1. Общие подходы
Индивидуальный подбор антиаритмического препарата является эмпирическим и основывается на сведениях об эффективности и безопасности агентов, имеющихся в распоряжении врача.
Постоянно использовать антиаритмик для предупреждения повторного возникновения тахиаритмий следует в случаях их частого возникновения, а также при затяжных и/или сопровождающихся тяжелыми симптомами пароксизмах, требующих для купирования активного врачебного вмешательства.
Комбинацию антиаритмических агентов следует использовать только в крайних случаях при неэффективности монотерапии.
Необходимо своевременно диагностировать и корригировать снижение уровня калия и магния в крови.
Необходимо эффективное лечение состояний и заболеваний, способствующих возникновению тахиаритмий.
При выраженном структурном поражении сердца и особенно снижении его сократимости длительное применение антиаритмических агентов класса I, а также антагонистов кальция может быть опасным. Для предупреждения возникновения аритмий у этих больных целесообразно использовать амиодарон, бета-блокаторы, дигоксин, а также возможно d,l-соталол.
Классификация антиаритмических препаратов по Vaughan Williams’
| Класс Ia | Хинидин, прокаинамид, дизопирамид |
| Класс Ib | Лидокаин, мексилетин, токаинид |
| Класс Ic | Флекаинид, пропафенон |
| Класс II | Бета-адреноблокаторы |
| Класс III | Амиодарон, соталол, бретилиум, ибутилид, дофетилид |
| Класс IV | Верапамил, дилтиазем |
| Другие | Аденозин, дигоксин |
Рисунок. Проводящая система сердца
Действие антиаритмических препаратов на различные отделы сердца
Синусно-предсердный узел: бета-блокаторы, атропин, дигоксин
Предсердно-желудочковый узел: бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин, аденозин
Предсердие: амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, флекаинид, пропафенон, соталол
Желудочек: амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, лидокаин, мексилетин, флекаинид, пропафенон, бета-блокаторы, соталол, бретилиум
Дополнительные проводящие пути: амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, флекаинид, пропафенон
Трепетание предсердий
Мерцание предсердий
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Полиморфная желудочковая тахикардия (типа «пирует»)
Мономорфная желудочковая тахикардия
2. Медикаментозная профилактика отдельных тахиаритмий (суточные и разовые профилактические дозы для приема внутрь см. в табл. 1 и 2)
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (по механизму re-entry). Оценить эффективность бета-блокаторов, верапамила, дигоксина. При наличии синдрома WPW возможно использование хинидина, дизопирамида, пропафенона, соталола, амиодарона.
Эктопическая или многофокусная предсердная тахикардия. Основа лечения — прекращение или ослабление воздействия предрасполагающих факторов (передозировка дигоксина, декомпенсация хронического легочного заболевания, метаболические нарушения, электролитные нарушения, гипоксемия и др.). При неэффективности попыток/невозможности устранить причинные факторы возможно использование бета-блокаторов, урежающих ритм антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), амиодарона.
Мерцание/трепетание предсердий: для предупреждения возникновения пароксизмов обычно используются хинидин, дизопирамид, пропафенон, амиодарон, соталол. С целью уменьшить выраженность тахикардии при возникновении нового пароксизма возможно назначение бета-блокаторов, дигоксина, урежающих ритм антагонистов кальция.
Желудочковая тахикардия. Наиболее часто используются бета-блокаторы и амиодарон. Эти препараты следует предпочесть у больных с ишемической болезнью сердца, особенно перенесших инфаркт миокарда. При особом типе тахикардии, когда морфология комплекса QRS соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево, эффективен верапамил. При наличии врожденного удлинения интервала QT следует устранить все причины, ведущие к его дальнейшему нарастанию; для профилактики аритмии используют бета-блокаторы. У больных высокого риска может потребоваться установка кардиовертера-дефибриллятора.
Литература:
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. An International Consensus on Science. The American Heart Association in Collaboration With the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Circulation 2000; 102 (suppl I): I-1-I-370.