КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ, ТРЕБУЮЩИЕ КОРРЕКЦИИ ДОЗЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

Сложность терапии СГ усугубляется тем, что при их назначении необходимо учитывать многие факторы,  которые оказывают влияние на чувствительность к этим препаратам.

Почечная недостаточность

У пациентов с ПН изменяются объем распределения и экскреция полярных и относительно   полярных   СГ.   Увеличивается   их   период   полувыведения,   возрастает степень кумуляции. Поэтому при ПН предпочтительно использовать дигитоксин, а другие СГ применять в сниженных дозах.

Для оценки выраженности ПН наиболее информативным, как известно, является расчет КФ (клиренса эндогенного креатинина). Но, даже зная величину клиренса, нельзя точно подобрать адекватную дозу СГ, поскольку изменяется не только клиренс, но и объем распределения, возрастает внепеченочное выведение препаратов. Поэтому КФ служит лишь примерным ориентиром, а главное значение имеет индивидуальный подбор дозы СГ на основе клинических критериев эффективности и, если возможно, под контролем их концентрации в крови. Один из современных методов выбора дозы дигоксина в зависимости от КФ и массы тела представлен в таблице 5. При тяжелой ПН (КФ <10 мл/мин) применение дигоксина и особенно строфантина опасно.

Нарушение функции щитовидной железы

При гипотиреозе снижается клиренс и возрастает чувствительность к СГ, поэтому их необходимо назначать в меньших дозах. При гипертиреозе клиренс СГ. наоборот, увеличивается, и пациенты более устойчивы к их действию.

Электролитные нарушения

Токсичность СГ возрастает при гипокалиемии, гипомагниемии и гиперкальциемии.

Пожилой возраст

После 50-55 лет, как правило, уменьшается мышечная масса пациентов, снижается КФ, что обусловливает повышенную чувствительность к СГ. Снижение Функции почек, как правило, клинически не проявляется, уровень креатинина в крови может находиться в пределах нормы. Уменьшение КФ выявляется только при расчете клиренса креатинина. В целом у пожилых людей отмечается более высокая кумуляция СГ Ориентировочная схема подбора дозы дигоксина у пожилых представлена в таблице 1.

Таблица 1

ДОЗИРОВАНИЕ ДИГОКСИНА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Детский возраст

Физиологические особенности детского возраста, особенно в периоде новорожденное™, такие как незрелость ферментных систем печени, механизмов клубочковой фильтрации, изменение распределения ЛС вследствие большого объема внеклеточной жидкости, пониженная чувствительность кардиомиоцитов к СГ, оказывают существенное влияние на выбор их дозы.

Основным СГ для применения в педиатрической практике является дигоксин. Следует учитывать, что его фармакокинетические параметры, особенно отражающие элиминацию из организма, у детей несколько иные, чем у взрослых. В частности, длительность периода полувыведения может варьировать от 15 до 72 часов, а у новорожденных — от 55 до 90 часов.

Дозы насыщения дигоксина у детей при внутривенном и пероральном назначении приведены в табл. 2 и 3.

Таблица 2

ДОЗЫ НАСЫЩЕНИЯ ДИГОКСИНА У ДЕТЕЙ ПРИ ВНУТРИВЕННОМ ВВЕДЕНИИ*

(Medicines for Children, RCPCH, 1999)

* — введение осуществляется в течение 10 минут

Таблица 3

ДОЗЫ НАСЫЩЕНИЯ ДИГОКСИНА У ДЕТЕЙ ПРИ ПРИЕМЕ ВНУТРЬ

(Medicines for Children, RCPCH, 1999)

Таблица 4

ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ДОЗЫ ДИГОКСИНА У ДЕТЕЙ ВНУТРИВЕННО И ВНУТРЬ

(Medicines for Children, RCPCH, 1999)