Дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезии желчевыводящих путей до сих представляют особую проблему в педиатрии.

Являясь наиболее распространенной формой патологии билиарной системы, они в то же время диагностируются недостаточно быстро, что приводит к несвоевременному лечению и затрудняет профилактику сложных заболеваний органов пищеварения, которые выявляются, в  старшем возрасте. В последние годы признается факт, дискинезии желчевыводящих путей – не первичное заболевание.

Они формируются на фоне

• вегетативной дискоординации,
• при аномалиях желчного пузыря,
• при аномалиях желчных путей,
• органической патологии ЖКТ,
• паразитарных инвазиях,

По другим источникам литературы считается, что функциональные расстройства желчевыводящих путей – одно из клинических проявлений той иной более серьезной патологии верхнего отдела пищеварительного тракта.

Нарушения моторной функции и деятельности сфинктерного аппарата желчевыводящих путей лежат в основе развития холестаза

Распространенность заболеваний желчного пузыря и желчных протоков составляют 80,0 % от всех хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. Девочки болеют в 2-3 раза чаще чем мальчики.

ЭТИОЛОГИЯ

Формы дискинезии	причины
Первичные дискинезии желчных путей	1)      ваготропное или симпатотропное конституциональное предрасположение 2)      употребление недоброкачественной, избыточной жирной пищи 3)      нерегулярные приемы пищи 4)      малоподвижный образ жизни 5)      интенсивные психические нагрузки 6)      травмы солнечного сплетения
Вторичные дискинезии желчных путей	1). Патология желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастродуоденит, бульбит, язвенная болезнь, гепатит, панкреатит и др.) 2). Паразитозы, лямблиоз 3). Пищевая аллергия 4). Эндокринные расстройства

ПАТОГЕНЕЗ

С одной стороны, невроз с доминированием тонуса симпатического или парасимпатического отдела ЦНС приводит к спазмам или гипотонии сфинктеров желчных путей. С другой стороны – при заболеваниях 12-ти перстной кишки нарушается секреция холецистокинина, а при патологии желудка или других органов – секреция гастрина, нейрогормонов, которые регулируют двигательную активность желчных путей.

При гипотонической дискинезии чаще преобладает тонус симпатического отдела нервной системы.

При гипертоническом типе – парасимпатического нервной системы.

Это приводит к расстройствам печеночно-кишечной циркуляции желчи и ее компонентов, изменению физико-химических (коллоидного) и бактериостатических свойств желчи.

Наибольшие значения имеют изменения в 12-ти перстной кишки, которые возникают при дуодените, снижая регулирующую функцию 12-ти перстной кишки в отношении физиологических процессов в гастро-дуодено-гепатобилиарной системы. Холицистокинин, секретин и гастрин влияют на желчеобразование и желчеотделение. Они тесно связаны с гормонами половых желез и гипофиза.

В патогенезе первичной дискинезии основным звеном является расстройство нервной и гуморальной регуляции тонуса и сократимости желчного пузыря и спазму сфинктеров пузырного и общего протоков. Раздражение симпатического нерва ведет к ослаблению тонуса желчного пузыря и расслаблению сфинктеров.

Первичные формы встречаются реже, чем вторичные формы.

Первичные дискинезии развиваются у больных неврозами, раздражительностью с проявлениями истерических реакций, признаками гипоталамического синдрома.

Классификация ДЖВП

По типу	Вид нарушения моторики	Состоя ние моторики желчного пузыря	Функциональное состояние печени
Гипертонический	Спазм сфинктеров	Не нарушено	Не нарушено
Гиперкинетический	Недостаточность сфинктеров, гипертония желчного пузыря	Нарушено	Нарушено (синдромы холестаза, цитолиза, гепатопривный, мезенхимально-воспалительный или нарушение отдельных функций0
Гипотонический	Гипотония желчного пузыря, застой желчи во внутрипеченочных ходах	Нарушено	Нарушено
Гипокинетический	Гипотония желчного пузыря, застой желчи во внутрипеченочных желчных ходах	Нарушено	Нарушено

 

Клиника

дискинезии желчных путей могут возникать у детей в любом возрасте. Чем моложе ребенок, тем более выражена функциональная незрелость механизмов желчеобразования и желчевыделения.

У детей раннего возраста дискинезии встречаются значительно чаще, чем диагностируется.

В клинике ведущим симптомом являются боли в животе, в области правого подреберья, которые усиливаются после погрешности в диете, физических нагрузках, и после перенесенных заболеваний.

Боли могут быть сильными в виде приступа, схваткообразными, что чаще встречается при гипертонических и гиперкинетических дискинезии, ноющами, тупыми, более постоянными, что типично для гипотонических и гипокинетических дискинезии.

Боли могут возникать в разное время дня, не связанные с приемом пищи наиболее типичны диспептические синдромы: тошнота, рвота (не редко с примесью желчи), запоры, неустойчивый стул, горечь во рту. Часто у больных отмечается обложенность языка, на нем могут быть трещины, а в углах рта – заеды. Кожа имеет бледно-сероватый оттенок, выявляется легкая желтушность склер по периферии.

В анализах крови часто эозинофилия, повышенная активность щелочной фосфатазы, бетта-липопротеидов и реже холестерина. Кроме того, у больных могут наблюдаться слабо выраженные признаки цитолиза (небольшое увеличение активности, АЛТ, АСТ, гепатопривного синдрома) гипохолестеринемия (гипобета-глобулинемия).

При гипертонической форме дискинезии дети жалуются на приступообразные боли в правом подреберье и правой половине живота, иногда достигающие интенсивности желчной колики. Возникают чаще через 30-40 минут после приема пищи, особенно холодной, интенсивно газированной, или после эмоциональных нагрузок, быстрой ходьбе, беге боли иррадиируют в правую лопатку, ключицу, подложечную область. Боли непродолжительные 15 минут, что объясняется дополнительным растяжением капсулы без того увеличенной печени при значительном притоке венозной крови к органу.

При пальпации определяется болезненность в правом подреберье, пузырные положительные симптомы, умеренная гепатомегалия. Лабильность ВНС, сопутствующие невротические состояния.

При гипотонической форме: дети жалуются на ноющие боли в правом подреберье, тяжесть, давление в правом подреберье, возникающая через 1-1,5 часа после приема пищи, особенно жирной или после физических нагрузок. Длительность боевого синдрома составляет от 1 до 2 часов. Часто болевому синдрому предшествуют или его сопровождают тошнота, отрыжка, горечь во рту.

Синдром вегетативной дисфункции отличается реже и проявляется слабостью, быстрой утомляемостью. При пальпации увеличение печени и болезненность, положительные пузырные симптомы.

Лабораторные исследования: отсутствие признаков воспаления при исследовании крови, нарушение моторной функции желчного пузыря при УЗИ; холецистографии; уменьшенный хорошо контрастированный желчный пузырь, опорожнение которого ускорено при гиперкинетической форме; растянутый пузырь, его опорожнение резко замедленно или не наступает повторного введения стимуляторов пузырного рефлекса.

Рекомендуемый объем исследования согласно стандарта:

• общий анализ крови и мочи,
• анализ кала на копрологию,
• биохимический анализ крови на печеночный комплекс,
• ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных путей,
• анализ кала на паразиты,
• цисты лямблий.
• Лечебно-диагностическое дуоденальное зондирование,
• фиброгастродуоденоскопия,
• посев желчи на микрофлору,
• холецистография,
• биохимическое исследование желчи.
• Рентгенологическое исследование желчных путей.

Замедленное опорожнение:

1. спазм сфинктеров желчевыводящей системы, ПДФ больше 0,75
2. слабое сокращение желчного пузыря, ПДФ меньше 0,75

Ускоренное опорожнение:

1. недостаточность сфинктеров желчевыводящих путей, ПДФ меньше 0,59
2. сильное сокращение желчного пузыря, ПДФ больше 0,59

Своевременное опорожнение:

1. слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров, ПДФ меньше 0,59
2. сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров, ПДФ больше 0,75

В основе лечения больных детей с дискинезиями желчных путей должен быть положен системный, комплексный подход. Необходима санация хронических очагов инфекции, противопаразитарная терапия, а также нормализация защитных сил организма путем коррекции общережимных мероприятий, питания, снижения аллергической настроенности организма, ликвидация полигиповитаминоза, проявлений дизбактериоза кишечника.

При назначении химиопрепаратов в связи с сопутствующими заболеваниями необходимо учитывать их побочное влияние на функциональное состояние печени, ЖКТ, что может способствовать дисхолии, холестазу.

Восстановление функций желчеобразования и желчеотделения достигается путем ликвидации двигательных нарушений, холестаза. При этом проводится дифференцированное лечение в зависимости от типа дискинезии и характера двигательных расстройств.

Питание.

За основу питания следует брать нормативы пищевого рациона для здоровых детей. Питание должно быть химически, термически, механически щадящим.

Принимать пищу рекомендуется 5-6 раз в сутки (включая утренний и вечерний прием кисломолочных продуктов), что обеспечивает физиологическое желчеотделение.

Следует стремиться к относительно равномерному распределению пищи в течение дня.

1-ый завтрак – 20,0 % от общей калорийности, обед – 30-35,0 %, полдник – 15,0 %, ужин – 15-20,0 %, утренний и вечерний прием – 10,0 %. Ужин должен даваться за 2-3 часа до сна.

Из рациона исключают продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещества и масла; перец, горчицу, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, редьку, копчености, грибы, соленые продукты, грибные бульоны, острые соусы, тугоплавкие жиры – баранье, свиное, говяжье сало, кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао, натуральный кофе, шоколадные конфеты, колбасные изделия, мороженое.

При дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому и гиперкинетическому типу не рекомендуется употреблять в пищу: ржаной хлеб, горох, бобы, мороженое, коктейли, газированную воду, т.к. они способствуют спазму сфинктера Одди, желчного пузыря, что служит причиной болевого синдрома.

При гипотонической и гипокинетической формах дискинезии желчевыводящих путей показаны продукты обладающие желчегонным эффектом. Рекомендуется сливочное растительное масло, сливки, сметана, яйца, фрукты, вощи, черный хлеб, что стимулирует эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря. Такое питание назначается детям не менее чем на год, а в случаях когда имеется упорный болевой синдром и до 2-х лет.

Медикаментозная терапия.

Проводится коррекция вегетативных расстройств. Фармакологическое лечение оказывающее воздействие на ВНС должно строиться с учетом преобладания того или иного отдела: парасимпатического или симпатического. Особую роль влечении дискинезии желчевыводящих путей принадлежит желчегонным средствам. По своему механизму действия все желчегонные средства подразделяются на две большие группы: холеретики (средства, усиливающие образование желчи) и холекинетики (препараты, способствующие выделению желчи из желчного пузыря в кишечник).

 

ХОЛЕРЕТИКИ

1         Истинные холеретики (препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот): а) препараты, содержащие желчные кислоты: аллохол, холензим, лиобил и т.д.

2        Синтетические препараты: никодин, оксафенамид, циквалон.

3        Препараты растительного происхождения: экстракт бессмертника, кукурузные рыльца, пижма, плоды шиповника, холагол, олиметин.

Гидрохолеретики (препараты усиливающие секрецию желчи за счет водных компонентов): препараты валерианы, минеральные воды.

 

ХОЛЕКИНЕТИКИ

1 Истинные холекинетики (препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей): сульфат магния, сорбит, ксилит, берберин бисульфат.

2 Холеспазмолитики (препараты, вызывающие расслабление сфинктеров билиарной системы): М-холинолитики, эуфиллин.

Лечебная тактика при ДЖВП: проводится комплексная терапия в течение 2-4 недель желчегонные не назначаются

Большинство желчегонных средств оказывает комбинированное действие, усиливая секрецию желчи и облегчая ее поступление в кишечник.

Некоторые препараты оказывают одновременно противовоспалительное (циквалон) и антибактериальное (никодин) действие. Хороший холекинетический эффект дают тюбажи (беззондовый дренаж желчевыводящих путей0.

При гипертонической или гиперкинетической формах дискинезий желчевыводящих путей тюбажи противопоказаны.

Используются для тюбажей воды средней и высокой минерализации, содержащие сульфатные ионы 5 мл/кг массы на одну порцию.

Желательно всем детям в период реконвалесценции назначать минеральную воду (Ессентуки-4, Славяновская, Смирновская, Карачинская-2, Кожановская) 2 раза в год по 30-45 дней, перед употреблением воду подогревают до 40-45 С.

Лечение дискинезии следует проводить до полной ликвидации холестаза, признаков дисхолии, до нормализации моторной функции желчного пузыря и желчных путей.

Лечение в зависимости от типа дискинезии

Гипертоническая дискинезия спазм сфинктеров Гипокинетическая дискинезия спазм сфинктеров	Спазмолитики: папаверин, платифиллин, но-шпа, галидор. Тепловые процедуры: озокерит, парафин, диатермия, электрофорез с новокаином, сульфатом магния. Хвойные и родоновые ванны (показаны при всех типах дискинезий и при любом типе нарушения моторики желчных путей).
Гипотоническая дискинезия. Гипотония желчного пузыря. Гипокинетическая дискинезия. Гипотония желчного пузыря.	Тонизирующие средства(витамины гр В, жень-шень, леутерококк. Желчегонные – холекинетики (холецистокинин или панкреозимин, сульфат магния), электрофорез с магнезией. Яичные желтки, растительное масло, соки из свеклы, капусты, салаты из капусты, винегреты. Минеральные воды с высокой минерализацией, значительным содержанием газа, сульфатов или хлоридов (Ессентуки 17, Арзни) в холодном или слегка подогретом виде.
Гиперкинетическая дискинезия. Гипертония желчного пузыря	Седативные препараты (бромиды, валериана, элениум, триоксазин). Спазмолитики: соли магния (панангин). Щелочные минеральные воды с небольшой концентрацией солей и низким содержанием газа (Славяновская, Ессентуки 4 и 20, Нарзан) в подогретом виде.
Гиперкинетическая дискинезия. Недостаточность сфинктеров.	Седативные препараты. Тонизирующие средства.
Застой желчи во внутрипеченочных желчных ходах	Желчегонные: холеретики (аллохол, хологон, холензим, никодин, отвар бессмертника, кукурузных рылец, ромашки, шиповник, фламин, холосас), сорбит, ксилит. Они обладают сложным желчегонным и холеспазмолитическим действием (10-20% раствор –по 50 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 час после еды).

При обострении ребенок госпитализируется на 10-14 дней, а затем – амбулаторное наблюдение.

После выписки  из стационара (при отсутствии последующих обострений диспансерное наблюдение осуществляется за детьми до 2-3 лет