Ревматизм — общевоспалительный процесс с вовлечением соединительной ткани, обусловлнный бета-гемолитическим стрептококком группы А
Острая ревматическая лихорадка — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе. развивающееся у предрасположенных лиц в связи с инфекцией, обусловленной бета-гемолитическим стрептококком группы А.
КЛАССИФИКАЦИИ
1.Классификация А.И.Нестерова (1964)
Фаза болезни | Поражение сердца | Поражение других органов | Характер течения | ХНК |
Активная: 1ст. (минимальные изменения лаборат.показателей) Пст. (СОЭ 20-40 мм/час) Ш стю ( СОЭ более 40 мм/час)
Неактивная | Первичный ревмокардит без порока Ревмокардит возвратный с пороком Ревматизм без поражения сердца
Миокардитичес-кий кардиосклероз Порок сердца | Полиартрит, полисерозит, хорея. энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, Васкулиты. нефрит, тиреоидит, ирит, Последствия и остаточные явления | острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее, латентное | 0 ст, 1 ст., ПАст., ПВст., Ш ст. |
2.Съезд ревматологов СССР,1985 год.
А. Активный ревматизм (ревматизм в активной фазе)
n без вовлечения сердца (ревматический артрит, полиартрит, хорея)
n с вовлечением сердца (первичный ревмокардит, возвратный ревмокардит без порока или с пороком)
2. Международная статистическая классификация Х пересмотра
Острая ревматическая лихорадка:
n без поражения сердца
n с поражением сердца
n хорея
Хронические ревматические заболевания
ПАТОГЕНЕЗ ИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
1 этап: образование иммунного комплекса, активация комплемента
?
П этап: миграция макрофагов и тучных клеток, процессы альтерации и нарушения микроциркуляции
?
Ш этап: нарушения процессов свертывания крови с развитием микротромбозов и микронекрозов
СТАДИИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
1. Альтеративно-экссудативная (3-4 недели)
2. Пролиферативная (1-5 месяцев)
3. Развитие ревматического склероза (5-6 месяцев)
«На весь ревматический процесс уходит около 6 месяцев « (В.Т.Талалаев)
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ СТРЕПТОКОККА
1. М-протеин — обладает антигенными свойствами, снижает активность АТФ-азы лейкоцитов, способствует устойчивости к фагоцитозу.
2. Стрептолизин — S — оказывает прямое токсическое действие на эритроциты, тромбоциты, клетки миокарда и почек путем повышения проницаемости их клеточных и лизосомальных мембран.
3. Стрептолизин О — индуцирует выработку цитотоксических антител,
4. Стрептогиалуронидаза — повышает проницаемость тканей для токсинов
5.Стрептопротеиназа — вызывает деструкцию белко-мукополисахаридного комплекса — основного вещества соединительной ткани.
6. Гиалуроновая кислота — компонент капсулы, обладающей гидрофильными свойствами, препятствует фагоцитозу.
КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА
(А.А.Кисель ® Т.Джонс ®Всемирная ассоциация кардиологов ® ВОЗ (1988)
Большие: кардит, полиартрит, хорея. колцевидная эритема и подкожные узелки
Малые: лихорадка. артралгии. наличие порока или ревматической лихорадки в намнезе, изменения ЭКГ
Диагноз достоверен при наличии 2 больших и 1 или 2 малых признаков и вероятен при наличии одного большого и 2 малых.
Оговорка ВОЗ: обязательна связь со стрептококковой инфекцией в сроки, характерные для развития иммунного заболевани (10-14 дней).
Формулировка диагноза:
Ревматизм. а/ф, 1 ст. активности. Рецидивирующий эндомиокардит. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. ХНК ПА ст.
Ревматизм, н/ф. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. ХНК ПА ст.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Анализ крови общий
2. 2-хчасовая термометрия
3. Белковые фракции
4. С-претеин
5. Титры антистрептолизина-о.антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы
6. ЭКГ
7. ФКГ, ЭХОКГ, допплерЭХОКГ.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим палатный (или постельный)
2. Пенициллин 150000ед. через 3 часа на протяжении 7-10 дней. (затем бициллин-3 1500000ед 1 раз в неделю, затем бициллин — 5 1500000ед 1 раз в 3 недели)
3. Вольтарен (диклофенак-натрий) по 50 мг 3 раза в день
КОМБИНИРОВАННЫЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК
Классификации:
1. А.С.Сметнев и В.Г.Кукес (1981)
n с преобладанием недостаточности
n с преобладанием стеноза
n без явного преобладания
2. Б.В.Петровский (1958)
n чистый митральный стеноз
n выраженный митральный стеноз с небольшой недостаточностью митрального клапана
n умеренный митральный стеноз со значительной митральной недостаточностью
n резко преобладающая или чистая недостаточность митрального клапана
n выраженный митральный стеноз в сочетании с грубыми поражениями других клапанов.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА И
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Клинические признаки | Митральный стеноз | Недостаточность митрального клапана |
Одышка | выражена с начала заболевания | появляется в поздних стадиях |
Кровохарканье | часто в ранних стадиях | редко. только в поздних стадиях |
Отек легких | часто в ранних стадиях | редко. только в поздних стадиях |
Недостаточность кровообращения | появляется рано | появляется поздно |
Пульсация грудной аорты | не выражена | резко выражена |
Артериальное давление | склонность к гипотензии | норма |
ФКГ и аускультация |
|
|
1 тон | усилен. хлопающий | ослаблен |
П тон на легочной артерией | резко акцентуирован | умеренно акцентуирован |
Интервал Q-1 тон | более 0,07 | менее 0,07 |
Щелчок открытия МК | выражен | не выражен |
Характер шума на верхушке | диастолический с пресистолическим усилением | систолический распространяющийся в подмышечную область |
ЭКГ |
|
|
Отклонение эл.оси | вправо | влево |
зубец Р | P-mitrale | не изменен |
Гипертрофия желудочков | правого | левого |
Рентгенологическое исследование |
|
|
Застойные явления в легких | резко выражены | умеренные |
Дуга легочной артерии | резко выступает | не выступает |
Левое предсердие | умеренно увеличено | значительно увеличено. пульсирует |
Левый желудочек | не увеличен | значительно увеличен |
Симптом коромысла | отсутствует | положительный |
Пункция левого предсердия и желудочка |
|
|
Среднее давление в левом предсердии | значительно увеличено | умеренно увеличено |
градиент диастолического давления между предсердием и желудочком | есть | нет |
Классификация митрального стеноза по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамиру
1 стадия — полной компенсации — площадь более 2,5 см. перепад давления вдвое обеспечивает достаточное прохождение крови даже при значит. физ нагр.
П стадия — легочного застоя — (1,5-2 см). повышается давление в легочных капиллярах. возможен отек легких
Ш стадия — правожелудочковая недостаточность
1У стадия — дистрофическая , резкого поражения миокарда. появляется мерцательная аритмия. возможен перевод пациента в Ш стадию
У стадия — терминальная — необратимые изменения.