раны и замедлить ее заживление.
VII. Схема обследования больного.
При выявлении жалоб у больного выявить данные осложненного течения раневого процесса (признаки воспаления, повышение температуры тела и др.).
Анамнез заболевания собирать подробно, обращая особое внимание
на этиологические и патогенетические моменты образования раны, фоновые условия (стресс, алкогольная, медикаментозная, наркотическая интоксикация, насильственные действия и др.).
В отдаленном анамнезе выявить перенесенные заболевания или имеющиеся страдания, влияющие на репаративный процесс и иммунный статус, установить возможное значение в развитии патологии образа жизни и условий труда пациента.
Произвести внешний осмотр и интерпретировать полученные сведения (характер повреждения тканей, размеры раны, число повреждений, их локализация, наличие воспалительных изменений, опасность развития кровотечения, состояние регионарных лимфоузлов).
Оценить общее состояние пациента, степень интоксикации организма, уточнить характер и объем поражения (глубина раны, отношение раневого канала к полостям тела, наличие повреждений костей и внутренних органов, наличие воспалительных изменений в глубине раны).
Осуществить забор материала из раны для микробиологического исследования или интерпретировать уже имеющиеся результаты (микробный пейзаж раны, степень микробной обсемененности, чувствительность микрофлоры к антибиотикам).
Перевязывать больного, при необходимости произвести некрэктомию, промывание раны, дренирование, физиотерапевтическое лечение.
При повторной перевязке оценить динамику течения раневого процесса.
Назначить антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.
VIII. Ситуационные задачи.
1. Больной 46 лет получил непроникающее ножевое ранение груди от неизвестных. В ранние сроки обратился за медицинской помощью, выполнена первичная хирургическая обработка раны, с ее последующим дренированием и наложением швов, проведена профилактика столбняка антитоксической противостолбнячной сывороткой и столбнячным анатоксином. При осмотре через
5 суток отмечены гиперемия кожных покровов, отек тканей, местное повышение температуры, болезненный инфильтрат в области раны. По дренажу имеется отделяемое гнойного характера.
Укажите фазу раневого процесса, определите врачебную тактику.
Эталон ответа: В клиническом примере описана фаза гнойного воспаления в ушитой и дренированной ране после хирургической обработки непроникающего ножевого ранения груди. Следует снять швы, произвести ревизию раны, обследовать ее на гнойные затеки, отобрать стерильным шприцем с иглой или ватным тампоном материал из раны на микробиологическое исследование (прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам), выполнить санацию 3% раствором перекиси водорода, установить дренаж и наложить антисептическую повязку с антибактериальной водорастворимой мазью (например: с мазью «Левосин» или «Левомеколь»). Назначить через сутки повторную перевязку.
2. Больная 33 лет получила случайную рвано-ушибленную рану левой голени с повреждением кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц. В хирургическом отделении произведена первичная хирургическая обработка раны, с наложением редких швов, проведена профилактика столбняка антитоксической противо-столбнячной сывороткой и столбнячным анатоксином. Вследствие развития гнойного воспаления на этапах заживления раны швы были сняты. На момент осмотра раневой дефект имеет неправильные размеры, выполняется грануляциями, в области краев раны имеются участки отторгающегося некроза тканей.
Укажите вид заживления раны, стадию раневого процесса, объем оказания помощи на перевязке и методику ее проведения.
Эталон ответа: Рана заживает вторичным натяжением, завершается стадия экссудации (отторжением некротических тканей), имеются признаки стадии репарации (образование грануляционной ткани). Необходимо на перевязке произвести санацию раны антисептиками, некрэктомию, наложить повязку, обладающую антимикробным, обезболивающим, осмотическим, противоотечным, ранозаживляющим, некролитическим действием (например: гидрофильное раневое покрытие или антибактериальные водорастворимые мази «Левосин», «Левомеколь»). В стерильных условиях снять повязку; очистить рану в направлении снаружи внутрь, применив один из антисептических растворов; некрозы удалить с помощью скальпеля, промыть рану из шприца при легком давлении поршня, наложить и хорошо зафиксировать повязку.
3. После аппендэктомии по поводу острого гангренозного аппендицита больной стал предъявлять жалобы на распирающую боль в ране. При осмотре выявлен выраженный отек тканей вокруг раны, на коже – очаги багрово-синюшной окраски, распространяющиеся от раны в разных направлениях, больше – на боковую стенку живота, а также отдельные пузыри, наполненные мутным геморрагическим содержимым. При пальпации тканей вокруг раны определяется крепитация. Больной несколько эйфоричен, отмечается фебрильная температура, тахикардия.
Ваш предположительный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз? В чем будут заключаться первоочередные действия
Эталон ответа: Послеоперационный период осложнился развитием анаэробной инфекции в операционной ране после аппендэктомии. Диагноз установлен по характерным клиническим признакам, может быть уточнен микроскопией нативного мазка, окрашенного по Граму, срочной биопсией пораженных тканей, газожидкостной хроматографией и масс-спектрометрией. Следует снять швы; развести края раны; обеспечить широкий доступ путем дополнительного рассечения и полного иссечения омертвевших тканей; произвести дополнительные «лампасные» разрезы в зоне патологических изменений брюшной стенки за пределами раны; после иссечения некрозов обильно промыть раны растворами окислителей (перекись водорода, раствор марганцовокислого калия, озонированные растворы, гипохлорит натрия); раны не зашивать и не тампонировать; обеспечить аэрацию ран. Обязательно должна быть корригирована антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, при возможности назначена гипербарическая оксигенация.