b-Лактамазы расширенного спектра (ESBL) – тип b-лактамаз, способный подвергать гидролизу b-лактамные антибиотики, содержащие оксииминогруппу (например, цефтриаксон, цефотаксим или азтреонам). ESBL все чаще находят у представителей Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli, P.mirabilis и др.), они явились результатами мутаций генов, кодирующих ранее существовавшие b-лактамазы. ESBL-продуцирующие микроорганизмы обычно вызывают госпитальные инфекции, особенно в отделениях интенсивной терапии. Типичными инфекциями, вызываемыми такими бактериями, являются перитонит, холангит, абсцессы брюшной полости, инфекции мочевыводящих путей. Однако у тяжелых больных стационара они могут быть также причиной нозокомиальной пневмонии, бактериемии в результате катетеризации центральных вен и послеоперационного менингита.
Рекомендации по оптимальной терапии инфекций, вызванных ESBL-продуцирующими микроорганизмами (см. таблицу), основываются в основном на исследованиях эффективности антимикробных препаратов in vitro, данных небольших клинических исследований и крупных проспективных обсервационных исследованиий.
Карбапенемы (меропенем и имипенем) являются препаратами выбора при инфекциях, обусловленных ESBL-продуцирующими микроорганизмами. Основой такого положения являются результаты изучения их чувствительности in vitro и накапливающийся клинический опыт. МПК меропенема для ESBL-продуцирующих микроорганизмов несколько меньше, чем МПК имипенема. Меропенем является препаратом выбора при вызванном такими бактериями нозокомиальном менингите, поскольку в отличие от имипенема он реже вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС. При шунт-менингитах следует также рассматривать возможность интратекального введения полимиксина В.
Фторхинолоны могут рассматриваться как средства выбора при нетяжелых инфекциях ESBL-продуцирующими микроорганизмами, таких как инфекции мочевыводящих путей. К сожалению, все чаще продукция ESBL сочетается у Enterobacteriaceae с резистентностью к фторхинолонам, что, по-видимому, ограничит их роль в лечении таких инфекций в будущем, при том, что новые фторхинолоны, по-видимому, не будут иметь значимых преимуществ по сравнению с ципрофлоксацином.
Рекомендации по лечению инфекций, вызванных ESBL-продуцирующими микроорганизмами
| Тип инфекции | Препараты первого ряда | Препараты второго ряда |
| Бактериемия | Карбапенемы | Ципрофлоксацин |
| Нозокомиальная пневмония | Карбапенемы | Ципрофлоксацин |
| Инфекции брюшной полости | Карбапенемы | Ципрофлоксацин |
| Инфекции мочевого тракта | Ципрофлоксацин | Амоксициллин-клавуланат |
| Менингит | Меропенем | Добавление полимиксина В |
ESBL подвергаются инактивации ингибиторами b -лактамазы, например клавулановой кислотой. In vitro комбинация b -лактамных антибиотиков и ингибиторов b -лактамазы активна в отношении ESBL-продуцирующих микроорганизмов. Однако все чаще выделяют резистентные к этой комбинации микроорганизмы: так, процент ESBL-продуцирующих штаммов, резистентных к пиперациллину-тазобактаму, по данным исследования изолятов из 35 европейских ОИТ, вырос с 31 в 1994 г. до 63 в 1997/1998 гг. и поэтому данные препараты не подходят для стартовой терапии. В клинических исследованиях при применении препаратов этого класса смертность составляла > 50%.
Цефалоспорины III поколения не следует использовать при лечении тяжелых инфекций, вызванных ESB L -продуцирующими микроорганизмами: эффективность их крайне низка даже при выявленной in vitro «чувствительности». Цефепим несколько более устойчив к гидролизу ESBL, но его не следует рассматривать как препарат первого ряда; его необходимо вводить в высоких дозах и сочетать с аминогликозидами. Цефамицины (цефокситин и цефотетан) устойчивы к БЛРС in vitro, однако клинический опыт применения этих антибиотиков очень мал, и на настоящий момент их можно отнести лишь к препаратам второго ряда.
Таким образом, инфекции, вызванные ESBL-продуцирующими микроорганизмами, не следует лечить цефалоспоринами из-за часто наблюдающихся в таких случаях неудач терапии. Препаратами выбора должны быть карбапенемы, так как их применение связано с самыми низкими уровнями смертности по сравнению с любыми другими классами антибиотиков.
Литература: Paterson D.L. Recommendation for treatment of severe infections caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum b -lactamases (ESBLs)/Clinical Microbology and Infection 2000; 6 (9): 460-463.