Диагностика и лечение хирургического сепсиса

СМОЛЕНСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ  ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА  ГОСПИТАЛЬНОЙ  ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

«22» декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ    РАЗРАБОТКА
К   ПРАКТИЧЕСКОМУ   ЗАНЯТИЮ

Тема:  «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА»

Методическую разработку
составил А. Д. ЛЕЛЯНОВ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «Диагностика и лечение хирургического сепсиса»

Продолжительность занятия – 5 часов

Место проведения занятия: учебная комната, палаты, перевязочная.

Цель обучения: усвоение студентами знаний и приобретений практических навыков по диагностике и лечению хирургического сепсиса.

Студент должен знать:

1. Патофизиологические механизмы развития хирургического сепсиса и септического эндотоксикоза.
2. Роль микроорганизмов и их токсинов в патогенезе развития сепсиса и токсико-септического шока.
3. Эндогенные токсины, определяющие тяжесть течения эндотоксикоза при сепсисе.
4. Фазы (стадии) течения, клинико-лабораторные признаки сепсиса и токсико-септического шока, симптомы полиорганной дисфункции.
5. Клинические и биохимические лабораторные критерии тяжести инфекционно-воспалительного эндотоксикоза.
6. Патоморфологические аспекты септического эндотоксикоза.
7. Показания и объем оперативного вмешательства, предусматривающего радикальную хирургическую обработку гнойного очага, максимально возможное его отграничение и эффективное дренирование для проведения послеоперационной санации и предотвращения поступления токсинов из первичного гнойного очага.
8. Методы консервативного лечения сепсиса, включающие: инфузионно-трансфузионную терапию, адекватную антибиотикотерапию направленного действия, экстракорпоральную детоксикацию и иммунокоррекцию, нутритивную и респираторную поддержку.
9. Мониторинг септического процесса, предусматривающий контроль состояния основного очага инфекции и появление новых; бальную оценку тяжести состояния больного на основе интегральных систем SAPS, APACHE, SOFA; анализ функциональной полноценности отдельных органов и систем.

Студент должен уметь:

• оценивать жалобы больного, акцентируя внимание на лихорадку, озноб, сухость во рту, общую слабость, нарушение сна, одышку, рвоту;

• в анамнезе заболевания особое внимание обращать на наличие гнойного очага и зон агрессивных манипуляций (гнойная рана; бактериальное пораже­ние внутренних органов, костей, суставов; пункция и катетери­зация сосудов; ангина; гнойные заболевания кожных покровов и подкожной клетчатки; тромбофлебит);

• в анамнезе жизни выявлять отягощающие факторы, способствующие развитию сепсиса: ле­чение иммуносупрессивными препаратами, заболевания крови, сахарный диабет, цирроз печени, коллагенозы, лучевая болезнь, ВИЧ — инфекция, гнойно-инфекционные поражения мочеполовых путей, желудоч­но-кишечного тракта, желчных протоков, дыхательных путей;

• при осмотре обращать внимание на состояние кожных покровов и слизистых: петехии, признаки эксикоза, бледность, цианоз, горячие или холодные;

• при физическом исследовании оценивать состояние первичного гнойного процесса: цвет и жизнеспособность грану­ляций,  характер и количество раневого отделяемого, наличие гнойных не дренируемых затеков, наличие регионарного лим­фангита, лимфаденита, тромбофлебита. При локализации гной­ного процесса в брюшной полости выявлять симптомы функ­ционального нарушения желудочно-кишечного тракта и перито­нита: метеоризм, угнетение или отсутствие перистальтики, на­пряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

• отмечать нарушения психического состояния (от беспо­койства до бреда и комы), сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, гипоксические изменения ЭКГ, повы­шение ЦВД; нарушения микроциркуляции); выявлять легочные осложнения (пневмония, плеврит, признаки «шокового» легкого, острый респираторный «дистресс —  синдром»); поражение печени (иктеричность склер и кожных по­кровов, увеличение органа), почек (олигурия, изменение цвета мочи), селезенки (увеличение);

• правильно интерпретировать данные лабораторного исследования крови, акцентируя внимание на лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, электролитный баланс, состояние кислородного режима и КЩР крови, уровень билирубина, белка, фибриногена, сахара, мочевины, креатинина, оценивать ферментемию (ЛДГ, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза), показатели коагулограммы (признаки развития ДВС-синдрома), суточный диурез и изменения в моче (протеинурия, микрогематурия);

• оценивать данные инструментальной диагностики:

а) рентгенографии брюшной полости и грудной клетки, рентгеноконтрастных методов исследования;

б) ультразвукового сканирования и компьютерной томографии патологического очага;

в) эндоскопических методов (лапароскопии, гастродуоденоскопии);

• проводить дифференциальную диагностику: с гнойно-резорбтивной лихорадкой, инфарктом миокарда, асептическим панкреонекрозом, тромбоэмболией легочной артерии, тромбозом брыжеечных сосудов, отравлением, диабетической комой;

• выполнять перевязки, вскрывать гнойные очаги, производить лапароцентез, пункции плевральной полости и суставов при гнойных их поражениях, проводить проточно-аспирационный лаваж дренируемых гнойных полостей.

Краткое изложение содержания занятия.

Актуальность проблемы сепсиса и токсико-септического шока обусловлена тем, что за последние 50 лет летальность при этой тяжелой патологии снизилась лишь на 20%, и к началу XXI века в среднем составляет около 40%. Уточнение понятия «сепсиса», как синдрома системного воспалительного ответа, возникающего в условиях массивного поступления инфекции  и их токсинов из гнойного очага в кровоток и приводящего к развитию инфекционной полиорганной недостаточности. Клинические признаки системной воспалительной реакции просты. Они включают: температуру тела более 38⁰С или менее 36⁰С, тахикардию более 90 ударов   в   минуту,   тахипноэ   более   20  в   минуту   или  РаСО₂ менее

32 мм. рт. ст., лейкоцитоз более 12000 или лейкопению менее 4000, либо более 10% незрелых форм лейкоцитов. Диагностическая информативность этих признаков весьма велика и при наличии очага инфекции эти симптомы должны настораживать, поскольку сепсис – это стадийный процесс, приводящий к развитию полисистемной несостоятельности и глубоким нарушениям гемодинамики, гипоксии, метаболизма.  Следует отметить, что сепсис – это динамический патологический процесс, начальные проявления которого могут быстро перейти в фатальную стадию полиорганной недостаточности и необратимого токсико-септического шока.  Необходимо обратить внимание на пути проникновения инфекции в кровеносное русло и причины развития септического эндотоксикоза. Отметить особенности течения токсико-септического шока при грамотрицательной микрофлоре, анаэробной инфекции и стафилококковой бактериемии. Разобрать механизмы образования фактора некроза опухоли, провоспалительных цитокинов, эндогенных токсинов и подчеркнуть их роль в развитии множества патологических реакций, определяющих тяжесть эндотоксикоза. Обратить внимание на патоморфологические аспекты септического эндотоксикоза.

Клиническая картина сепсиса – основа его диагностики. Важнейшим методом подтверждения диагноза при сепсисе является микробиологическое исследование крови, отделяемого из ран, гнойного очага, а так же мочи, экссудата брюшной и грудной полости. При этом существенное значение имеет не только идентификация обнаруженных микроорганизмов, но и их степень обсемененности, а также чувствительность к антибактериальным препаратам.

Особенности клинической картины, как правило, зависят от обширности и характера первичного гнойного очага. В настоящее время четко сформулированы клинико-лабораторные признаки системного воспалительного ответа, сепсиса, тяжелого сепсиса и токсико-септического шока. Следует отметить значение современных методов инструментальной диагностики (ультразвукового сканирования, компьютерной томографии) в выявлении первичного очага и установлении показаний к объему и характеру оперативного вмешательства, ибо выявление первичного гнойного  очага важно для успешного лечения сепсиса любого генеза. Особое значение это имеет для хирургического вмешательства, так как успешная оперативная санация очага невозможна без топического диагноза. Особое внимание обратить на абдоминальный сепсис, осложняющий течение различных внутрибрюшных воспалительных и деструктивных процессов. Абдоминальный сепсис представляет наиболее сложную проблему как в диагностическом и лечебном плане, так и в экономическом отношении. В нозологической структуре абдоминального сепсиса приоритетное место занимают перитонит и гнойно-воспалительные осложнения деструктивного панкреатита. Следует отметить роль гастроинтестинальной декомпресии, энтеросорбции и интестинальной оксигенации в купировании «кишечной интоксикации» и в борьбе с полиорганной несостоятельностью при абдоминальном сепсисе.

Кишечная недостаточность – важнейший компонент порочного круга при сепсисе, поскольку транслокация бактерий и их токсинов из кишечника в брюшную полость и в портальную систему поддерживает воспалительную реакцию, усугубляя нарушение обмена веществ. При этом наблюдаются нарушения практически всех функций желудочно-кишечного тракта – барьерной, метаболической, иммунозащитной и эндокринной. Консервативное лечение хирургического сепсиса включает:  направленную антибиотикотерапию, коррекцию водноэлектролитного баланса, КЩС, гемореолологии, а также кислородного режима крови с использованием методов оксигенотерапии и ИВЛ, гипербарическую оксигенацию; внутривенные инфузии глюкозы, гемодеза, белковых препаратов, жировых эмульсий, свежезаготовленной крови; гормонотерапию, применение антигистаминных препаратов и витаминов, кардиотропных медикаментов и гепатопротекторов. Следует акцентировать внимание на значение и особенности иммунотерапии сепсиса. Отметить роль рекомбинантного интерлейкина  — 2 (ронколейкина), иммуноглобулинов, полиоксидония, миелопида и других иммуномодулирующих препаратов в лечении сепсиса и септического эндотоксикоза. Разобрать показания к проведению экстракорпоральных методов гемокоррекции: гемодиализа, гемофильтрации, гемо-лимфосорбции, плазмофареза, ультрафильтрации, ксеноспленогемоперфузии и экстракорпоральной мембранной оксигенации. Отметить целесообразность сочетания различных методов детоксикации с УФО крови и др. методами квантовой терапии. Роль современных методов интракорпоральных методов детоксикации и иммунокоррекции (электрохимическое окисление и озонотерапия).

Рекомендации  по методике проведения занятия.

Организация занятия, проверка теоретических знаний (контроль исходного уровня), курация и разбор больных с гнойно-септической патологией; просмотр слайдов, видеофильма, тестовый контроль, решение ситуационных задач, обсуждение и подведение итогов.

Иллюстративный материал. Таблицы и рисунки, слайды, видеофильм, фистуло-  и сканограммы.

Рекомендуемая литература (основная).

1. Колесов А. П., Столбовой А. В., Кочеровец В. И. Анаэробные инфекции в хирургии. – Л.: Медицина, 1989. – 160с.
2. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция. – М.: Медицина, 1990. – С. 424-526.
3. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. – С.: Медицина, 1977. – С. 43-76.
4. Гринев М. В., Громов М. И. Сепсис. Полемические аспекты проблемы // Вестник хирургии. – 1997. — №4. – С. 56-59.
5. Жидков К. П., Клечиков В. З., Богатырь М. Н. Опыт лечения тяжелых форм сепсиса методами терапии и гипербарооксигенации // Анестезиология и реаниматология. – 1997. -№3 – С. 49-51.
6. Савельев В. С. Сепсис в хирургии: состояние проблемы и перспективы. 50 лекций по хирургии.–Media Medica, 2003. – С. 317-320.
7. Карякин А. М., Кучер В. В. О патогенезе сепсиса и возможностях его лечения с использованием немедикаментозных методик // Вестник хирургии. – 1995. -№3 – С. 9-12.
   1. Эфферентная терапия в комплексном лечении эндотоксикоза.
   2. Иммунотерапия сепсиса.
   3. Роль первичного гнойного очага в развитии сепсиса.
   4. Радикальное хирургическое лечение гнойных очагов у больных сепсисом.

Дополнительная литература

Задания для самостоятельной работы