Н. И. Тумольская, ММА им. И. М.Сеченова
ИМПиТМ им. Е. И. Марциновского МЗ РФ
НОВЫЕ ЛЕКАРСТВА № 4/2003
Болезни, вызываемые паразитическими червями (гельминтами), известны людям с глубокой древности. В настоящее время синтезированы высокоэффективные противогельминтные препараты. Их особенностью является низкая токсичность. Многие из этих препаратов имеют очень важное свойство – поливалентность действия, то есть действуют сразу на нескольких паразитов. Одним из таких наиболее интересных и эффективных противогельминтных препаратов является
Альбендазол.
Албендазол относится к группе карбаматбензимидазолов. Из этой группы соединений синтезирован такой широко известный препарат, как мебендазол, выпускаемый также под названием вермокс (вормин). Однако
Албендазол значительно превосходит мебендазол как по эффективности, так и по широте спектра действия.
Албендазолэффективен в отношении большинства кишечных нематодозов, а также ларвальных (личиночных форм) цестодозов. Пожалуй, на сегодня нет ни одного противопаразитарного препарата с таким широким спектром действия.
Механизм действия.
Албендазол, как и другие карбаматбензимидазолы, нарушает функцию микротубулярного аппарата клетки, вызывая повреждение тубулинового белка. Следствием этого являются биохимические нарушения в клетке – угнетение транспорта глюкозы и фумаратредуктазы, которое лежит в основе подавления клеточного деления на стадии метафазы и с которым связано угнетение яйцекладки и развития личинок гельминтов.
Албендазол характеризуется низкой абсолютной абсорбцией. При всасывании он трасформируется в альбендазол сульфодоксид, который присутствует в плазме и тканях в высоких концентрациях. Именно это соединение обеспечивает высокую эффективность препарата.
Переносимость Албендазола изучалась на экспериментальных животных. Установлено, что препарат в дозах 25 мг/кг массы тела и выше угнетает лейкопоэз, вызывая эмбриотоксическую и тератогенную активность без нарушений в постнатальном периоде. Репродуктивная способность самцов не нарушается, не обнаружено и морфологических изменений семенников. Не выявлено токсического влияния
Албендазола на другие органы и системы. Однако при длительном применении высоких доз препарата развивается жировая дистрофия гепатоцитов. Установлено, что препарат не обладает мутагенным эффектом. На основе экспериментальных данных установлена возможность развития аллергических реакций у человека при длительном применении высоких доз Албендазола. Кумуляция умеренно выражена.
Альбендазол длительно всасывается (9,4 часа). Время удерживания препарата в организме – 17,3 часа.
В эксперименте была установлена эффективность Албендазола в отношении большинства кишечных и тканевых нематод и тканевых цестод. Лечебные дозы препарата были много ниже токсических доз. Это позволило рекомендовать его для практического применения. Многочисленные клинические испытания подтвердили высокую эффективность и хорошую переносимость
Албендазола.
Следует помнить, что перед назначением Албендазола, как и любого другого противогельминтного препарата, следует тщательно убрать помещение, вымыть детские игрушки, перед сном и после сна принять душ и сменить нижнее белье. Постельное белье целесообразно в дни лечения и несколько дней после приема препарата проглаживать горячим утюгом.
Лечение кишечных нематодозов
Кишечные нематодозы представлены большой группой гельминтов, выведение которых имеет свои особенности, обусловленные особенностями биологии паразитов и цикла их развития. Рассмотрим наиболее распространенные из них.
Аскаридоз.
Возбудитель – круглый гельминт Ascaris lumbricoides, паразитирующий в тонком кишечнике человека. Трудности лечения этого гельминтоза связаны с тем, что паразит совершает довольно сложный цикл развития в организме человека, включающий миграцию личинок гельминта по организму. Большинство препаратов, применяемых для лечения аскаридоза, эффективно только в отношении кишечной стадии этого гельминтоза. Албендазол эффективен в отношении всех стадий развития паразита.
Албендазол назначают в дозе 400 мг в сутки однократно или в 2 приема после еды. Специальной подготовки и диеты не требуется. Эффективность составляет 95–100%.
Трихоцефалез (власоглав).
Возбудитель Trichocephalus trichiurus – круглый гельминт, паразитирующий в толстом кишечнике человека преимущественно с области слепой кишки.
Албендазол – наиболее эффективный препарат для лечения трихоцефалеза. Препарат назначают в дозе 400 мг в сутки однократно после еды. Специальной подготовки и диеты не требуется. Эффективность достигает 90%. В редких случаях требуется повторный курс лечения.
Энтеробиоз (острицы).
Возбудитель – круглый паразит Enterobius vermicularis. Паразитирует у человека в нижних отделах тонкого и верхних отделах толстого кишечника.
Албендазол является прекрасным препаратом для лечения от остриц. Достаточно назначения препарата в дозе 5 мг/кг массы тела однократно. Ни подготовки, ни диеты не требуется. Через 14 дней следует повторить курс лечения в той же дозе и в том же режиме. Эффективность составляет 100%.
Стронгилоидоз (кишечная угрица).
Возбудитель – круглый гельминт Strongiloides strcoralis, паразитирующий в тонком кишечнике человека. Заболевание распространено в регионах с теплым и влажным климатом, но встречается и в средней полосе, например в Подмосковье. Заражение происходит при контакте с почвой: при работе в огороде, ходьбе босиком по земле, на пляже. В организме личинки мигрируют по кровеносным и лимфатическим сосудам, затем оседают в верхнем отделе тонкого кишечника и вырастают до взрослых особей. Взрослые гельминты откладывают яйца, из которых в кишечнике вылупляются личинки. Эти личинки могут мигрировать по организму, вызывая разнообразные симптомы аллергии. Если у больного резко нарушен иммунитет, миграция стронгилид может затянуться на долгое время, число мигрирующих личинок при этом возрастает. Все это может вызвать тяжелые нарушения многих органов и систем.
Особенно тяжело стронгилоидоз протекает у больных СПИДом, а также у лиц длительно принимающих иммунодепрессанты. В этих случаях от распространенного стронгилоидоза возможны летальные исходы.
Лечение стронгилоидоза – трудная задача. С появлением Албендазола ситуация изменилась. Эффективность препарат для лечения стронгилоидоза. Эффективность составляет 91 –100%
Подготовки и диеты при назначении Албендазола не требуется. Препарат назначают в дозе 10 мг/кг массы тела однократно в течение 3 дней. Через неделю рекомендуется провести повторный цикл лечения в тех же дозах.
Анкилостомидозы (кривоголовки).
Возбудителями этого заболевания являются круглые гельминты Ancуlostoma duodenale и Necator americanus. Гельминты паразитируют в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тонких кишок. Заражение происходит через кожу, реже через рот при проглатывании личинок. При этих инвазиях развивается железодефицитная анемия.
Албендазол высоко эффективен для лечения анкилостомидозов. Дозы препарата те же, что и при лечении стронгилоидоза. При однодневном лечении эффективность составляет 85%, а при удлинении курса до 2–3 дней она повышается.
Лечение тканевых нематодозов
Трихинеллез.
Трихинеллез известен с глубокой древности и представляет собой один из наиболее тяжелых гельминтозов человека. Заражение происходит при употреблении в пищу инвазированного личинками трихинелл мяса, чаще свинины, но нередки случаи заражения от медвежатины, мяса барсука.
При переваривании мяса личинки выпадают в желудок, затем с пищей попадают в тонкий кишечник, где вырастают до взрослых особей, от которых появляются личинки. Личинки совершают миграцию по всем органам, но окончательно оседают в поперечнополосатой мускулатуре, где свертываются в спираль, одеваются капсулой, в которой откладываются соли кальция. Такая личинка останется в мышцах на многие годы.
В период миграции личинки подрастают, несколько раз меняют свою оболочку (линяют). Мигрирующие трихинеллы очень аллергогенны. При массивной инвазии развиваются тяжелые поражения легких, сердца, головного мозга иммунологической природы. При интенсивной инвазии и отсутствии своевременного лечения заболевание нередко заканчивается летально. Личинки чрезвычайно устойчивы к высоким температурам, поэтому обычные способы кулинарной обработки не вызывают гибели трихинелл.
Пока паразит находится в тонком кишечнике (кишечная фаза) эффективны практически любые противонематодозные препараты. Но на миграционной и мышечной фазах большинство препаратов мало эффективны или совсем неэффективны.
Албендазол эффективен в отношении всех стадий трихинелл.
Стандартных схем лечения трихинеллеза не существует. Лечение проводится индивидуально с учетом сроков инвазии, клинических ее проявлений, а также тяжести состояния больного.
Албендазол назначают в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки (средняя дозировка 800 мг в сутки) в 2 приема после еды в течение 7 – 10 дней. При тяжелой инвазии и органных поражениях (миокардит, пневмонит, менингоэнцефалит) назначаются также глюкокортикостероиды и симптоматические средства.
Эффективность лечения оценивается по клиническим, лабораторным и инструментальным показателям (нормализация температуры, прекращение мышечных болей, исчезновение отеков, нормализация электрокардиограммы, исчезновение физикальных и рентгенологических признаков поражения легких, регрессия неврологической симптоматики, снижение эозинофилии крови и др.).
Токсокароз.
Это один из наиболее удивительных и трудно диагностируемых гельминтозов человека. Возбудитель – Toxocara canis, паразит собак. Заражение человека происходит от собак через рот при попадании яиц токсокар с частичками почвы, загрязненной фекалиями инвазированных токсокарами собак. Для токсокары человек является случайным (нетипичным) хозяином.
У человека гельминт паразитирует только в личиночной стадии, оседая в тканях многих органов, где остаются многие годы периодически возобновляя миграцию.
Токсокарозом чаще болеют дети в возрасте 1,5–4 лет. Взрослые болеют значительно реже. Группой риска являются ветеринарные работники, собаководы, землекопы, работники коммунальных служб, имеющие частый контакт с почвой.
Токсокароз протекает с выраженными симптомами аллергии, развивается обструктивный синдром, возможно формирование бронхиальной астмы, нередко поражение и других органов.
Лечение токсокароза мало разработано. Наибольшая эффективность получена при использовании Албендазола. Единых стандартных схем лечения токсокароза не существует. Альбендазол назначают в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема после еды в течение 10 дней. Как правило, требуется проведение повторных курсов лечения с интервалом в 2 недели – месяц. Побочные реакции редки, проявляются легкими диспетическими расстройствами. Крайне редко наблюдается повышение уровня аминотрансфераз. В процессе лечения необходим контроль периферической крови (один раз в 5–7 дней) и минотрансфераз в эти же сроки.
Лечение тканевых цестодозов
Гидатидозный эхинококкоз
. Возбудитель – личиночная стадия цестоды Echinococcus granulosus. Половозрелая форма паразитирует в кишечнике псовых, чаще собак. Заражение человека происходит через рот при контакте с собакой и при попадании яиц паразита с частичками почвы, загрязненной фекалиями собак. В желудке из яиц вылупляются личинки, которые по мезентериальным сосудам мигрируют в печень, где большая часть личинок оседает. Здесь они растут, превращаясь в кисту. Часть личинок может попадать в легкие, реже в другие органы и также превращаться в кисту.
Лечение эхинококкоза обычно оперативное. Химиотерапия проводится в случаях разрыва кист и обсеменении организма, в послеоперационном периоде, когда есть опасность обсеменения при нарушении целостности кисты во время операции, а также в случаях множественных поражений кистами небольших размеров (не более 3–5 см). Противорецидивное лечение рекомендуется после операции, когда нельзя исключить наличие других локализаций паразита небольших размеров. Крупные кисты лечить нецелесообразно из-за неэффективности и возможности получения осложнений за счет нарушения целостности кисты под влиянием препарата.
Албендазол – наиболее эффективный препарат для лечения гидатидозного эхинококкоза. Перед назначением препарата необходим клинический анализ крови, биохимическое исследование крови (печеночно-почечный комплекс). Лечение проводится при нормальных лабораторных показателях.
Албендазол назначают в дозе 10 мг/кг массы тела в 2 – 3 приема после еды. Продолжительность курса лечения – 4 недели. В процессе лечения каждые 5–7 дней осуществляется исследование крови и аминотрансфераз. При снижении лейкоцитов ниже 3,0х109/л и 5–6 кратного повышения уровня аминотрансфераз необходимо приостановить лечение до нормализации или значительного улучшения показателей. В случаях прогрессирующей лейкопении и гипреферментемии требуется отмена препарата. Назначение гепатопротекторов в ходе лечения и в случаях токсических проявлений малоэффективно, необходима отмена препарата.
Лечение эхинококкоза многокурсовое. Албендазол назначают курсами с интервалом в 2 недели–месяц. Продолжительность лечения клинически выраженных форм инвазии (наличие кист) – 12-18 месяцев.
Эффективность лечения оценивают при инструментальном контроле и контроле за динамикой титра специфических антител. При правильно определенных показаниях к назначению препарата и соблюдении дозировки и режима курсового лечения наблюдается выздоровление.
Альвеолярный эхинококкоз
– тяжелый, трудно диагностируемый гельминтоз. Относится к группе природноочаговых заболеваний. Возбудитель – личинки цестоды Echinococcuc multilocularis. Половозрелый гельминтаразитирует в тонком кишечнике псовых – собаки, лисицы, волка и др. Заражение человека происходит при при уходе за собаками, обработке пушнины, при попадании в рот немытых ягод и дикоростущих трав, загрязненных фекалиями инвазированных диких животных. У человека паразит локализуется всегда в печени, растет инфильтративно, прорастая в ткани органа сосуды, желчные протоки, может метастазировать в другие органы.
Лечение альвеолярного эхинококкоза оперативное. Химиотерапия является дополнительным средством. Наиболее эффективным препаратом при этом гельминтозе является
Албендазол. Препарат тормозит рост возбудителя, не вызывая полной его гибели. Дозы Албендазола и режим его назначения такой же, как и при гидатидозном эхинококкозе. Продолжительность курсового лечения определяется состоянием больного и переносимостью препарата. Полного излечения при применении только Албендазола не наступает.
Цистицеркоз
. Возбудитель – Cysticercus cellulosus, личиночная стадия ленточного паразита цепня свиного. Заражение происходит при употреблении инвазированной гельминтами свинины. Из личинок в тонком кишечнике человека развивается ленточный взрослый паразит. В члениках гельминта содержатся яйца (онкосферы), которые в некоторых случаях прямо в кишечнике развиваются в личинки. Эти личинки по сосудам разносятся в различные органы. Развивается цистицеркоз. Особенно опасно попадание личинок в головной мозг и глаз. В этом случае развивается цистицеркоз мозга или глазной цистицеркоз. Лечение этого гельминтоза трудно. Большинство противопаразитарных препаратов неэффективно при цистицеркозе. Наибольший эффект установлен при использовании Албендазола.
Албендазол назначают в дозе 15 мг/кг массы тела в 3 приема после еды. Продолжительность курса 28–30 дней. За 2 дня до приема препарата и в первую неделю (иногда по показаниям более продолжительно) приема препарата назначают глюкокортикостероиды (40–50 мг преднизолона). Перед лечением, в процессе приема препарата и по окончании проводят тот же контроль, что и при лечении эхинококкозов.
При глазном цистицеркозе противопаразитарное лечение противопоказано из-за возможности тяжелых осложнений (отслойка сетчатки) и развития слепоты.
Контроль эффективности лечения цистицеркоза мозга осуществляют по клиническим параметрам и результатам рентгеновской компьютерной томографии головного мозга и ядерно-магнитного резонанса. При эффективном лечении наблюдается исчезновение и/или кальцификация очагов. Нередко требуется проведение повторных курсов лечения. Следует помнить, что даже в случаях хорошего эффекта лечения полного регресса клинической симптоматики может не наступить из-за сформировавшихся стойких структурных изменений мозговой ткани.
Практика показывает, что Албендазол – выскоэффективный противопаразитарный препарат поливалентного действия. Им можно лечить большинство существующих гельминтозов.