Артериальная гипертензия
ББ входят в группу препаратов первого ряда при лечении АГ, что обусловлено их высокой эффективностью как в монотерапии, так и в комбинации с другими классами антигипертензивньгх ЛС, хорошей переносимостью, благоприятным соотношением стоимость/эффективность, способностью улучшать качество жизни, оказывать положительное влияние на факторы риска и прогноз.
В основе антигипертензивного действия ББ лежат следующие механизмы:
■ Уменьшение сердечного выброса вследствие снижения сократимости миокарда
левого желудочка;
■ Урежение ЧСС.
Дополнительными факторами могут являться:
■ Торможение секреции ренина ЮГА почек;
■ ↓ ОПСС (более выражено у ББ с дополнительной ВСА);
■ Изменение барорефлекторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса;
■ ↓ высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон в результате блокады пресинаптических β2-АР;
■ ↓ активности сосудодвигательных центров продолговатого мозга (липофильные
и липо-/гидрофильные ББ).
ББ эффективно снижают АД как при систоло-диастолической, так и при изолированной систолической АГ. В первую очередь ББ показаны при сочетании АГ со стенокардией и тахиаритмиями, пациентам после перенесенного ИМ, при наличии признаков ХСН или дисфункции левого желудочка. Отмечена их несколько меньшая эффективность у лиц черной расы, пожилых пациентов и курильщиков.
Все ББ в эквивалентных дозах примерно одинаково эффективно снижают АД. Однако, при выборе ББ для длительной антигипертензивной терапии предпочтение следует отдавать β1-селективным препаратам длительного действия, которые характеризуются лучшей переносимостью и могут применяться 1-2 раза в сутки, что обеспечивает более высокую комплаентность (атенолол, бисопролол, пролонгированная форма метопролола, небиволол и др.).
Так как большинство НЛР имеют дозозависимый характер, при АГ рекомендуется применять среднетерапевтические дозы ББ, а при недостаточной эффективности комбинировать их с антигипертензивными препаратами других классов.
Наиболее благоприятным является сочетание ББ с тиазидными/ тиазидоподобными диуретиками (гидрохлортиазид, индапамид и др.), антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин и др.) и α1-адрено-блокаторами (доксазозин и др.).
Ишемическая болезнь сердца
ББ, наряду с нитратами и антагонистами кальция, являются ведущей группой ЛС у пациентов с различными формами ИБС.
Механизм антиангинального действия ББ обусловлен:
■ Снижением потребности миокарда в кислороде за счет отрицательного ино- и
хронотропного действия как в покое, так и при физическом и психическом
напряжении;
■ Улучшением коронарного кровотока благодаря увеличению времени
диастолической перфузии миокарда, улучшению коронарного коллатерального
кровотока с его перераспределением в зоны ишемии миокарда;
■ Торможением агрегации и адгезии тромбоцитов к стенке сосудов.
Стабильная стенокардия напряжения
ББ рассматриваются в качестве препаратов первого ряда у всех пациентов со стабильной стенокардией, включая пожилых, перенесших ИМ и/или оперативное вмешательство с целью реваскуляризации коронарных артерий. Повышая порог ишемии, ББ обеспечивают эффективную профилактику ангинозных приступов, уменьшают частоту и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда.
Кроме того, ББ обладают способностью снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений и увеличивать продолжительность жизни у пациентов со стабильной стенокардией, особенно при ее сочетании с АГ и при наличии в анамнезе ИМ.
Все ББ, за исключением препаратов с ВСА, обладают примерно одинаковой эффективностью в эквивалентных дозах при их назначении с целью профилактики ангинозного приступа. Поэтому при выборе препарата ориентируются на индивидуальные особенности пациента (функция печени и почек, сопутствующие заболевания и т.д.). В связи с меньшей вероятностью НЛР, рекомендуется отдавать предпочтение ББ, селективным в отношении β1-АР.
Доза ББ при стенокардии напряжения подбирается индивидуально с учетом клинических симптомов и под контролем ЧСС в покое (рекомендуется снижение до 50-60 ударов/минуту) или при физической нагрузке. Считается, что доза ББ достаточна в том случае, если она позволяет ограничить прирост ЧСС при физической нагрузке до 75% величины, провоцирующей приступ стенокардии. При постинфарктной стенокардии и/или у больных после реваскуляризации миокарда эффективная доза ББ подбирается с учетом как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии миокарда с помощью холтеровского мониторирования.
Инфаркт миокарда
Применение ББ в остром периоде ИМ позволяет уменьшить зону ишемии и участок некроза миокарда, снизить частоту фатальных желудочковых аритмий и вероятность разрыва сердца и тем самым снизить летальность. Длительный профилактический прием ББ в постинфарктном периоде уменьшает частоту внезапной смерти, повторных ИМ и общую смертность.
Таким образом, ББ необходимо назначать всем пациентам с ИМ при отсутствии противопоказаний. Терапия должна начинаться как можно раньше (желательно, в первые 12 ч) с момента развития ИМ. Рекомендуется начинать с в/в введения ББ (метопролол, пропранолол) с последующим переходом на пероральный прием. При выборе препарата необходимо избегать назначения ББ с ВСА. Для профилактического применения преимущество имеют ББ длительного действия. Наиболее выраженным кардиопротективным действием у пациентов, перенесших ИМ, обладают липофильные и липо-/гидрофильные ББ (метопролол, пропранолол, бисопролол, карведилол).
Длительность профилактического применения ББ в постинфарктном периоде должна составлять не менее 1 года, а у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при условии хорошей переносимости рекомендуется пожизненный прием ББ.
Хроническая сердечная недостаточность
Долгое время ХСН рассматривалась в качестве противопоказания к назначению ББ. Это было связано с известным свойством этой группы препаратов снижать сократительную способность миокарда. Однако, последующие исследования позволили пересмотреть отношение к ББ при ХСН, что в немалой степени обусловлено изменением представления о патогенезе ХСН (теория хронической гиперактивации нейрогормональных систем). При этом ББ, обладающие способностью подавлять активность САС и РААС, оказались высокоэффективными препаратами у пациентов с ХСН. К благоприятным эффектам ББ при ХСН относятся:
■ Уменьшение ЧСС и работы сердца;
■ Уменьшение ишемии и гипоксии миокарда;
■ Уменьшение электрической нестабильности миокарда;
■ Блокирование процессов ремоделирования сердца и сосудов;
■ Уменьшение программированной гибели (апоптоза) кардиомиоцитов, восста
новление их жизнеспособности;
■ Уменьшение выраженности застойных явлений (опосредованно за счет
снижения активности РААС);
Незначительное снижение сократительной способности миокарда при применении ББ отмечается лишь в первые недели терапии. Длительный их прием приводит к увеличению фракции выброса и насосной функции сердца.
Среди ББ доказанным в контролируемых КИ кардиопротективным действием при ХСН обладают карведилол, бисопролол и пролонгированная форма метопролола. В клинических исследованиях показана их способность достоверно снижать общую, сердечно-сосудистую и внезапную смертность пациентов с ХСН, а также предотвращать прогрессирование ХСН. Поэтому, наряду с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и диуретиками, ББ рассматриваются в качестве средств патогенетической терапии у пациентов любого функционального класса ХСН при отсутствии противопоказаний.
Для безопасного применения ББ при ХСН необходимо соблюдать определенные правила:
1) Прием ББ необходимо начинать только при стабилизации состояния пациента — на
фоне стабильных доз ИАПФ и диуретиков, позволяющих контролировать
клинические симптомы и устранить гиперволемию.
2) Стартовая доза ББ должна быть очень низкой (1/8 средней терапевтической дозы). В
первые дни лечения целесообразно избегать одновременного приема ББ с ИАПФ и диуретиками с целью уменьшения риска гипотонии, а также тщательно контролировать величину диуреза и массу тела пациента.
3) Титрование дозы ББ должно проводиться очень медленно (удвоение дозы не чаще чем 1 раз в 2 недели при стабильном состоянии пациента, отсутствии угрожающей
гипотонии и брадикардии).
4) Дозу ББ желательно увеличивать до целевой для данного препарата (табл. 8), а при невозможности — до максимально переносимой.
Особенность и сложность применения ББ при ХСН заключается в том, что симптоматическое улучшение наступает не ранее нескольких месяцев терапии, а у некоторых пациентов его не наблюдается вообще. Кроме того, этап титрования может сопровождаться развитием НЛР, затрудняющих дальнейшее лечение (гипотония, брадикардия и др.) и обострением ХСН, требующим увеличения дозы диуретиков. Тем не менее, даже при отсутствии клинического улучшения длительное лечение ББ уменьшает риск декомпенсации и увеличивает продолжительность жизни пациентов с ХСН.
Таблица 8. Дозирование β-блокаторов у пациентов с ХСН
| Препарат | Стартовая доза | Целевая доза |
| Бисопролол | 1,25 мг 1 раз в день | 10 мг вдень |
| Метопролол сукцинат | 12,5 мг 1 раз в день | 50-75 мг 2 раза в день |
| Метопролол тартрат | 12,5 мг 1 раз в день | 200 мг в день |
| Карведилол | 3,125 мг 2 раза в день | 25-50 мг 2 раза в день |
Аритмии
ББ относятся ко II классу антиаритмических ЛС (кроме соталола, который является представителем III класса).
ББ эффективны как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях. Они угнетают автоматизм синусового и АВ узла, подавляют эктопические очаги возбуждения, не замедляя внутрипредсердную и внутрижелудочковую проводимость и не увеличивая интервал QT. ББ также повышают порог фибрилляции, предупреждая развитие желудочковых аритмий у пациентов с ИМ.
ББ могут применяться при наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахикардии, пароксизмах мерцания и трепетания предсердий (однако, менее эффективны чем антиаритмические препараты IA, 1С и III класса). ББ используются при постоянной форме мерцательной аритмии для контроля частоты желудочковых сокращений, аритмиях при синдроме удлиненного QT, профилактике нарушений ритма при ИМ. ББ особенно эффективны при аритмиях, возникающих на фоне повышенного тонуса симпато-адреналовой системы или при повышенной чувствительности к симпато-адреналовым влияниям (например, гипертиреоз).