Гастродуоденальные кровотечения -

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

“22” декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: “ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ”

Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «Гастродуоденальные кровотечения«

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

№ п/п	Э т а п ы з а н я т и я	Место проведения	В р е м я
1	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
2	Организационные мероприятия	Учебная комната	10 мин.
3	Проверка исходных знаний по теме	-«-	20 мин.
4	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
5	Разбор курируемых больных	Палаты	30 мин.
6	Обсуждение темы занятия	учебная палата	50 мин.
7	Контроль усвоения материала	-«-	20 мин
8	Тестовый контроль знаний	-«-	15 мин.
9	Решение ситуационных задач	-«-	30 мин.
10	Определение задания к следующему занятию	-«-	5 мин.

II. Мотивация.

Гастродуоденальные кровотечения — одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. На их долю приходится около 85% всех желудочно-кишечных кровотечений. Синдром желудочно-кишечного кровотечения осложняет течение многих заболеваний пищеварительного тракта и может послужить причиной летального исхода. Процент смертности от кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта колеблется от 3,5-7% (в США) до l4% (в Великобритании). В Москве, по данным А.А.Гринберга с соавт. (2000), частота кровотечений язвенной этиологии за 10 лет увеличилась в 1,5 раза. При этом смертность как в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от таковой 40 лет назад: умирают от 10 до 14% больных (А.А.Гринберг с соавт.,1999; Ю.М.Панцырев, Е.Д.Федоров, 1999). В настоящее время увеличилась доля больных пожилого и старческого возраста, их число достигает 50%. Большинство составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства по поводу патологии суставов (Э.В.Луцевич, И.Н.Белов, 1999). Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения – она в 3 раза выше таковой при операциях, выполненных после его остановки. Диагностические и тактические ошибки на госпитальном этапе допускаются у каждого четвёртого больного, а среди умерших – их можно выявить более чем у половины больных (А.И.Горбашко, 1985; Э.В.Луцевич с соавт., 1991; В.К.Протасевич, 1995). Позже 24 ч с момента появления первых признаков кровотечения госпитализируется свыше 50% больных.

III. Цели изучения.

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

? оценивать жалобы больного и диагностировать гастродуоденальные кровотечения по клиническим признакам;

? подробно собирать анамнез, обращая особое внимание на наличие и давность проявлений гастродуоденального кровотечения, возможную связь с образом питания и вредными привычками, приемом медикаментозных средств;

? выявлять в анамнезе перенесенные заболевания и хронические страдания, которые могут иметь отношение к развитию гастродуоденального кровотечения;

? дифференцировать причины гастродуоденальных кровотечений, принимая во внимание данные анамнеза;

? при осмотре обращать внимание на положение больного в постели, оценивать состояние его сознания, окраску кожных покровов, выявлять дыхательные и гемодинамические нарушения, расширенные подкожные вены в области передней брюшной стенки;

? при физикальном обследовании оценивать качества пульса, выявлять изменение тональности кишечной перистальтики, наличие болезненности или опухолевидных образований в брюшной полости по данным пальпации живота, исчезновение печеночной тупости или ее расширение, притупление в отлогих местах брюшной полости по данным перкуссии;

? самостоятельно проводить и оценивать результаты пальцевого исследования прямой кишки у больных с желудочно-кишечными кровотечениями;

? устанавливать степень тяжести кровотечения;

? проводить оценку результатов лабораторного обследования (общего анализа крови, гематокрита, дефицита ОЦК, коагулограммы);

? определять угрозу рецидива кровотечения и операционно-анестезиологический риск;

? проводить переливание препаратов крови и заполнять сопутствующую медицинскую документацию;

? установить назогастральный зонд и зонд Сингстекен-Блекмора, подготовить больного к экстренному фибро- или видеоэзофагогастродуоденоскопическому исследованию;

? назначать крововозмещающую и гемостатическую терапию;

? выполнять перевязки у оперированных больных.

Студент должен знать:

n кровотечения язвенного происхождения составляют основную часть гастродуоденальных кровотечений – 45-54%;

n источником язвенного кровотечения чаще являются язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, язвы малой кривизны желудка, постбульбарные язвы;

n пенетрация язв отмечается у 2/3 больных, оперирующихся по поводу язвенных кровотечений;

n острые язвы, осложненные кровотечением, чаще (до 85%) локализуются в желудке;

n кровотечение может сочетаться с перфорацией и язвенным стенозом, что затрудняет диагностику сочетанных осложнений по причине атипичного клинического течения язвенных осложнений;

n синдром Маллори-Вейсса занимает 1-е место среди неязвенных кровотечений;

n в клиническом течении гастродуоденальных кровотечений выделяют скрытый и явный периоды;

n мелена, сочетание тяжелого состояния и короткого анамнеза кровотечения свидетельствуют о массивной геморрагии;

n фибро- или видеоэзофагогастродуоденоскопия – ведущий метод диагностики;

n у больных в тяжелом состоянии фибро- или видеоэзофагогастро-дуоденоскопия должна выполняться в условиях операционной;

n эндоскопический гемостаз, как правило, обеспечивает временную остановку кровотечения и не исключает развитие рецидивного кровотечения;

n 90% рецидивов язвенных кровотечений наступает в ближайшие 2-3 дня нахождения больных в стационаре;

n кровотечение опасно развитием гиповолемии и, в меньшей степени, – анемии;

n растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, волекам, инфукол, стабизол, гекодез, хаес-стерил, волюмен) – препараты первого выбора при возмещении острой кровопотери;

n консервативное лечение чаще оказывается эффективным при кровотечениях из острых язв и эрозий, опухолей и синдроме Маллори-Вейсса;

n одним из принципов консервативного лечения является поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого на уровне 5,0-6,0;

n хирургическая тактика у больных с остановившимися или эндоскопически остановленными язвенными кровотечениями определяется риском развития рецидива кровотечения;

n экстренному оперативному лечению подлежат больные с кровотечениями, не остановленными эндоскопически; рецидивами кровотечений в стационаре; в случае сочетания кровотечения с перфорацией язвы;

n экстренная операция на высоте кровотечения составляет наибольшую угрозу для жизни пациента.

IV-A. Базисные знания.

Анатомия органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Лекции по нормальной анатомии.

Хирургическая анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по топографической анатомии.

Функции органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

Нарушение функций органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Лекции по патологической физиологии.

Иннервация желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

6. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

Морфологические аспекты гастродуоденальных изъязвлений.

Лекции по патологической анатомии.

Патология желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекции по терапии, факультетской хирургии,
патологической анатомии.

Патофизиология свертывания крови.

Лекции по патологической физиологии.

10. Кровотечение и методы его остановки.

Лекции по общей хирургии.

11.Показания и проведение гемотрансфузий, переливаний кровезаменителей.

Лекции по общей хирургии.

IV-Б. Литература по новой теме.

Основная:

Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
Практикум по оперативной хирургии и топографической анатомии / О.П.Большаков. – Изд-во “Питер”, 2001.
Онкология / Н.Н.Трапезников, А.А.Шайн. Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 1992.
Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

Методическая разработка кафедры по теме «Гастродуоденальные кровотечения».
50 лекций по хирургии / Под ред. академика В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С.250-263; С.269-280.
Ломаченко Ю.И. Гастродуоденальные язвенные кровотечения: актуальность
проблемы и врачебно-тактические решения (Клиническая лекция) // Вестник Смоленской медицинской академии. – 2000. – №1. – С.60-69.
Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. // Неотложная гастроэнтерология: руководство для врачей (2-е изд.). – СПб: Питер Паблишинг, 1997. – Гл. 5. – С.139-166.
Госпитальная хирургия: практикум / А.М.Игнашов, Н.В.Путов. – СПб.: Питер, 2003. – Гл. 8. – С. 337-394.

V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

Анатомия органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Функции органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и их нарушения.
Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки.
Иннервация желудка и двенадцатиперстной кишки.
Физиология акта пищеварения.
Свертывание крови и его нарушения.
Мониторинг физиологических функций организма.
Нормальные величины лабораторных показателей крови.
Этиология и патогенез язвенной болезни, симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

10. Дифференциальная диагностика заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

б) по новой теме:

Характеристика источников язвенного кровотечения.
Характеристика источников неязвенного кровотечения.
Симптомы гастродуоденального кровотечения.
Алгоритм диагностических мероприятий при поступлении больного в хирургический стационар.
Фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия как ведущий метод диагностики причины гастродуоденальных кровотечений.
Эндоскопические способы гемостаза.
Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту.
Определение объема кровопотери.
Опеределение степени тяжести кровотечения.

10. Принципы консервативного лечения.

11. Показания и требования, предъявляемые к хирургическому лечению.

12. Определение риска рецидива язвенных кровотечений.

13. Виды оперативных вмешательств по поводу язвенного кровотечения.

14. Рентгеноангиохирургический метод остановки гастродуоденаль-ных кровотечений.

VI. Содержание занятия.

1. Кровотечением осложняются:

острые и хронические язвы при язвенной болезни, ассоциированной и не ассоциированной с Helicobacter pylori;
пептические язвы в оперированном желудке (после иссечения язв с или без ваготомии, после резекций желудка);
острые и хронические симптоматические язвы (стрессорные, язвы при различных патологических состояниях и заболеваниях внутренних органов, эндокринные и медикаментозные).

Чаще кровоточат дуоденальные язвы задней стенки луковицы и постбульбарные язвы. В желудке чаще кровоточат каллезные язвы малой кривизны. Пенетрация язв отмечается у 2/3 больных, оперирующихся по поводу язвенных кровотечений. Среди язвенных источников кровотечения особо выделяют язвы Дьелафуа, которые располагаются в так называемых зонах “сосудистой ахиллесовой пяты” – 3-4 см от малой и большой кривизны, чаще в в/3 желудка. В этих зонах первичные ветви желудочных артерий делают дугообразный изгиб в подслизистом слое. Образующиеся язвы даже острого характера осложняются массивным (профузным) кровотечением из аррозированной артерии.

2. К неязвенным источникам кровотечения относятся:

синдром Маллори-Вейсса (разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя в зоне пищеводно-желудочного перехода, возникающие вследствие рвоты различного происхождения);
эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (симптоматические повреждения слизистой – стрессорные, эрозии при различных патологических состояниях и заболеваниях внутренних органов, эндокринные и медикаментозные);
геморрагическая гастропатия (“плачущий кровью” желудок Дьелафуа – кровотечение путем диапедеза);
доброкачественные опухоли и рак желудка;
сосудистые мальформации (ангиодисплазии, или болезнь Дьелафуа);
прорывы аневризм аорты, артерий желудка, селезеночной артерии, панкреати-ческих кист в желудок и двенадцатиперстную кишку;
эрозивный дивертикулит;
патология желчных путей с гемобилией;
повреждения проглоченными инородными телами и вследствие травмы живота;
болезни крови и кровеносных сосудов (геморрагический васкулит – болезнь Шенлейн-Геноха; тромбоцитопеническая пурпура – болезнь Верльгофа; ангиодисплазии при наследственных телеангиоэктазиях – болезнь Рандю-Вебера-Ослера; васкулиты при коллагенозах, сепсисе, аллергии; гемофилия; лейкозы).

3. В скрытый период клинического течения кровотечения отмечается симптомокомплекс острой кровопотери (общая слабость, потливость, головокружение, сердцебиение, жажда, обморочные состояния или коллапс), в явный период клинического течения имеются кардинальные (абсолютные) признаки желудочно-кишечного кровотечения (дегтеобразный или жидкий черный с угольным блеском кал – мелена, рвота кровью – гематомезис, рвота типа “кофейной гущи”). Для окраски кала в чёрный цвет достаточно наличия 50-80 мл крови в просвете желудочно-кишечного тракта (С.М.Бова, 1967; Э.Моржатка, 1967). Мелена является показателем массивности кровопотери и появляется, когда кровопотеря составляет не менее 200 мл крови (О.Н.Минушкин, 2001). После однократного кровотечения мелена сохраняется в течение 3-5 суток, положительная реакция Грегерсена – 2-3 недели (В.Д.Затолокин с соавт., 1990). Диагностическое значение также имеют: симптом Тейлора – усиление кишечных шумов, объясняемое наличием крови в просвете желудочно-кишечного тракта; симптом Бергмана – исчезновение болей, обусловленных наличием язвы или эрозий, вследствие нейтрализации агрессивного желудочного содержимого кровью, поступающей в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Обязательные исследования – общий осмотр; пальпация, перкуссия и аускультация живота; определение нижней границы желудка методом аускультаторной перкуссии; общий анализ крови; общий анализ мочи; гематокрит; анализ крови на дефицит ОЦК; определение группы крови и резус-фактора; пальцевое исследование прямой кишки; при подозрении на сочетание кровотечения с перфорацией – обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Если имеется возможность, то следует выполнить: биохимический анализ крови (прежде всего, интересуют показатели – общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ), исследование ЦВД, УЗИ брюшной полости.

5. Фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия – ведущий метод диагностики причины гастродуоденальных кровотечений. Информативность – 85-93,5%, в первые 24 часа – 98%. Чем больше кровопотеря и выраженнее анемизация тканей, тем сложнее локализовать источник кровотечения. Исследование невозможно выполнить у больных со стенозами и рубцовыми стриктурами пищевода. Современные возможности эндоскопии определяются наличием ширококанальных операционных панэндоскопов, видеоэндоскопов, эндоскопических видеокапсул, методик эндоскопической ультрасонографии и допплеровской ультрасонографии.

6. Способы эндоскопического гемостаза:

нанесение плёнкообразующих (лифузоль, статизоль, гастрозоль, оксициклозоль) и клеевых композиций (фибринный клей, МК-7, МИК-Т и др.), орошение лекарственными смесями (капрофером, этиловым спиртом, раствором азотнокислого серебра, адреналином, питуитрином, андроксоном, феракрилом)
клипирование сосудов
лигирование эластичными кольцами (speedband; Microvasive)
лигирование эндопетлей (при экзофитных кровоточащих опухолях на “ножке”)
использование хладагентов (фреон, хлорэтил, хладон-12), эндоскопических криозондов, промывание желудка через биопсионный канал эндоскопа ледяной водой (+4 градуса)
использование гидро- и диатермокоагуляции, термозондов различных конструкций
лазерная фотокоагуляция и аргонно-плазменная коагуляция
инъекционный гемостаз, предусматривающий обкалывание источника кровотечения лекарственными смесями и склерозирование кровоточащего сосуда (с этой целью применяются: этамзилат, раствор аминокапроновой кислоты, раствор желатины, адреналин, абсолютный спирт, майодил, тромбин, варикоцид, этоксисклерол, клеевые композиции)
комбинированные способы (сочетание инъекционного гемостаза с нанесением плёнкообразующих веществ; использование клеевых композиций в дополнение к методам физического воздействия на источник кровотечения; сочетание инъекционного метода с методом термического воздействия или клипированием; сочетание различных инъекционных способов гемостаза)

7. Классификация активности язвенных кровотечений по Форресту (Forrest):

F-I — активное кровотечение (Форрест-1)

F-Ia – струйное кровотечение, видимый кровоточащий сосуд на дне язвы

F-Ib – капиллярное кровотечение или в виде диффузного просачивания

F-II — остановившееся кровотечение (Форрест-2)

F-IIa – видимый крупный тромбированный сосуд

F-IIb – фиксированный кровяной сгусток без просачивания крови

F-IIc – мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (гематин на дне язвы или вокруг нее)

F-III – отсутствие стигм кровотечения в области возможного источника кровотечения и в просвете эндоскопически осмотренных органов желудочно-кишечного тракта (Форрест-3)

8. Степень тяжести кровотечения определяется по лабораторным и клиническим признакам. Кровотечение подразделяется на 4 степени тяжести по классификации В.И.Стручкова и Э.В.Луцевича, на 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) по классификации А.И.Горбашко.

Оценка степени кровопотери

Лабораторные и клинические признаки	Степень кровопотери
Лабораторные и клинические признаки	Легкая	Средняя	Тяжелая
Общее состо-яние больного	Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжелое
Клинические проявления	Слабость, голово-кружение, однократ-но кровавая рвота, а при ее отсутствии – однократно или дважды мелена, бледность кожных покровов (сосудис-тый спазм).	Слабость, голово-кружение, обмо-рочное состояние, холодный липкий пот, обильная одно-кратно или повто-ряющаяся кровавая рвота и мелена, рез-кая бледность кож-ных покровов.	Выраженная слабость, голово-кружение в покое, повторя-ющееся обморочное состояние, профузная повторяющаяся кро-вавая рвота и мелена, резкая бледность кожных покровов и слизистых, спутанное сознание, бледность часто с цианотичным оттенком или пятнистые кож-ные покровы (спазм сосудов сменяется дилатацией).
Количество эритроцитов	Не ниже 3,5 х 10¹²/л	3,5-2,5 х 10¹²/л	Менее 2,5 х 10¹²/л
Гемоглобин	Не ниже 100 г/л	80-100 г/л	Менее 80 г/л
Пульс	До 80 в минуту	80-100 в минуту	Более 100 в минуту
Артериальное давление (систолическое)	Не ниже 110 мм рт.ст.	100-90 мм рт.ст.	Менее 90 мм рт.ст.
Гематокрит	Более 30%	25-30%	Менее 25%
Дефицит глобулярного объема	До 20% (1 л у больного с массой тела до 70 кг)	20-30% (1-1,5 л)	30% и более (1,5-2,5 л)

По классификации Ю.Е.Берёзова различают компенсированную, субкомпенси-рованную и декомпенсированную кровопотери.

9. Методы определение объема кровопотери:

1) По F.D.Moore (1959) — формула Мура
Ht₁ — Ht₂
Объем кровопотери =ОЦК₁
Ht₁

ОЦК₁– должный ОЦК (по таблице: составляет 7% от массы тела у мужчин;

6,5% — у женщин)

Ht₁ – должный гематокрит (по таблице: 40-48%)

Ht₂ – фактический гематокрит

2) По индексу Алльговера (Алльговера-Бурри) – индекс гиповолемического шока, шоковый индекс (M.Allg?wer, C.Burri, 1967)

Индекс шока = Пульс : АД (норма — 0,5)

Индекс шока	Объем кровопотери, в % ОЦК	Объем кровопотери, в литрах
0,75	9	0,5-0,7
1,0	18	0,8-1,0
1,5	30	1,3-1,7
2,0	38	1,6-2,1

3) По таблице Г.А.Барашкова (журнал “Вестник хирургии”, 1956, №3)

4) По номограмме А.Т.Старовера (журнал “Анестезиология и реаниматология”, 1979, №1)

5) По разведению крови полиглюкином или раствором Рингера

6) Методом тетраполярной реографии

7) С помощью эритроцитов, меченных ⁵¹Cr, или радиоактивного альбумина, меченного изотопом ¹³¹I

10. Принципы консервативного лечения:

Постановка назогастрального зонда – индикатор рецидива кровотечения,
Строгий постельный режим (до появления кала обычной окраски)
Холод на эпигастральную область (первые сутки – по 2 часа 3 раза, в течение двух часов – по 20 минут с 10-минутными перерывами)
Лечение препаратами гемостатического действия через желудочный зонд или per os, а также введение в/м (викасол, дицинон) и в/в (дицинон, аминокапроновая кислота, контрикал, гордокс, тразилол)
Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери (преследует две главные задачи: устранение гиповолемии и улучшение кислородно-транспортной функции крови).
Альтернатива гемотрансфузиям – энтеральное зондовое питание (зонд устанавливается эндоскопически, предпочтительно в тонкую кишку за связку Трейца, используются питательные смеси: энпиты, оволакт и др.)
Принципиально важным считается поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого, равного 5,0-6,0 (назначаются антацидные препараты, блокаторы Н₂?рецепторов гистамина, ингибиторы “протонового насоса” обкладочных клеток, препараты сандостатина)
При остановленном кровотечении — охлажденный протертый стол 1а или диета Мейленграхта, с 4-5 суток – стол 1 по Певзнеру

11. Показания к экстренной операции (выполняется в первые 6 часов): сочетание кровотечения с перфорацией язвы, неостановленное кровотечение, рецидив кровотечения после его остановки консервативными методами.

Показания к операции в ранние сроки (выполняется после предоперационной подготовки в течение 12-48 часов): угроза рецидива кровотечения.

Сроки выполнения операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями могут определяться следующим образом:

1) путем привлечение опытных хирургов (экспертный подход) – основан на практическом опыте, врачебной интуиции и знаниях признаков нестойкого и устойчивого гемостаза;

2) с учетом алгоритмов клинических решений или данных прогнозирования угрозы рецидива кровотечения по табличным и компьютерным решающим правилам;

3) по оценке совокупности эндоскопических критериев с учетов ретро-спективной статистики рецидивов кровотечений. Например, согласно рекомендациям Н.М.Кузина с соавт. (1994), хирургическая тактика у больных с язвенными кровотечениями заключается в следующем:

Активность кровотечения по классификации Форреста	Хирургическая тактика
F-Ia	Экстренная операция
F-Ib	Эндоскопический гемостаз, выполнение операция в первые 6 часов нахождения больного в стационаре
F-IIa	Рецидив кровотечения в первые 30 часов отмечается в 78,5% случаев, поэтому рекомендуется операция в течение 24 часов
F-IIb	Рецидив кровотечения в первые 2-3 суток наблю-дается в 42,8% случаев, поэтому рекомендуется операция в течение 48 часов
F-IIc	Рецидив кровотечения отмечается в 3,8% случаев, поэтому рекомендуется консервативное лечение и при показаниях – плановая операция
F-III	Плановая операция

Требования к оперативному лечению:

источник кровотечения предпочтительно удалить, что обеспечивает окончательный гемостаз и надежно предупреждает рецидив кровотечения
по возможности должно быть гарантировано излечение от заболевания
объем операции избирается с учётом операционного риска (жизне-обеспечивающий характер операции), личного опыта хирурга в желудочной хирургии
операция должна быть произведена в максимально короткие сроки, что достигается привлечением на операцию наиболее опытных хирургов.

12. Определение риска рецидива язвенных кровотечений может осуществляться с учетом признаков нестойкого и устойчивого гемостаза, а также с использованием табличных и компьютерных алгоритмов прогнозирования. Например, проф. И.И.Затевахин с соавторами предложил считать абсолютными признаками угрозы рецидива язвенного кровотечения наличие большой каллезной язвы (более 3 см в диаметре) и показатели гемоглобина при поступлении больного в стационар ниже 50 г/л. Определение относительных признаков угрозы рецидива язвенного кровотечения проводится по следующему решающему правилу:

Показатель	Критерий	Баллы
Клиническая характеристика интенсивности кровотечения	Высокая интенсивность кровопотери или коллапс в анамнезе	1
Эндоскопическая характеристика гемостаза	Любое кровотечение, остановленное эндоскопически или наличие тромбированных сосудов в язве, или язва, прикрытая сгустком крови (тромбом)	1
Эндоскопическая характеристика язвы	Диаметр более 1,3 см для язвы желудка и диаметр более 0,8 см для язвы 12-перстной кишки	1
Примечание. 1) Рецидив кровотечения прогнозируется при наличии 2 или 3 баллов. 2) Сроки действия прогноза – первые 10 суток от момента поступления больного в стационар.

13. Виды операций с удалением источника кровотечения:

Клиновидная резекция желудка
Резекция желудка по одному из способов Бильрота
Стволовая или селективная ваготомия с пилоропластикой после иссечения язвы
СПВ после иссечения язвы
СПВ + пилоропластика + иссечение язвы
Антрумэктомия, стволовая ваготомия с удалением язвы
Радикальная дуоденопластика (способы иссечения дуоденальной язвы)

Виды операций без удаления источника кровотечения

Перевязка основных артерий желудка
Прошивание источника кровотечения (острой язвы, сосуда в язве) — в 50% таких случаев наступает рецидив кровотечения в результате прогрессирующего некроза в патологическом очаге и аррозии того же сосуда.

14. Рентгеноангиохирургический метод гемостаза применяется в лечебных учреждениях, оснащенных рентгеноангиохирургическим кабинетом.

Показания: у тяжелобольных с высоким риском операции.

Этапы выполнения:

1-й – целиакография;

2-й – селективная катетеризация одной из желудочных артерий;

3-й – эмболизация артерии (эндоваскулярная окклюзия) эмболами из син-
тетической губки, гидрогеля, особыми спиралями и т.п.

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обратить на примесь крови в рвотных массах (в виде прожилок алая кровь, темная жидкая или в виде сгустков, цвета «кофейной гущи»); характер каловых масс и наличие в них крови (черного цвета неоформленный, дегтеобразный кал или кал с прожилками свежей крови на поверхности); самочувствие больного (головокружение, слабость, обмороки, повышенная потливость, учащенное сердцебиение, жажда).

Собирая анамнез заболевания и отдаленный анамнез, особое внимание обратить на течение заболевания и предрасполагающие к его развитию факторы:

давность последнего ухудшения самочувствия, вероятную причину его появления по мнению больного (нерегулярность питания, качественная и количественная характеристика пищи, частый прием алкоголя, нервно-психические перенапряжения, отравления и т. п.);
сроки развития рвоты, ее кратность, количество выделившейся крови;
сроки появления изменения консистенции и окраски кала, кратность мелены;
наличие «язвенного анамнеза» и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом, перенесенных заболеваний печени, кишечника, болезней крови (повышенная кровоточивость, кровоподтеки), заболеваний легких, наследственной предрасположенности;
злоупотребление алкоголем, лечение стероидными гормонами и другими медикаментами, могущими вызвать изъязвления;
предшествующие обследования и их результаты (исследование кислотности желудочного содержимого, рентгенологическое исследование, гастроскопия); проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное, оперативное и их эффективность);
бытовые условия, характер питания, курение.

При физикальном обследовании обратить внимание на общее состояние больного (степень тяжести), которое определяют по следующим данным:

1) цвет кожных покровов, слизистых (бледность восковая, с желтушным оттенком, цианоз, наличие кровоподтеков, кровоизлияний);

2) частота и полнота пульса, высота артериального давления;

3) данные исследование органов брюшной полости: наличие пигментации кожи, расширенных подкожных вен брюшной стенки («голова медузы»), «лягушачий живот», наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии, увеличенной печени, селезенки; расширение границ желудка, притупление в отлогих местах (при наличии жидкости в брюшной полости).

Необходимо осмотреть содержимое рвоты (при необходимости произвести зондирование желудка) и каловые массы, выполнить пальцевое исследование прямой кишки (для оценки консистенции и окраски кала, выявления геморроидальных узлов или опухоли прямой кишки, определения болезненности и нависания передней стенки прямой кишки).

При выявлении признаков гастродуоденального кровотечения следует прибегать к следующим дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики:

1) общий анализ крови (наличие анемии, изменение лейкоцитарной формулы при лейкозах); повторное определение эритроцитов и гемоглобина;

2) определение гематокрита, ОЦК, ЦВД – для определения степени кровопотери;

3) исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови (повышенная кровоточивость, уменьшение числа тромбоцитов при болезнях крови);

4) фибро(видео)эзофагогастродуоденоскопия (для выявления источника кровотече-ния и выполнения эндоскопического гемостаза);

5) обзорная рентгеноскопия брюшной полости, рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и грудной клетки (при необходимости);

6) УЗИ брюшной полости (при необходимости);

7) биохимический анализ крови (прежде всего, интересуют показатели – общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ);

мониторинг газов артериальной крови (у пациентов в тяжелом состоянии).

VIII. Ситуационные задачи.

1. Больной 50 лет предъявляет жалобы на слабость, головокружение, окрашивание кала в черный цвет. Считает себя больным с 8 часов утра текущего дня. Из анамнеза установлено, что на протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке.

Состояние больного соответствует средней степени тяжести, отмечается некоторая бледность кожных покровов. Дыхание спокойное. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. АД – 100/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации – безболезненный, патологических образований не пальпируется. Перитонеальные симптомы — отрицательны. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается. В анализе крови: эр. — 3,7х10¹²/л; Нв – 103 г/л; Цв.п.- 0,83; лейкоциты – 10,6х10⁹/л. Гематокрит 30%.

О каком заболевании следует думать и какие дополнительные исследования необходимо выполнить, чтобы уточнить диагноз и планировать лечение? Установите степень тяжести желудочно-кишечного кровотечения.

Эталон ответа. Вероятный диагноз – “Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, осложненная гастродуоденальным кровотечением средней степени тяжести”. Для уточнения диагноза и планирования лечения необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки; выполнить экстренную фибро(видео)эзофаго-гастродуоденоскопию; опредить группу крови и резус-фактор; дефицит объема циркулирующей крови и его компонентов. Средняя степень тяжести кровотечения установлена по оценке состояния больного, значениям показателей артериального давления, пульса, гематокрита.

2. Больной 56 лет поступил в стационар с проявлениями гастродуоденального кровотечения. При экстренном фиброэзофагогастродуоденоскопическом исследовании на малой кривизне желудка обнаружено кратерообразное изъязвление, диаметром до 3 см, с плотными неровными краями, на дне которого фиксирован красный кровяной сгусток без просачивания крови из-под него. В просвете желудка – измененная кровь.

О каком заболевании следует думать? Определите активность кровотечения по классификации Форреста. Какое лечение показано больному?

Эталон ответа. В данном случае следует проводить дифференциальный диагноз между хронической язвой желудка и раком желудка или язвой с признаками малигнизации. Активность кровотечения по классификации Форреста – F-IIb. Имеется угроза рецидивного кровотечения, поэтому больному следует предлагать оперативное вмешательство в ранние сроки. Согласно рекомендациям Н.М.Кузина с соавт. (1994) в подобных случаях язвенного кровотечения у 42,8% больных наблюдаются рецидивы кровотечения в первые 2-3 суток, поэтому операцию предпочтительно выполнить в первые 48 часов. В предоперационном периоде показана интенсивная терапия, направленная на предупреждение рецидивного кровотечения, восполнение дефицита ОЦК. На период предоперационной подготовки целесообразно установить назогастральный зонд – индикатор возможного рецидивного кровотечения. Предпочтительный объем операции при хронической язве желудка – резекция желудка по одному из способов, при малигнизированной язве и раке желудка – гастрэктомия.

3. Больной 42 лет поступил с жалобами на повторяющиеся рвоты, нарастание общей слабости, появление головокружения. Считает себя больным 6 часов. Ухудшение состояния связывает с приемом алкогольных напитков. В содержимом из желудка при повторной рвоте больной отметил наличие крови и кровяных сгустков, что вызвало тревогу и явилось поводом для обращения за медицинской помощью. При проведении экстренной фиброэзофагогастродуоденоскопии в зоне пищеводно-желудочного перехода обнаружен дефект слизистой линейной формы, размером 1,5 см х 0,5 см, выполненный красным кровяным сгустком с просачивания крови из-под него. В просвете желудка – малоизмененная кровь. Произведен эндоскопический инъекционный гемостаз.

Эталон ответа. Диагноз – “Синдром Маллори-Вейсса. Активное пищеводно-желудочное кровотечение”. Активность кровотечения по классификации Форреста – F-Ib. Больному показаны ФЭГДС-контроль и консервативное лечение, направленное на предупреждение рецидивного кровотечения и восполнение дефицита ОЦК.

(Visited 654 times, 1 visits today)