Академик Евгений ЧАЗОВ
генеральный директор Российского кардиологического научно-производственного комплекса
Не так много работ русских ученых-медиков признано приоритетными. Но успехи в области изучения атеросклероза всегда связывают с именами Н.Аничкова, А.Мясникова и других, работавших позднее, исследователей. Еще в 1912 году Аничков предложил «холестериновую» теорию возникновения атеросклероза, в основе которой лежало представление об этом процессе как инфильтрации холестерина в стенку сосуда.
Прошло более 85 лет, но, скажем откровенно, мы до сих пор не можем ответить достаточно точно на сакраментальный вопрос медицины — что же все-таки представляет собой атеросклероз? Но если во времена Аничкова было крайне далеко до его решения, то сегодня медицинская наука, как никогда, близка к выяснению сути этого процесса.
В плену инфильтративной теории
В начале XXI века мы получим ответ на поставленный вопрос. Почему я так уверен в этом? Сейчас накоплены колоссальные научные данные, на первый взгляд даже противоречивые, о механизмах формирования атеросклероза. В науке решению любой проблемы предшествуют определенный период накопления данных и их осмысление. В конце концов количественное накопление исследовательского материала переходит в качественное его обобщение с конкретными выводами. Гипотеза претворяется в истину, путь к которой тернист. История изучения атеросклероза — этому подтверждение.
Вероятно, мы были бы ближе к выяснению сути этого процесса, если бы долгие годы не оставались под гипнозом авторитета школы Н.Аничкова и не верили слепо в «инфильтративную» теорию его развития. Конечно, как просто и заманчиво объяснить механизм формирования атеросклероза тем, что в крови человека появляется избыток холестерина, а это обусловливает его отложение в стенку сосуда.
В 50-60-е годы, будучи молодым научным сотрудником, вместе с такими же коллегами я пытался подработать на жизнь, читая лекции санпросвета в модном тогда обществе по распространению научных знаний. Специфическая аудитория пенсионеров требовала точных разъяснений, что такое «склероз» и как с ним бороться. Спасали ссылки на кроликов, которых Аничков кормил холестерином и при этом получал его отложения в стенке сосудов, и следовавшие за этим рекомендации не есть яйца, икру, свинину и т.п. Выступления, естественно, заканчивались аплодисментами, и слушатели уходили с твердой верой, что теперь-то они уберегут себя от атеросклероза. Молодые врачи не помнят тот период, когда яичница считалась врагом человечества. Как сказал М.Лермонтов:
Все это было бы смешно,
Когда бы не было так грустно.
Конечно, Аничков — великий ученый, который навсегда останется в истории медицины как первый исследователь, связавший развитие атеросклероза с холестерином. Однако вопросов, которые возникали в связи с «инфильтративной» теорией формирования атеросклероза и его «кроличьей» моделью, было предостаточно, и многие стали задумываться об истинной сути этого патологического процесса. Среди них был и А.Мясников. И хотя у нас в Институте терапии, которым он руководил, молодые аспирантки продолжали сотнями уничтожать кроликов и штамповать кандидатские диссертации, все чаще и чаще стали звучать дискуссионные вопросы. Почему кормлением холестерином нельзя вызвать атеросклероз у собак и обезьян? Почему у кроликов никогда не формируются атеросклеротические бляшки и не возникает тромбоз? Почему у рыбака с Охотского моря, который на протяжении 10 лет питался икрой, ежедневно потребляя ее до 2 кг, не было никаких признаков атеросклероза? И еще десятки «почему»? Надо было искать новые пути изучения атеросклероза.
Приезд в нашу страну после смерти Сталина иностранных ученых — П.Уайта, А.Кисса из США и особенно Г.Шеттелера из Западной Германии, — их выступления и дискуссии ускорили понимание необходимости новых подходов к изучению атеросклероза. Перелом наступил в начале 60-х годов.
Точно не помню, по какому поводу, кажется, в связи с 75-летием Н.Аничкова, в Ленинграде была организована Всесоюзная конференция. А.Мясникову, связанному тесной дружбой с Н.Аничковым, видимо, было неудобно ставить вопросы на конференции, которая должна была пройти по замыслу организаторов под знаком торжества «инфильтративной» теории. Он предложил мне, в то время далекому от понимания сложных «закулисных» взаимоотношений, выступить с полученными мною данными о взаимоотношении атеросклероза и тромбоза, о роли состояния сосудистой стенки. И хотя материалы были тепло приняты большей частью аудитории, какой шквал критики обрушился на мою голову после доклада! Выходили поочередно сотрудники и близкие Аничкову профессора С.Вайль, Т.Синицына и другие и обвиняли меня во всех смертных грехах.
Но что для молодости чья-то критика, ей абсолютно все равно, что кто-то сказал, для нее нет авторитетов, ее переполняет творческий порыв! Идеи, которые она вынашивает, по мнению молодых, должны перевернуть если не весь мир, то по крайней мере медицинскую науку. А утешается она заветами прошлого, что путь к славе не усыпан розами. Говоря словами А.Швейцера: «Судьба всякой истины — сначала быть осмеянной, а потом уже признанной».
Мне кажется, что и А.Мясников спокойно отнесся к этой необъективной критике, потому что, вернувшись в Москву, не только поздравил меня с хорошим докладом, но и предложил расширить исследования и провести их на обезьянах. Тогда же вышла его монография «Атеросклероз», где он, пожалуй, впервые поставил вопрос о роли состояния сосудистой стенки в развитии атеросклероза.
Это было начало нового этапа исследований атеросклероза в нашей стране. Определяются и основные направления — углубление и расширение изучения нарушений липидного и белкового обмена, роль гуморальных, в частности гормональных нарушений в этом процессе, значение функции печени в формировании атеросклероза, место и роль состояния сосудистой стенки в возникновении атеросклеротических изменений. В 1965 году выходит монография А.Мясникова «Гипертоническая болезнь и атеросклероз», обобщающая новые данные, полученные его учениками.
Основные положения, которые выдвигаются школой А.Мясникова (цитирую по монографии):
— нарушение в метаболизме липидов — лишь одна, хотя и весьма важная, сторона патогенеза атеросклероза;
— значение самой артериальной стенки в развитии атеросклероза нужно признать весьма важной;
— бесспорно, артериальная стенка не является пассивным объектом отложения холестерина, липоидоз артерий возникает не без активного участия самих артерий;
— липоидоз и атеросклеротические бляшки образуются именно в тех местах сосудистого русла, которые подвергаются более значительному физическому воздействию во время кровообращения;
— болезнь обусловлена генетическими особенностями обмена, которые пока остаются невыясненными и требуют новых методов исследования.
Даже простое перечисление некоторых положений, выдвинутых в начале 60-х годов школой А.Мясникова, дает представление о той революции, которая произошла в наших представлениях о механизмах возникновения атеросклероза.
Удивительно, как часто подтверждаются слова о том, что нет пророка в своем Отечестве. Монография А.Мясникова была заслуженно выдвинута на соискание Государственной премии. Но, как часто бывает, зависть или неприязнь к талантливому и независимому человеку сыграли свою роль, и работа школы А.Мясникова была отвергнута Комитетом по премиям. Решающим стало выступление (как мне говорили, по личным причинам) академика А.Бакулева. Своеобразной пощечиной Комитету по премиям было решение в том же году Международного общества кардиологов, куда входили ведущие ученые мира, присудить А.Мясникову за цикл работ по атеросклерозу свою премию «Золотой стетоскоп». Это было международное признание приоритетности и значимости наших исследований.
Победа казалась такой близкой…
С тех времен прошло более 30 лет. Неузнаваемо преобразились наши методические возможности изучения атеросклероза. В начале 70-х годов, создавая Кардиологический центр, мы пригласили для расширения масштаба фундаментальных и экспериментальных исследований в области кардиологии большую группу молодых талантливых ученых из Московского государственного университета и институтов Академии наук. Мы сознательно привлекли специалистов, освоивших самые современные методики молекулярной и клеточной биологии, но никогда ранее не занимавшихся нашими проблемами. Не зацикленные на сложившихся догмах, далекие от пресса авторитетов, они, по нашему мнению, могли по-новому подойти к изучению интересующих нас вопросов, и в первую очередь к выяснению механизмов развития атеросклероза. Мы оказались правы. Их работы не только были высоко оценены учеными многих стран мира, но и по целому ряду направлений оказались приоритетными. Новые данные были получены учеными ленинградской школы (А.Климов), научными учреждениями Москвы (Ю. Лопухин).
Во всем мире в последние годы в области изучения атеросклероза, поиска новых средств его лечения и профилактики отмечается определенный научный бум. Каждый год приносит новые данные, раскрывающие механизмы формирования атеросклероза. Так что же мы знаем сегодня? Что такое атеросклероз?
Прежде всего, ясно, что в его возникновении и формировании можно выделить четыре определяющих механизма:
— наследственный генетический фактор,
— нарушение липидного обмена,
— состояние сосудистой стенки,
— нарушение рецепторного аппарата.
В каждом из них обнаружено не одно патологическое звено, формирующее в конечном итоге тот комплекс патогенетических факторов, которые определяют возникновение атеросклеротических изменений в стенке сосуда. Следует подчеркнуть, что все четыре основные определяющие атеросклероз фактора связаны друг с другом. Известны, например, наследственные, генетически обусловленные формы гиперхолестеринемии, так называемые семейные формы. Эти нарушения липидного обмена связаны с мутацией генов, кодирующих рецептор липопротеинов низкой плотности. В случаях наличия одного мутантного гена возникает так называемая гетерозиготная форма, если мутантных генов два, — гомозиготная. В обоих случаях страдают рецепторы к липопротеинам низкой плотности на поверхности гепатоцитов. Эти рецепторы играют важную роль в метаболизме холестерина, учитывая, что именно липопротеины низкой плотности являются одним из его переносчиков.
Следует подчеркнуть, что сегодня изучены не только гены, кодирующие рецепторы липопротеинов низкой плотности, но и гены, кодирующие, например, белковую часть липопротеинов — белки А и Б. играющие важную роль в транспортной функции этих частиц по переносу холестерина.
Осенью 1964 года первая куцая делегация советских кардиологов, состоящая лишь из А.Мясникова и меня, посетила Институт сердца, легких и крови в Вашингтоне, чтобы обсудить вопрос о возможном сотрудничестве. Естественно, каждая сторона хотела продемонстрировать высокий уровень проводимых исследований и в какой-то степени удивить другую новыми данными. Мы привезли сообщение о первых 30 случаях лечения инфаркта миокарда тромболитическими средствами. Американцы преподнесли нам доклад о клиническом изучении липопротеинов.
Мы с А.Мясниковым с большим интересом и определенной завистью слушали доклад заместителя директора института Д.Фредриксона о содержании выделяемых в то время липопротеинов двух классов — и — у больных с атеросклерозом. Казалось, что наконец-то найден важнейший механизм формирования атеросклероза, учитывая, что, по их данным, подтверждавшим исследования английских авторов М.Оливера и Г.Бойда, активность этого патологического процесса коррелирует с увеличением содержания -липопротеинов и снижением содержания — липопротеинов.
Какими мы были наивными!.. С тех пор прошло более 30 лет, но и сегодня продолжается дискуссия о роли тех или иных элементов липидного обмена в развитии атеросклероза. Иногда изучение этой системы напоминало мне работу физиков по выяснению тайн атома и атомного ядра. Каждые два-три года приносили новые данные, которые, казалось бы, вот-вот ответят на вопрос, какие нарушения в липидном обмене приводят к отложению холестерина в стенку сосуда.
Может быть, суть в увеличении содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности, обеспечивающих перенос холестерина в клетку? Может быть. этот процесс связан с уменьшением содержания липопротеинов высокой плотности, играющих ведущую роль в удалении холестерина из тканей? Появляются все новые и новые вопросы. Исследователи обращаются к изучению белковой части липопротеинов — так называемых апо-белков.
Но изучение полиморфизма липопротеинов и их роль в формировании атеросклероза на этом не закончились. Исследование их состава. в том числе и белковой части, активно продолжалось. Появились сообщения о содержании в липопротеинах апо-белка Е. Более того. выделяются его изоформы — 1, 2, 3 и 4, при этом с изоформой Е2 связывают нормальный путь проникновения в клетку холестерина, а с появлением изоформы Е4 — повышение риска развития атеросклероза. И наконец, выделяют липопротеин а-малое, с которым связывают наиболее агрессивное течение атеросклероза, причем изменения в содержании этого липопротеина, указывающие на активность атеросклеротического процесса, могут появляться на фоне нормального уровня холестерина и триглицеридов.
Казалось, что исследования ученых, проведенные на самом современном молекулярном уровне, выстроили четкую схему формирования атеросклероза как болезни нарушенного липидного обмена. Подтверждали как-будто эту гипотезу и результаты лечения антиатеросклеротическими препаратами, мишенью которых был холестерин. Препараты, воздействующие на различные звенья липидного обмена, уменьшали частоту осложнений атеросклероза, предупреждали его дальнейшее развитие.
В который раз казалось, что проблема атеросклероза решена. Более того, мы, как и другие, представили критерии активности данного патологического процесса. Это повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, апо-белка В, изоформы апо-белка Е4, липопротеина а-малое, снижение содержания липопротеинов высокой плотности и апо-белка А.
Но остались вопросы, ответа на которые не было. Их довольно много, и прежде всего вопрос практических врачей: почему атеросклероз развивается у лиц с нормальным содержанием холестерина в крови больных, а нередко, как сообщила, например А.Калинина с сотрудниками из Центра профилактической медицины, и при низком его содержании? Вспоминаю доклад М.Дебейки, в котором была прослежена судьба больных, подвергшихся операции коронарного шунтирования, в течение 20-25 лет. Оказалось, что у многих из них при нормальном и низком содержании холестерина настолько прогрессировал атеросклеротический процесс, что потребовалась повторная операция.
Или как объяснить существование в сосудах определенных зон, предрасположенных к липоидозу и формированию атеросклеротических бляшек? И опять вопросы, на которые чисто «холестериновая», или, вернее, «липидная», теория не дают ответа.
Новые научные данные — это годы жизни
Еще со времен А.Мясникова в Кардиологическом центре шел поиск других факторов, ответственных за возникновение атеросклероза. И прежде всего очевидно, что тот субстрат — сосудистая стенка, в которой совершаются патологические изменения при атеросклерозе, не может быть просто индифферентным свидетелем формирования в ней атеросклероза.
К сожалению, существовавшие методические возможности не позволяли выяснить истинную суть происходившего в эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов человека при формировании атеросклероза. Такие возможности появились у нас с организацией в Кардиологическом центре в начале 70-х годов исследований на культуре клеток из сосудов человека.
К чести наших экспериментаторов, они были первыми исследователями, которые подробно изучили особенности изменений морфологии и функции эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки человека, я подчеркиваю, человека, а не экспериментальных животных, при развитии атеросклероза.
Оказалось, что в местах, предрасположенных к формированию атеросклероза, происходит, прежде всего, трансформация клеток. В этих областях сосудов вместо дифференцированных, четко отграниченных клеток появляются крупные многоядерные клетки неправильной формы. Меняются и гладкомышечные клетки — увеличиваются в размерах, вокруг их ядер накапливается коллаген.
Всего две-три строчки новых научных данных, а сколько скрывается за ними творческого труда десятков научных сотрудников, их сомнений, поиска, переживаний, дискуссий! Это не просто новые данные, это годы жизни. Каждый новый факт требует не только оценки, но и осмысления. Почему в стенке аорты с развитием атеросклероза появляются стволовые клетки крови, макрофаги? Что это — ответная реакция на действие повреждающих факторов или защитная реакция, учитывая способность макрофагов захватывать холестерин? Ясно одно — в процессе формирования атеросклероза состояние сосудистой стенки играет не меньшую роль, чем нарушения липидного обмена. Именно этот факт имеет большое значение в понимании процесса развития атеросклероза у больных с нормальным и даже пониженным содержанием холестерина в крови.
Здесь, как и при изучении особенностей липидного обмена в процессе формирования атеросклероза, исследователи не остановились на заключениях общего характера по поводу изменения клеточных элементов сосудистой стенки. Возьмем только некоторые фрагменты из отчета 1995-1997 гг. по проблеме «Атеросклероз», которые дают представления о глубине проводимых исследований состояния сосудистой стенки при развитии атеросклероза. «Впервые показана особая роль кластеров гигантских (полиплоидных) эндотелиальных клеток в трансэндотелиальной миграции клеток крови при формировании долипидных лейкоцитарных инфильтратов в интиме сосуда». Обратите внимание, что лейкоцитарные инфильтраты в стенке сосуда появляются до отложения холестерина.
Нас, конечно, интересовало, что обусловливает трансформацию клеток, какие процессы в них предшествуют образованию атеросклероза. Выдержка из того же отчета: «Изучены локализация и распределение двух изоформ трансформирующего фактора роста — бета ТФР — в клетках интимы на разных стадиях формирования атеросклеротической бляшки. Впервые показано, что воздействие ТФР, выделяемого макрофагами интимы, приводит к активизации синтеза и гиперсекреции компонентов внеклеточного матрикса модифицированными гладкомышечными клетками интимы артерий, что ведет к необратимым изменениям сосуда при атеросклерозе». Можно продолжать перечисление полученных данных, убедительно доказывающих значимость изменений клеточных элементов сосудистой стенки в развитии атеросклероза.
Я вспоминаю дискуссию, которая разгорелась на нашем совместном с американскими учеными симпозиуме в 1995 году в Далласе по поводу характера изменений в сосудистой стенке при формировании атеросклероза. Американцы полагали, что основу этого процесса составляет пролиферация гладкомышечных клеток. Наши специалисты, соглашаясь с возможностью пролиферации, считали, что важнейший фактор, определяющий образование атеросклеротических изменений, — это изменение самой клетки (набухание, гиперсекреция коллагена и фибринонектина).
На первый взгляд спор покажется схоластическим. Но только на первый взгляд. В целом это очень важный вопрос для решения проблемы борьбы с атеросклерозом уже в ближайшем будущем. Да, сегодня мы не имеем и не применяем препараты, которые могли бы воздействовать на клеточное звено в развитии атеросклероза. Но я уверен, что создание подобных препаратов принесет успех в лечении больных с активным атеросклеротическим процессом.
Инфекции как фактор риска
Еще в 30-40-е годы обсуждалась возможная связь развития атеросклероза с инфекцией и ревматизмом. В одном из журналов можно даже встретить статью с интригующим названием «Атеросклероз — не ревматизм ли?» И здесь нет ничего удивительного, учитывая, что многие изменения в сосудистой стенке при этих заболеваниях похожи. А роль инфекции? Сегодня на международных конгрессах чуть ли не как сенсация преподносятся доклады, касающиеся возможной роли инфекционного фактора — вирусного (цитомегаловирус), бактериального (хламидии) характера в развитии атеросклероза. Более того, звучат призывы, в том числе и через средства массовой информации, к широкому применению антибиотиков для лечения атеросклероза.
Что можно сказать по этому поводу? Говорят, что новое — это хорошо забытое старое. Я бы сформулировал иначе — новое — это не просто забытое старое. но и старое, увиденное по-новому. Для меня это лучше всего ассоциируется с изучением согласно нашей договоренности с профессором М.Дебейки возможной роли вирусного инфицирования в формировании атеросклероза, которое уже в течение ряда лет мы ведем вместе с лабораторией Бейлорского колледжа в Хьюстоне (США).
В результате этой совместной работы впервые было охарактеризовано распределение клеток с цитомегаловирусом в различных слоях артериальной стенки и описаны закономерности вирусных антигенов на разных стадиях атерогенеза. Я более сдержан в оценке возможной этиологической связи вируса и атеросклероза, чем наши сотрудники, работающие в этой области, но ясно, что вирусы являются одним из важнейших факторов риска, а вернее, важнейшим патологическим звеном в формировании атеросклеротического процесса.
Другое дело — спекуляции вокруг хламидий. В последние годы им приписывается участие в возникновении целого ряда заболеваний. Но хламидии — частая находка у совершенно здоровых людей. Вот почему требуются тщательные исследования, достаточно объективные данные и сопоставления типа тех, которые получены при изучении роли цитомегаловируса, прежде чем высказываться в отношении их ведущей активной роли в формировании атеросклероза. И конечно, преждевременно призывать к лечению атеросклероза антибиотиками, как это предложили некоторые участники Европейского конгресса кардиологов. Да и какой может быть методика этого лечения, учитывая хронический характер данного патологического процесса? Вряд ли кто-нибудь решится обрекать человека с атеросклеротическими изменениями в сосудах на длительное использование антибиотиков, обладающих, как правило, при таком применении побочными эффектами. А каковы критерии эффективности подобной терапии, схемы лечения и масса других подобных вопросов, понятных каждому врачу, назначающему антибиотики? Мы все больше и больше склоняемся к мнению о том. что любые изменения эндотелиальных или гладкомышечных клеток сосудистой стенки, сопровождающиеся нарушением их метаболизма и функции рецепторного аппарата, способствуют, а может быть, и определяют развитие атеросклеротического процесса.
Рецепторный аппарат — ключ к поиску
Не так давно я потерял своего коллегу и близкого товарища по работе. Любую смерть врач переносит тяжело, а смерть товарища, которого лечил, — трагедия. Естественно, мы еще раз тщательно изучили историю болезни и оценили все возможные причины его гибели. Наш известный патологоанатом Ю. Постнов, который за свою жизнь изучил тысячи сердец и сосудов, сказал мне, что такого бурно развивающегося язвенного атеросклероза с такими изменениями со стороны сердца и аорты он никогда не видел. Оказалось, что наш пациент длительное время находился на зараженной территории в период ликвидации последствий чернобыльской аварии. Я вспомнил, что белорусские коллеги рассказывали мне, что они обнаруживают необычно активное развитие атеросклероза среди лиц, находившихся в зоне заражения радионуклидами. Это укрепляет мнение о том, что не только воспалительные, но и токсические, дегенеративные процессы в сосудистой стенке способствуют развитию атеросклероза.
Клеточные нарушения, наблюдающиеся при формировании атеросклероза, тесно связаны с состоянием рецепторного аппарата. И, если говорить о перспективах дальнейших исследований механизмов развития атеросклероза, то, несомненно, выяснение роли нарушений функции рецепторного аппарата представляется нам одним из важнейших. И не только с точки зрения выяснения механизмов этого процесса, но и с позиций поисков новых подходов к его лечению.
Первые исследования изучения роли рецепторного аппарата в возникновении атеросклероза были связаны с открытием рецепторов липопротеинов низкой плотности на поверхности гепатоцитов. За их открытие А.Брауну и А.Гольдштейну была присуждена Нобелевская премия. Сегодня достаточно точно известны рецептор-опосредованные пути транспорта липопротеинов, а следовательно, и холестерина в клетки, выведение их из кровотока и из клетки.
За последние 10 лет получено немало новых интересных данных о состоянии различного характера рецепторов при развитии атеросклероза. Они не только расширяют наши представления о его патогенезе, но и объясняют возникновение некоторых осложнений. Это касается прежде всего рецепторов, связанных с симпатоадреналовой системой. Оказалось, что в местах формирования атеросклероза в сосудистой стенке, особенно в атеросклеротической бляшке, уменьшается число -рецепторов и увеличивается число -рецепторов. В результате такой трансформации создаются условия для вазоконстрикции.
Для выяснения механизмов изменений сосудистой стенки при развитии атеросклероза, формирования атеросклеротической бляшки важны данные о повышении активности рецепторов ростового фактора. Известно, что ростовой фактор активно влияет на состояние клеток сосудистой стенки и нарушение его функции. С учетом роли клеточных изменений в развитии атеросклероза это не может не отразиться на активности атерогенеза. Таким образом, можно считать доказанной роль четырех механизмов, о которых мы говорили выше, — наследственность, нарушения липидного обмена, состояния сосудистой стенки и рецепции в формировании атеросклеротических изменений в сосудах.
Современные возможности антиатеросклеротической терапии.
В определенной степени антиатеросклеротическая терапия подтверждает наши представления о собирательности понятия «атеросклероз». Широко применяемые антиатеросклеротические препараты — статины, фибраты, корригирующие нарушенный липидный обмен, — оказываются неэффективными в случаях «семейной гиперхолестеринемии». Только прямое удаление липопротеинов низкой плотности с помощью иммунофоретического метода, в разработке которого ведущая роль принадлежит сотрудникам Кардиоцентра, спасает этих больных от гибели.
Несомненно, большим достижением современной медицины является создание средств, активно влияющих на течение атеросклеротического процесса. И прежде всего в связи с тем, что рушится представление об атеросклерозе как о патологическом процессе, на который невозможно активно воздействовать. Некоторые авторы даже доказывают, что в условиях использования современных антиатеросклеротических препаратов возможна регрессия атеросклероза.
Но сегодня мы можем воздействовать лишь на один из четырех механизмов формирования атеросклероза — нарушенный липидный обмен. Эта терапия достаточно хорошо известна широким медицинским кругам, да и многим нашим пациентам. Мы лишь напомним ее основные положения.
Действие этой терапии опосредуется через:
— всасывание и реабсорбцию в кишечнике холестерина, липидов и зависящих от них желчи и желчных кислот;
— блокаду синтеза холестерина, регуляцию нарушенных ферментативных процессов, способствующих возникновению дислипидемии;
— воздействие на рецепторы липопротеинов низкой плотности.
В клинике для предупреждения и лечения атеросклероза используется пять групп лекарственных средств.
1. Энтеросорбенты — холестирамин, колестипол, гуарем.
2. Статины — ловастатин (мевакор), симвастатин, правастатин, флувастатин, зокор.
3. Фибраты — гемфиброзил (гевинол), клофибрат, фенофибрат, безафибрат.
4. Никотиновая кислота — идурацин, аципимокс, ниацин.
5. Пробукол — фенбутол.
Лечению гиполипидемическими препаратами подлежат пациенты с высоким уровнем холестерина в крови (240 мг/дл и выше) либо лица из так называемой группы погранично высокого риска (200-239 мг/дл), страдающие ишемической болезнью сердца или имеющие два фактора риска из нижеперечисленных:
— мужской пол,
— привычка к курению (обычно более 10 сигарет в день),
— гипертония,
— низкая концентрация холестерина ЛВП (ниже 35 мг/дл, что подтверждено повторным определением),
— сахарный диабет,
— диагностированное заболевание сосудов мозга или периферических сосудов,
— сильное ожирение (превышение нормального веса более чем на 30 проц.).
В случаях, когда уровень холестерина в крови достигает угрожающих в плане развития атеросклероза цифр, желательно определение содержания холестерина липопротеинов низкой плотности, которое позволяет окончательно решить вопрос об антиатеросклеротической терапии.
Любому лекарственному лечению гиполипидемии и атеросклероза должна предшествовать диетотерапия, особенно в случаях неправильного питания или ожирения. Диета с потреблением 2000 кал в день, в которой жиры составляют не более 30 проц. калоража, а содержание холестерина в пище менее 300 мг, продолжается 8-12 недель, после чего производится повторное исследование содержания липидов крови. На основании полученных данных решается вопрос о необходимости лекарственной терапии. Некоторые авторы рекомендуют в этих случаях до использования лекарственных средств провести терапию с помощью антиатерогенных пищевых добавок. Длительное время для этих целей применялись полиненасыщенные жирные кислоты, рыбий жир и т.п. В последние годы в нашей стране с успехом проводится лечение с помощью эйкола, представляющего собой пищевой продукт, получаемый из некоторых сортов рыб. В случае, если при проведении диетотерапиии не удается нормализовать нарушенный липидный обмен, начинается терапия с использованием лекарственных средств.
Литература последних лет полна восторженных отзывов о возможностях предупреждения и лечения атеросклероза с помощью средств, воздействующих на нарушенный липидный обмен. Ни в коей мере не высказывая сомнений в ее возможностях, мы считаем, что поиск средств борьбы с атеросклерозом только начинается. Почему, спросите вы. Да потому, что мишенью используемых сегодня антиатеросклеротических препаратов является лишь одно из четырех звеньев, обусловливающих развитие атеросклероза, — дислипидемия.
Уверен, что постепенно утихнет бум, связанный с использованием гиполипидемических средств — статинов, фибратов, никотиновой кислоты, предуктала. Они займут свою определенную весомую нишу в комплексной терапии предупреждения и лечения атеросклероза. Но не менее значимой будет терапия, направленная на коррекцию клеточных нарушений в стенке сосуда, а возможно, не только в ней. С этих позиций важно знать, какую роль в формировании атеросклероза играют лейкоцитарная инфильтрация и стволовые клетки в стенке артерий, накопление макрофагов и фибробластов, обнаружение цитомегаловируса и изменения эндотелиальных и особенно гладкомышечных клеток в стенке сосуда, «старение» клеток с характерными изменениями в возможностях их деления, рецепции, реактивности.
Для ответа на эти вопросы сделано столько, что, несомненно, в начале XXI века не останется «белых пятен» в знании механизмов развития различных форм атеросклероза. Они не только раскроют суть этого патологического процесса, но и позволят создать новые, весьма эффективные средства его профилактики и лечения.
Что хотелось бы сказать в заключение? История изучения атеросклероза — это история творчества нескольких поколений врачей и ученых. Труд десятков, сотен исследователей «по камешкам», как фундамент здания, формировал истину о механизмах развития и лечения атеросклероза. Но каждый из нас всегда должен помнить слова И.П.Павлова как заповедь всем исследователям: «Никогда не думайте, что вы уже все знаете. И как бы высоко ни оценили вас, всегда имейте мужество сказать себе: «Я — невежда».
Работая, думая, сомневаясь, мы в конце концов общими усилиями победим.