Маньковский Б.Н., доктор медицинских наук
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии и трансплантации органов и тканей МЗ Украины
Сахарный диабет ведет к развитию тяжелых, инвалидизирующих осложнений, в основе формирования которых, прежде всего, лежит поражение сосудов различного калибра — как капилляров и мелких артерий (диабетическая микроангиопатия), так и сосудов среднего и крупного калибра (диабетическая макроангиопатия, представляющая собой более агрессивно протекающий атеросклеротический процесс). Основными «органами-мишенями», чаще всего поражаемыми при сахарном диабете, являются глазное дно (в результате чего развивается диабетическая ретинопатия, представляющая собой ведущую причину слепоты в современном обществе), сосуды клубочков почек (формирующаяся при этом диабетическая нефропатия, ведущая к развитию хронической почечной недостаточности, является основной причиной смертности у лиц с сахарным диабетом 1-го типа), а также магистральные сосуды — коронарные сосуды сердца, артерии, участвующие в кровоснабжении головного мозга, и периферические сосуды. Атеросклеротическое поражение сосудов приводит к повышенной заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, смертность от которой у пациентов с диабетом в 2-3 раза превышает аналогичный показатель у лиц, не страдающих этим заболеванием.
С другой стороны, артериальная гипертензия значительно чаще отмечается у больных сахарным диабетом по сравнению с показателем распространенности гипертонии в общей популяции. Установлено, что повышение артериального давления является одним из важнейших факторов риска развития и прогрессирования диабетических микро- и макроангиопатий, а снижение артериального давления, напротив, приводит к значительному снижению риска формирования указанных осложнений диабета. Так, в исследовании UKPDS, явившимся наиболее крупным и важным исследованием в области сахарного диабета 2-го типа, было установлено, что снижение артериального систолического давления на 10 мм рт.ст. приводит к снижению риска развития осложнений диабета на 12%, смертности, непосредственно обусловленной диабетом, — на 15%, инфаркта миокарда — на 11%, микрососудистых осложнений — на 13%.
Таким образом, своевременное выявление артериальной гипертензии и назначение адекватной терапии рассматривается в настоящее время как одно из важнейших направлений профилактики сердечно-сосудистых и микрососудистых осложнений у пациентов, страдающих диабетом.
В последние годы в результате проведения как экспериментальных, так и клинических исследований, в том числе крупных рандомизированных многоцентровых, было показано, что ингибирование образования или физиологического действия биологически активного вещества ангиотензина-II оказывает весьма благоприятное воздействие не только в плане снижения риска развития микро- и макрососудистых осложнений, но и приводит также к уменьшению заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа. С целью блокирования активности системы ренин-ангиотензин используются препараты — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину — II. Наиболее часто применяемыми препаратами из этих групп являются ингибиторы АПФ, и к настоящему времени накоплен весьма большой опыт их использования у больных сахарным диабетом.
Естественно, в основном ингибиторы АПФ назначаются с целью снижения повышенного артериального давления. При лечении пациентов с диабетом и артериальной гипертензией следует стремиться к достижению показателей артериального давления не выше 130/80 мм рт.ст., а при сопутствующем поражении почек — не выше 125/75 мм рт.ст. Ингибиторы АПФ относятся к препаратам первого ряда, применяемым для лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. Установлено, что при терапии больных с помощью этих препаратов отмечается значительное уменьшение заболеваемости инфарктом миокарда, церебральным инсультом, сердечной недостаточностью, что в конечном итоге приводит к снижению смертности у пациентов с диабетом.
При этом представляется весьма важным подчеркнуть, что ингибиторы АПФ оказывают свое положительное воздействие не только путем непосредственного снижения артериального давления, но, по-видимому, и за счет непосредственного «органопротекторного» эффекта. Так, в исследовании HOPE было установлено, что прием ингибитора АПФ приводил к уменьшению числа всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом на 25%, инфаркта миокарда — на 22%, инсульта — на 33%, сердечно-сосудистой смертности — на 37%, общей смертности — на 24%, необходимости проведения реваскуляризации на коронарных сосудах сердца — на 24%, развития клинически выраженной нефропатии — на 24%. Следует особо подчеркнуть, на наш взгляд, то обстоятельство, что у включенных в исследование пациентов не было значительно повышенных показателей артериального давления — среднее значение давления было 142/80 мм рт.ст., а изменение показателей артериального давления в процессе исследования под влиянием гипотензивного лечения было небольшим, что позволяет утверждать, что антигипертензивная терапия с помощью препаратов — ингибиторов АПФ оказывает кардиопротекторное действие не только за счет понижения артериального давления. С другой стороны, результаты этого исследования доказывают необходимость широкого применения антигипертензивной терапии даже у тех пациентов с сахарным диабетом, у которых показатели систолического артериального давления находятся в пределах 130-140 мм рт.ст.
В недавно завершенном исследовании EUROPA применение ингибитора АПФ приводило к снижению риска инфаркта миокарда на 24%, сердечной недостаточности — на 39% по сравнению с группой лиц, не получавших данное лечение. Ингибиторы АПФ оказываются весьма эффективными у больных сахарным диабетом и при острых состояниях. Так, у пациентов с диабетом отмечено снижение смертности через 6 недель и 6 месяцев после инфаркта миокарда на фоне раннего применения ингибиторов АПФ, в то время как у больных без диабета такого эффекта не отмечалось.
Наряду с положительным действием ингибиторов АПФ в плане предупреждения развития макроангиопатий, эти препараты с успехом применяются и для профилактики и лечения микроангиопатий — прежде всего нефропатии и ретинопатии. Так, назначение ингибиторов АПФ оказывается эффективным на разных стадиях диабетической нефропатии — как на стадии микро-, так и макроальбуминурии. Показано, что прием этих препаратов приводит к уменьшению альбуминурии, предотвращению развития протеинурии, замедлению снижения скорости гломерулярной фильтрации и, в конечном итоге, к предотвращению развития хронической почечной недостаточности. Так, на основании метаанализа 22 исследований, посвященных оценке эффективности применения ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом, было установлено, что на фоне указанного лечения происходит снижение риска развития макроальбуминурии (у лиц с микроальбуминурией) на 35%, а риск развития почечной недостаточности у лиц с исходно имевшейся протеинурией снижается на 40%.
С другой стороны, применение ингибиторов АПФ способствовало значительному снижению риска прогрессирования диабетической ретинопатии. Так, в исследовании EUCLID было установлено, что назначение ингибиторов АПФ в течение двухлетнего срока наблюдения пациентам, страдающим сахарным диабетом 1-го типа, с нормальным артериальным давлением приводило к достоверному замедлению развития более выраженных стадий ретинопатии по сравнению с группой лиц, получавших плацебо (прогрессирование ретинопатии отмечалось у 13% больных, получавших ингибитор АПФ, и у 24% пациентов, получавших плацебо). Ингибиторы АПФ особо показаны больным сахарным диабетом, принимая во внимание положительные метаболические свойства этих препаратов — некоторое улучшение чувствительности тканей к инсулину, отсутствие отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, что выгодно отличает ингибиторы АПФ от ряда других антигипертензивных средств. Благоприятное воздействие ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом было доказано при использовании таких препаратов этой группы,
как эналаприл, каптоприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл.
Особый интерес представляют полученные в исследованиях HOPE, CAPPP данные о том, что длительное использование препаратов — ингибиторов АПФ приводит к достоверному снижению риска развития сахарного диабета 2-го типа. Так, в исследовании HOPE было установлено, что в группе лиц, получавших ингибитор АПФ, частота развития новых случаев сахарного диабета 2-го типа снизилась на 34%. Подобное действие этих препаратов можно, по-видимому, объяснить отмеченным в ряде исследований положительным влиянием блокады образования и действия ангиотензина-II на эндотелиальную функцию, чувствительность периферических тканей к инсулину и уменьшением при этом инсулинорезистентности, а также уменьшением оксидативного стресса.
Исходя из вышесказанного, в рекомендациях Американской диабетической ассоциации подчеркивается, что больным диабетом старше 55 лет при наличии любого другого фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, курение, микроальбуминурия, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, что очень часто встречается у больных сахарным диабетом в клинической практике) следует назначать ингибиторы АПФ (при отсутствии противопоказаний) с целью снижения риска развития кардиоваскулярной патологии, причем независимо от выраженности артериальной гипертензии (даже при нормальном артериальном давлении). Ингибиторы АПФ или ингибиторы рецепторов к ангиотензину-II должны также обязательно назначаться пациентам с микро- или макроальбуминурией с целью профилактики прогрессирования диабетической нефропатии. Таким образом, ингибиторы АПФ являются препаратами, которые должны активно назначаться больным сахарным диабетом как с1-м, так и со 2-м типом заболевания, причем не только с целью лечения артериальной гипертензии, но и как средства, способствующие уменьшению риска развития и прогрессирования диабетических микро- и макроангиопатий.
Medicus Amicus 2004, #2