Инфекционный эндокардит 5

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: инфекционный эндокардит — заболевание, характеризующееся полипозно-язвнным поражением клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокарда, вызванное патогенными микроорганизмами и сопровождающееся системным поражением внутренних органов на фоне измененной реактивности организма.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ:

 

• по этиологии:
  • бактерии: ГР(-), Гр(+), бактериальные ассоциации
  • грибы
  • риккетсии
  • вирусы
• клинико-морфологическая форма:
  • первичная (на неизмененных клапанах)
  • вторичная:
    • ревматические,
    • сифилитические,
    • атеросклеротические,
    • травматические,
    • врожденные клапанные пороки сердца
• патогенетическая фаза:
  • инфекционно-токсическая
  • инфекционно-аллергическая
  • дистрофическая
• по степени активности:
  • высокая,
  • умеренная,
  • минимальная
• вариант течения:
  • острый,
  • абортивный,
  • хронический (рецидивирующий)
• ведущая органная патология:
  • сердце:
    • инфаркт,
    • порок,
    • миокардит,
  • сосуды:
    • васкулит,
    • тромбоэмболия
  • почки:
    • нефрит,
    • почечная недостаточность,
    • нефротический синдром,
    • инфаркт
  • печень:
    • гепатит,
    • цирроз
  • селезенка:
    • инфаркт,
    • абсцесс
  • легкие:
    • пневмония,
    • инфаркт,
    • абсцесс
  • нервная система:
    • абсцесс,
    • менингоэнцефалит

 

 

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:

 

• этиологический агент:
• чаще всего (30-40%) — стафилококк
• стрептококк — 10-15%
• Гр(-) бактерии — 6-10%

 

 

 

• пути попадания:
• операции: полость рта, большие, аборты
• операции на клапанах сердца
• длительное время пребывания катетера в вене
• наркомания (правые отделы)

 

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ:

• попадание бактерий — неполноценность иммунной системы — бактериемия
• вторичный очаг инфекции на клапане, особенно, при их предшествующем поражении
• разрушение клапана
• 1 фаза — разрушение клапана, генерализация за счет сепсиса, ТЭ
• 2 фаза — генерализованныя иммунная реакция с отложением ЦИК  — васкулиты и висцериты
• 3 фаза — дистрофические изменения- главное НК и ПочН

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

 

ОСНОВНЫЕ СИДРОМЫ:

• сидром общей интоксикации, септицемии
• синдром клапанных поражений
• синдром тромбоэмболических осложнений
• синдром иммунных поражений органов и систем

 

ЖАЛОБЫ:

• симптомы общей интоксикации: ознобы, поты, высокая (септическая) лихорадка, тяжелая интоксикация, однако может быть и скрытое течние с немотивированной длительно протекающей лихорадкой
• астено-вегетативные жалобы
• кардиалгии
• проявления недостаточности кровообращения
• артралгии и оссалгии
• тромбоэмболические осложения: сердце, легкие, печень, селезенка, мезентериальные сосуды, гловной мозг

 

АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

• чаще — острое начало после перенесенной острой инфекции
• факторы риска
  • операции, в т.ч. и малые — стоматология, гнойные операции
  • наркомании в в/в введением наркотика
  • травмы
• чаще — быстрое прогрессирование заболевание с преобладанием симптомов НК

 

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

• общий осмотр:
  • похудание
  • бледность кожных покровов с желтовато-серым оттенком («кофе с молоком»)
  • петехиальные кровоизлияния, особено заметные в местах соприкосновения с одеждой, в др.областях, где легко травмируется
  • при далеко зашедшем — отеки
  • увеличение лимфатических узлов

 

• сердечно-сосудистая система: чаще всего поражается аортальный клапан, при вторичном поражении — сочетанное поражение аортального и митрального клапанов
  • местный осмотр:
    • симптом Лукина-Либмана — петехии на конъюнктиве
    • симптом «щипка» — Гехта
    • симптом «жгута» — Кончаловского-Румпеля-Лееде
    • изменения пальцев — «часовые стекла» и «барабанные палочки»
    • клапанные поражения:
      • трикуспидальный порок: набухание вен шеи, положительный венный пульс
      • аортальном порок
        • пляска каротид
        • сосудистые симптомы:
          • Мюссе — покачивание головы в такт сокращениям сердца
          • Псевдокапиллярный пульс Квинке
          • митральный порок — положение ортопноэ
  • пальпация:
    • пульс:
      • тахикардия,
      • иногда — малого наполнения
      • при аортальной недостаточности — пульс быстрый и скорый
      • верхушечный толчок — гипертрофия ЛЖ при поражении митрального и аортального клапанов
      • сердечный толчок — при трикуспидальном пороке
      • загрудинная пульсация  — при аортальном пороке
      • эпигастральная пульсация
        • при трикуспидальном пороке за счет ПЖ
        • при аортальном пороке — за счет гипердинамического типа кровообращения
      • диастолическое (аортальный клапан) или систолическое (митральный клапан)  дрожание
      • перкуссия:
        • в зависимости от наличия порока
        • аускультация:
          • ДШ на АО и в т.Б-Э, вначале непостояный, дующий, а затем все более грубый, начинается сразу за 2Т.
          • нередко первое проявление СШ на АО вследствие образования вегетаций
          • при поражении митрального клапана — СШ на ВС, проводной в подмышечную область
          • при вторичном поражении на фоне ревматизма — изменение аускультативной картины порока
          • иногда — перикардит — шум трения перикарда
          • АД: как при НАК

 

• дыхательная система:
  • при инфаркте легкого — синдром уплотнения легочной ткани:
    • положение на больном боку при сопутствующем парапневмоническом плеврите
    • отставание одной половины
    • усиление голосового дрожания
    • тупой перкуторный звук
    • нечеткое определение нижней границы легкого
    • бронхиальное дыхание, в ст. прилива — крепитация, при разрешении — звучные мелкопузырчатые хрипы
    • при плеврите — синдром скопления жидкости в плевральной полости
      • выбухающие межреберные промежутки
      • отсутствие голосового дрожания
      • тупой перкуторный звук, над компрессионным ателектазом — притупленно-тимпанический
      • ослабление или отсутствие дыхания

 

• пищеварительная система:
  • септический или аутоиммунный гепатит
  • спленомегалия
  • абсесс печени или селезенки

 

• мочеполовая система:
  • инфаркт почки: болевой синдром, гематурия

 

• нервная система:
  • инсульт

 

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ:

• острый: 1-1.5 мес. картина сепсиса
• подострый: 3-4 мес. при адекватном лечении
• хронический: с периодами ремиссии и обострения

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• стратегические направления:
  • получение прямых диагностических признаков поражения эндокарда
  • выявение воспалительных сдвигов
  • выявление возбудителя
  • уточнение характера поражения органов и систем

 

• общий анализ крови:
  • гипохромная или гемолитическая анемия
  • лейкоцитоз со сдвигом влево
  • ускорение СОЭ

 

• общий анализ мочи:
  • мочевой синдром при гломерулонефрите
  • гематурия при инфарке почки

 

• биохимические исследования:
  • острофазовые показатели: фибриноген, белковые фракции, сиаловая кислота, СРБ
  • поражение печени

 

• иммунологические исследования:
  • ЦИК, Т- и В-лимфоциты
  • НСТ-тест

 

• посевы артериальной (венозной крови) для определения возбудителя.

 

• ЭКГ+фоноКГ+УЗИ сердца
  • уточнить клапанный порок
  • вегетации на клапанах при УЗИ
  • инфаркт миокарда: характерная динамика ЭКГ + зоны а- и гипокинезии на УЗИ

 

• УЗИ брюшной полости:
  • поражение печени
  • поражение селезенки (инфаркт)
  • поражение почек
    • гломерулонефрит
    • инфаркт

 

• рентген:
  • размеры камер сердца
  • инфаркт-пневмонии

 

ДИАГНОСТИКА:

• длительное течение с лихорадкой
• формирование клапанного порока сердца по типу недостаточности с вегетациями
• положительная гемокультура
• тромбоэмболические осложнения

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

• ревматизм:
  • чаще МК, стенозы,
  • нет вегетаций, бактериемии, васкулита, тромбоэмболий

 

• ОИМ
  • острое начало, болевой синдром, изменения на ЭКГ
  • м.б. шумы при отрыве хорды

 

• другие заболевания, сопровождающиеся длительной лихорадкой, спленомегалией, в т.ч. опухолевые заболевания, гемобластозы, патология щитовидной железы, ДБСТ

 

• тромбоэмболические осложнения

 

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ:

• режим — зависит от активности
• диета — №10
• в инфекционно-токсическую фазу — антимикробная терапия
• в иммуно-воспалительную — НСПВС, ГКС, десенсибилизирующие, иммуномодуляторы
• профилактика тромбоэмболических осложнений
• санация очагов инфекции
• симптоматическая терапия: НК, ТЭ и др.
• хирургические методики: протезирование либо пластика клапанов, санирование подклапанных абсцессов