ПРИНЦИПЫ ДОЗИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

Клиническое применение СГ, как правило, состоит из двух этапов: (1) -насыщение, или дигитализация; 2 — поддерживающая терапия.

Насыщение имеет целью накопление в организме такого количества препарата, при котором будет получен оптимальный клинический эффект. Это количество СГ называется дозой насыщения.

Поддерживающая терапия направлена на сохранение достигнутого при насыщении уровня СГ в организме, а следовательно и полученного эффекта, в течение длительного времени. Обеспечивается путем ежедневного приема СГ в поддерживающей дозе (ПД), которая рассчитывается по формуле:

ПД=доза насыщения*суточная экскреция, %/ 100%

Таким образом, поддерживающая доза СГ должна быть равна тому количеству препарата, которое выводится из организма в течение суток.

В свое время один из основоположников клинической фармакологии академик БЕ. Вотчал предложил три метода (темпа) насыщения СГ — быстрый, умерено быстрый и медленный. При этом он предупреждал, что, ориентируясь на средние дозы насыщения, необходимо учитывать возможность индивидуальной реакции каждого пациента на СГ, которая требует тщательного контроля и своевременной коррекции дозы. По его меткому выражению «…каждый случай применения гликозидов — это клинический эксперимент».

Накопленный в течение многолетнего применения СГ клинический опыт свидетельствует о том, что использование быстрого и умеренно быстрого насыщения сопряжено с высоким риском развития гликозидной интоксикации. Поэтому в настоящее время эти методы применяются очень редко и только в условиях специализированного стационара.

Быстрое насыщение предполагает введение средней дозы насыщения выбранного СГ (табл. 1) за одни сутки. Ее делят на 4-6 равных частей и вводят через равные промежутки времени до получения желаемого эффекта. Каждое последующее введение осуществляется не ранее чем через 1 час после развития и оценки максимального эффекта предыдущей дозы и при отсутствии симптомов интоксикации. После достижения оптимального эффекта или появления признаков токсического действия насыщение прекращают. Суммарная доза препарата, которая введена к этому моменту, является дозой насыщения для данного больного. Со следующего дня препарат вводят в поддерживающей дозе, которую рассчитывают по формуле (1). Быстрое насыщение может проводиться только в условиях специализированного стационара.

ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ (табл.1)

Умеренно быстрое насыщение — более безопасный метод, но используется строго по показаниям (сердечная недостаточность, требующая быстрого активного лечения, при отсутствии факторов риска гликозидной интоксикации) в условиях специализированного стационара. Среднюю дозу насыщения вводят в течение 3 суток: в первые сутки — 50% общей дозы; во вторые — еще 50%, и на третьи — оставшуюся часть дозы насыщения (с учетом суточной экскреции препарата в каждые из предыдущих суток) до получения желаемого эффекта. Суточную дозу делят   на    3-4    введения,    причем    каждое    очередное    производится   только    после    оценки максимального эффекта предыдущего.

Медленное насыщение

Наиболее распространенный метод. Риск гликозидной интоксикации при его использовании меньше, чем при быстром и умеренно быстром насыщении, поэтому медленное насыщение может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Больному ежедневно назначается фиксированная доза СГ, близкая к средней поддерживающей дозе (табл. 3). При этом содержание препарата в организме постепенно нарастает, как показано на номограмме. Через промежуток времени, равный 5 периодам полувыведения выбранного СГ, этот процесс заканчивается и устанавливается динамический баланс между ежедневно вводимой дозой и суточной экскрецией СГ, т.е. создается равновесная концентрация препарата в сыворотке крови.

Количество СГ в организме, введенное к данному моменту (т.е. максимально возможное насыщение через пять периодов полувыведения — МН5Т1/2). можно определить по формуле:

МН=суточная доза, мг*100%/суточная экскреция

Если к этому времени получен желаемый терапевтический эффект, то содержание СГ в организме является для данного больного индивидуальной дозой насыщения, а суточная доза с этого момента становится индивидуальной поддерживающей дозой.

В случае, когда желаемый эффект от применения СГ через 5 периодов полувыведения не достигнут, можно повысить суточную дозу и оценивать ее максимальный эффект снова через 5 периодов полувыведения. При этом не следует увеличивать суточную дозу выше указанных границ для средних поддерживающих доз (например, для дигоксина выше 0,5 мг), поскольку, как уже отмечалось, при достижении определенных концентраций в крови развивается предельно возможный инотропный эффект. Дальнейшее повышение дозы СГ может приводить к чрезмерной кальциевой перегрузке кардиомиоцитов и стимуляции их программированной гибели (апоптоза).

При развитии терапевтического эффекта за меньший, чем 5 периодов полувыведения, промежуток времени последующее введение СГ в прежней дозе будет опасным, так как содержание его в организме будет нарастать и может привести к развитию гликозидной интоксикации. Поэтому необходимо прекратить насыщение и перевести больного на поддерживающую дозу. Для ее определения сначала рассчитывают по формуле (2) максимально возможное количество СГ в организме, которое может быть достигнуто при выбранной суточной дозе. Затем по номограмме (рис.3) определяют % насыщения (от максимально возможного) на данный момент в соответствии с числом прошедших периодов полувыведения применяемого СГ. Исходя из % насыщения, вычисляют по формуле (1) то количество СГ, которое будет являться индивидуальной дозой насыщения для данного пациента.

Если первоначальное введение дигоксина осуществлялось внутривенно, то при переводе больного на пероральный прием необходимо учитывать процент всасывания препарата в ЖКТ (табл.4) и рассчитывать поддерживающую дозу (ПД_ВНу_Трь) по следующей формуле:

ПД(внутрь)=поддерживающая доза в/в,мг*100%/ всасывание в ЖКТ,%