1. Общие мероприятия:
— прежде всего — отмена СГ, во многих случаях одно лишь это позволяет устранить явления интоксикации;
— отмена препаратов, повышающих чувствительность к СГ (если они назначены); определение содержания электролитов (калия, натрия, кальция) в крови; мониторирование ЭКГ
2. Физические методы детоксикации:
— промывание желудка;
— адсорбенты — активированный уголь (50-100 г внутрь);
— холестирамин (4-8 г внутрь) — особенно в случае интоксикации дигитоксином для прерывания его кишечно-печеночной циркуляции.
3. Коррекция нарушений ритма и проводимости.
ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ — важнейший элемент терапии гликозидной интоксикации. Они уменьшают связывание СГ клетками миокарда, подавляют эктопическую активность. Эффективны не только при гипокалиемии. но и при нормальном уровне калия в крови. Дозируются из расчета 50-80 ммоль калия в сутки.
Наиболее эффективным является калия хлорид, содержащий большое количество элементарного калия. Его назначают внутрь или внутривенно:
— внутрь — 10% раствор, по 1 столовой ложке 3-4 раза в день после еды. до 4-6 г в сутки;
— внутривенно — 7,5% раствор, 50 мл (50 ммоль К) на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% глюкозы; либо 4% раствор (в 33,4% глюкозы), 90 мл на 400 мл воды для иньекций. Детям 1-3 ммоль К/кг. Приготовленные таким образом растворы имеют 0,5% концентрацию калия хлорида. Их вводят капельно, лучше в крупную вену через катетер для уменьшения раздражающего действия. Скорость — 60 кап/мин, что составляет 0,3 ммоль калия в минуту (20 ммоль К/час). При необходимости введение повторяют.
Калия и магния аспарагинат (панангин, аспаркам) значительно менее пригоден. 3 одной ампуле содержится 2,6 ммоль К, в таблетке — 1 ммоль. Для введения пациенту необходимого количества К (50-80 ммоль) необходимо назначить внутрь 50-80 таблеток или более 20 ампул по 10 мл внутривенно. Но применение таких доз нереально, поскольку сопряжено с развитием выраженных нежелательных реакций — тошноты, жара и др. Максимальная доза внутривенно капельно — 8-12 ампул на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% глюкозы (Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю., 1985).
Препараты калия противопоказаны, если его концентрация в сыворотке выше 4,5 мэкв/л, а также при АВ блокадах II степени, если уровень К выше 3,5 мэкв/л. У больных сахарным диабетом нельзя использовать в качестве растворителя глюкозу.
При тяжелой интоксикации СГ (чаще дигитоксином) может развитая рефрактерная гиперкалиемия, прогностически неблогаприятная, трудно поддающаяся лечению. Поэтому контроль уровня калия в крови при лечении гликозидной интоксикации строго необходим.
ЛИДОКАИН — назначают при желудочковых аритмиях. Доза насыщения 1-2 мг/кг (в среднем 100 мг) внутривенно в виде болюса, затем капельное введение со скоростью 1-2 мг/мин. Препарат малоэффективен при гипокалиемии.
ФЕНИТОИН (дифенин) — раньше считался препаратом выбора при дигиталисных аритмиях. В настоящее время используется при неэффективности препаратов калия и лидокаина. Способен подавлять эктопическую активность, индуцированную СГ, и несколько улучшать АВ-проводимость. Являясь индуктором микросомальных ферментов печени, усиливает метаболизм в печени дигоксина и особенно дигитоксина. Дозировка: в 1-2 дни по 0,1 г х 5 раз, далее по 0,1 г х 2-3 раза в день, внутрь.
БЕТА-БЛОКАТОРЫ — при наджелудочковых аритмиях (если нет АВ блокады), под контролем ЭКГ и АД. Пропранолол — 1-5 мг внутривенно со скоростью 0,5 мг/мин Следующая доза применяется не ранее, чем через 3-4 часа. Внутрь — по 20 мг 3-4 раза в день. Детям — внутривенно 0,1 мг/кг. внутрь — 2-6 мг/кг/сут в 2-3 приема. Метопролол — 1-5 мг внутривенно со скоростью 1 мг/мин. Внутрь — 50-100 мг 2 раза в день.
Назначение других антиаритмических ЛС (например, амиодарона) опасно, так как они ухудшают АВ проводимость и могут повышать концентрацию дигоксина в крови.
При фибрилляции желудочков проводят электроимпульсную терапию. Но необходимо помнить, что дефибрилляцию при гликозидной интоксикации следует применять только по жизненным показаниям и желательно на фоне введения препаратов калия.
АТРОПИН — показан при брадиаритмиях и блокадах. Вводят внутривенно по 0,4-0.6 мг каждые 5 минут. Общая доза не должна превышать 2,4 мг. Детям — разовая доза 0.01-0,03 мг/кг.
4. Антидоты.
Для восстановления активности ферментов миокарда длительное время применялся унитиол, являющийся донатором сульфгидрильных (SH-) групп. Доза — 1 мл 5% р-ра на 10 кг массы тела 3-4 раза день, детям 5 мг/кг х 3-4 раза в день, внутримышечно или внутривенно. Данный препарат не является средством специфического лечения гликозидной интоксикации и в настоящее время не входит в число основных.
Специфическим антидотом при гликозидной интоксикации является препарат ДИГИБАЙНД, который представляет собой так называемые Fab-фрагменты специфических антител к дигоксину. Fab-фрагменты способны связываться с дигоксином и дигитоксином; и образующийся при этом иммунный комплекс выводится почками. Дигибайнд выпускается в ампулах по 10 мл (380 мг антител), каждая из которых способна нейтрализовать действие 25 таблеток дигоксина или дигитоксина. Данный метод лечения гликозидной интоксикации пока не получил распространения в нашей стране (дигибайнд не зарегистрирован в России).