Острая сердечная недостаточность (ОСН) — это нарушение сократительной способности миокарда, которое проявляется падением минутного и систолического объемов крови. Характеризуется очень тяжелыми синдромами, такими как отек легких, кардиогенный шок, почечная недостаточность.
Причины.
Основными причинами ОСН считаются гибель клеток сердечной мышцы или ее воспаление, операции на сердце, повреждения сердечных клапанов, гипертонический криз, подъем кровеносного давления, бради -и тахикардии, а также несердечные причины, такие как инфекции, инсульты, мозговые повреждения, токсические воздействия на сердце (наркотики, препараты, алкоголь).
Симптомы.
Базовыми признаками ОСН являются увеличение печени, отеки разной степени, одышка, выделение пены изо рта, хрипы в легких, патологический кашель, синюшная или желтушная кожа, увеличение шейных вен.
Диагностика.
Диагностика ОСН состоит из анализа анамнеза пациента, врачебного осмотра, ЭКГ, изучения состояния крови и мочи, ЭхоКГ, рентгенографии легких, коронароангиографии, МСКТ, МРТ, установления уровня биомаркеров и желудочкового натрийуретического пептида.
Лечение.
Целью лечения ОСН на догоспитальной фазе или в приемном отделении является стабилизация тканевой оксигенации, оптимизация гемодинамических повреждений, ослабление проявления симптоматики, предупреждение осложнений. Лечение зависит от клинической картины.
Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность. Рекомендуются вазодилататоры вместе с петлевым диуретиком. Инотропные агенты обязательны при гипотензии и при симптомах гипоперфузии органов.
Легочный застой. Морфин обычно необходим, особенно когда одышка сопровождается болью и тревогой. Вазодилататоры рекомендованы, когда артериальное давление нормальное или высокое, а диуретики — у больных с перегрузкой жидкости или в случае задержки жидкости. Инотропные агенты обязательны при гипотензии и при симптомах гипоперфузии органов. Интубация и искусственная вентиляция легких необходима для адекватной оксигенации.
Гипертензивная СН. Показано контролируемое введение вазодилататоров и низкие дозы диуретиков у больных с перегрузкой жидкостью или с застоем в легких.
Кардиогенный шок. Рекомендовано введение жидкости, если после применения инотропов все еще наблюдается САД менее 90 мм рт.ст. Интрааортное введение баллонной помпы тщательно контролируется.
Правожелудочковая СН. Выведение жидкости обычно не является эффективным. Инотропные агенты обязательны при гипотензии и при симптомах гипоперфузии органов.
ОСН и острый коронарный синдром. В случае ГКС, осложненной ОСН, ранняя перфузия может улучшить прогноз. Неотложная хирургия показана для больных с механическими осложнениями после острого инфаркта миокарда. При кардиогенном шоке, вызванном ГКС, вопрос о применении интрааортальной баллонной помпы, коронарной ангиографии и реваскуляризации решается как можно быстрее.
Больным с ухудшенным течением СН назначаются иАПФ / БРА по возможности. Дозы бета-блокаторов снижают постепенно или вообще отменяют. Лечение может прерываться или уменьшаться в случае осложнений (брадикардия, полная AV-блокада, тяжелый бронхоспазм или кардиогенный шок) и в случае тяжелой ОСН и неадекватного ответа на проводимое лечение.
Бета-блокаторы, иАПФ или БРА применяются у больных с ОСН, которые находятся в стабильном состоянии, во время пребывания в стационаре.
Лечение острой сердечной недостаточности инотропами.
Инотропные агенты применяются у больных с затрудненным выведением жидкости вследствие гипоперфузии почек или сохранения застоя в легких, несмотря на применение вазодилататоров и / или диуретиков. Инфузия большинства инотропных агентов сопровождается повышенным риском возникновения предсердных и желудочковых аритмий. Проводится удлиненное клиническое наблюдение и ЭКГ-контроль.
Добутамин.
Добутамин — положительный инотропный агент, стимулирует Б1-рецепторы, оказывая инотропный и хронотропный эффекты.
Допамин.
Допамин оказывает специфическое стимулирующее влияние на допаминовые рецепторы, а в высоких дозах стимулирует также а и б-адренорецепторы. Высокие дозы допамина назначаются в случае необходимости поддержания систолического АД, но вместе с тем повышается риск возникновения тахикардии, аритмии и а-адреналинстимулирующего эффекта с вазоконстрикцией. Низкие дозы допамина часто комбинируются с высокими дозами добутамина.
Милринон и эноксимон.
Милринон и эноксимон — второе поколение ингибиторов фосфодиэстеразы III, которые используются в клинической практике. Имеют инотропный и периферический сосудорасширяющий, гиповолемический эффект, улучшают сократительную способность миокарда, а также снижают сопротивление периферических сосудов.
Левосимендан.
Левосимендан — инотропный препарат, повышающий чувствительность кальциевых каналов миоцитов к кальцию. Левосимендан предназначен для лечения декомпенсированной сердечной недостаточности. Применяется внутривенно у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, нуждающихся в немедленной эффективной медикаментозной терапии. Препарат повышает сократимость миокарда, вызывает вазодилатацию, снижает периферическое и легочное сопротивление сосудов.
После окончания 24-часовой инфузии левосимендана гемодинамический эффект длится от 7 до 9 дней. В этом случае инотропный эффект является самостоятельным в раздражении б-адренорецепторов, поэтому препарат используется как альтернатива для больных, получающих терапию б-блокаторами.
Вазопрессоры.
Вазопрессоры (норэпинефрин) не рекомендованы как препараты первой линии. Они способствуют восстановлению артериального давления, но часто являются причиной неадекватной перфузии органов. Больные с сепсисом, осложненным ОСН, требуют применения вазопрессоров, поскольку кардиогенный шок обычно ассоциируется с высоким сосудистым сопротивлением. Все вазопрессоры назначаются с осторожностью, и их введение прекращают быстрее.
Уход за больными с ОСН имеет цель улучшить результаты лечения больных путем психологической поддержки и обеспечения надлежащего надзора. Многие программы по уходу сосредотачиваются на симптоматической госпитализации больных с симптомами СН, когда больной имеет неблагоприятный прогноз и имеется высокий риск осложнений. Рекомендуется раннее амбулаторное наблюдение после выписки для объективной оценки клинической картины и применения адекватного лечения. Больные с клинически выраженными симптомами, которые почти не поддаются лечению и имеют неблагоприятный прогноз, требуют паллиативного подхода.