Нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинре-зистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинрезистент-ностью или без нее.
Терапевтические цели при СД 2 (риск развития микро- и макрососудистых осложнений)
Показатели углеводного обмена (European Diabetes Policy Group 1998-1999)
| Показатель | Низкий риск ангиопатии | Риск макро-ангиопатии | Риск микро-ангиопатии | |||
| HbAlc (%) | <6,5 | >6,5 | >7,5 | |||
| Гликемия натощак ммоль/л (мг%) • в плазме венозной крови • капиллярная кровь (самоконтроль) | <6,0(<110) <5,5 (<100) | >6,0(>110) >5,5 (>100) | > 7,0 (>125) >6,0(>110) | |||
| Постпрандиальная гликемия (2 часа после еды) (ммоль/л) в плазме венозной крови и в капиллярной крови (самоконтроль) | <7,5 (>135) | >7,5 (>135) | >9,0 (>160) | |||
|
| Низкий риск ангиопатии | Умеренный риск Высокий риск ангиопатии ангиопатии |
| |||
| Уровень АД (мм рт. ст.) | < 130/80 | 130-140/80-85 > 140/85 |
| |||
Показатели контроля артериального давления
Показатели липидного обмена
(European Diabetes Policy Group 1998-1999)
| Показатель | Низкий риск | Умеренный риск | Высокий риск |
| в сыворотке крови | ангиопатии | ангиопатии | ангиопатии |
| Общ. холестерин |
|
|
|
| • ммоль/л | <4,8 | 4,8-6,0 | >6,0 |
| • мг% | <185 | 185-230 | >230 |
| Хол. ЛНП |
|
|
|
| • ммоль/л | <3,0 | 3,0-4,0 | >4,0 |
| • мг% | <115 | 115-155 | >155 |
| Хол. ЛВП |
|
|
|
| • ммоль/л | >1,2 | 1,0-1,2 | <1,0 |
| • мг% | >46 | 39-46 | <39 |
| Триглицериды |
|
|
|
| • ммоль/л | <1>7 | 1,7-2,2 | >2,2 |
| • мг% | <150 | 150-200 | >200 |
• ДИЕТОТЕРАПИЯ
• ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ
• ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
• ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Алгоритм лечения больных СД 2 типа
(схема № 1)
Рекомендации по диетотерапии
• При избыточной массе тела — низкокалорийная диета (< 1800 ккал).
• Ограничить легкоусвояемые углеводы (сладости, мед, сладкие напитки).
• Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (в %):
• сложные углеводы 50-60%;
Лечение сахарного диабета 2 типа
• насыщенные жиры < 10%;
• полиненасыщенные жиры < 10%;
• белки < 15%.
• Продукты, богатые клетчаткой.
• Алкоголь (не более 20 г/день с учетом калорийности).
• Умеренное употребление сахарозаменителей.
• Ограничение употребления соли до 3 г/сутки при артериальной гипертонии.
Соблюдение диеты является необходимой составной частью лечения больного СД 2 типа вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии!!!
Основные источники сложных углеводородов
• хлеб грубого помола
• макаронные изделия
• крупы
• картофель
• овощи, фрукты
Основные источники животного белка
• рыба
• птица
• мясо
• молоко
• кефир
• яйца
• творог
• сыр
Основные источники жиров
Насыщенных
• молоко
• сыр
• животный жир
Ненасыщенных
• маргарин
• растительное масло
Рекомендации по физической нагрузке
• Физические нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
• Рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъем по лестнице пешком вместо лифта.
• Физические нагрузки должны быть регулярными, например:
— ежедневные прогулки по 30 минут;
— плавание по 1 часу 3 раза в неделю.
• Необходимо помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние. Поэтому режим нагрузок необходимо отрабатывать под самоконтролем гликемии; при необходимости — коррекция дозы инсулина или секретагенов перед нагрузкой.
• При гликемии выше 13-15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.
Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)
• Препараты сульфонилмочевины (СМ):
— гликлазид (Диабетон, Диабетон MB);
— гликвидон (Глюренорм);
— глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3,5, Манинил 1,75);
— глипизид (Глибенез-ретард);
— глимепирид (Амарил).
• Меглитиниды и производные фенилаланина:
— репаглинид (Новонорм);
— натеглинид (Старликс).
•Бигуаниды:
— метформин (Сиофор, Метформин BMS).
• Тиазолидиндионы:
— пиоглитазон (Актос);
— розиглитазон (Авандиа).
• Ингибиторы -глюкозидазы:
— глюкобай (Акарбоза).
Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов
| Группы препаратов | Механизм действия |
| • Препараты сульфонилмочевины | • Стимуляция секреции инсулина |
| • Меглитиниды и производные фенилаланина | • Стимуляция секреции инсулина |
| • Бигуаниды | • Снижение продукции глюкозы печенью • Снижение инсулинрезистентности мышечной и жировой тканей |
| • Тиазолидиндионы (глитазоны) | • Снижение нсулинрезистентности мышечной и жировой тканей • Снижение продукции глюкозы печенью |
| • Ингибиторы глюкозидазы | • Снижение всасывания глюкозы в кишечнике |
Характеристика доз и приема пероральных сахароснижающих препаратов
| Прерарат
| Суточная доза (мг) | Кратность приема (раз/день) | Длительность действия (часы) | |
| Сульфонилмочевина | ||||
| — глибенкламид | 5-20 | 1-2 | 12-24 | |
| — глибенкламид |
|
|
| |
| микронизированный | 1,75-12 | 1-2 | 12-24 | |
| — гликлазид | 80-320 | 1-2 | 10-20 | |
| — гликлазид MB | 30-120 | 1 | 24 | |
| — глипизид | 5-20 | 1-2 | 12-24 | |
| — глипизид GiTS | 5-20 | 1 | 24 | |
| — глимепирид | 1-8 | 1 | 16-24 | |
| — гликвидон | 30-120 | 1-3 | 6-8 | |
| Меглитиниды | ||||
| — репаглинид | 0,5-16 | 3-4 | 4-6 | |
| — натеглинид | 60-240 | 3-4 | 3-4 | |
| Бигу аниды | ||||
| — метформин | 500-850 | 2-3 | 8-12 | |
| Глитазоны | ||||
| — пиоглитазон | 15-45 | 1 | 16-24 | |
| — розиглитазон | 2-8 | 1-2 | 12-24 | |
| Ингибиторы ?-гликозиадазы | ||||
| — акарбоза | 150-300 | 3 | 6-8 | |
Препараты сульфонилмочевины
При патологии почек разрешено применение гликвидона, гликлазида
Меглитиниды (Новонорм, Старликс)
При патологии почек разрешено применение репаглинида
Бигуаниды (метформин)
Тиазолидиндионы (Актос, Авандиа)
| Показания | Противопоказания | |||||
| СД 2 типа при неэффективности диеты и физич. нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина (без ожирения) | • СД 1 типа • кетоацидоз • беременность и лактация • патология печени и почек | |||||
| Показания | Противопоказания | |||||
| СД 2 типа при неэффективности диеты и фи-зич. нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина (без ожирения) и выраженной гипергликемией после еды | • СД 1 типа • кетоацидоз • беременность и лактация • патология печени и почек | |||||
| Показания | Противопоказания |
| ||||
| СД 2 типа при неэффективности диеты и физич. нагрузок с преобладанием инсулинрезистентности (с ожирением) и гипергликемией натощак | • СД 1 типа • кетоацидоз • беременность и лактация • патология печени и почек • сердечная недостаточность • анемия • алкоголизм • пожилой возраст |
| ||||
| Показания | Противопоказания |
| ||||
| СД 2 типа при неэффективности диеты и физич. нагрузок с преобладанием инсу-линрезистентности | СД 1 типа • кетоацидоз • беременность и лактация • патология печени (повышение АЛТ > 2,5 раза) • тяжелая сердечная недостаточность |
| ||||
Ингибиторы а-глюкозидазы (Акарбоза)
Сравнительная характеристика эффективности и переносимости пероральных сахароснижающих препаратов
| Группы препаратов | ? HBAlc при мототерапии | Масса тела | Переноси- мость | Побочные эффекты |
| Сульфомочевина | 1,5-2% | ?? | +++ | Гипогликемия |
| Меглитиниды | 1,5-2% | ?? | +++ | Гипогликемия |
| Бигуаниды | 1,8% | ? | ++ | Лактацидоз, Жел.киш. дискомфорт |
| Тиазолидиндионы | 0,7-1,9% | ? | +++ | Гепатотоксич-ность |
| Ингибиторы ?-глюкозидаз | 0,5-0,7% | 0 | ++ | Жел.-киш. дискомфорт |
?? — выраженная прибавка массы тела;
? — умеренное повышение массы тела;
?- снижение массы тела;
О — отсутствие динамики массы тела;
+++ — хорошая переносимость;
++ -удовлетворительная переносимость.
| Показания | Противопоказания |
| СД 2 типа при неэффективности диеты и физич. нагрузок с преобладанием гипергликемии после еды | • СД 1 типа • кетоацидоз • беременность и лактация • заболевания желудочно-кишечного тракта |
Рекомендованные комбинации препаратов:
• Сулъфонилмочевина + бигуаниды
• Супьфонилмочевина + тиазолидиндионы
• Сулъфонилмочевина + акарбоза
• Меглитиниды + бигуаниды
• Меглитиниды + тиазолидиндионы
• Бигуаниды + тиазолидиндионы
Недопустимые комбинации препаратов:
• Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины
• Сульфонилмочевина + Меглитиниды
Инсулинотерапия СД 2 типа
Показания
• Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахаросни-жающих препаратов (ПСП):
• HbAlc >7,5%;
• гликемия натощак > 8 ммоль/л;
• кетоацидоз.
• Оперативное вмешательство (возможен временный перевод на инсулино-терапию).
Цель инсулинотерапии
• Гликемия натощак <6,5 ммоль/л.
• Гликемия через 2 часа после еды <9 ммоль/л.
Перед переводом больного СД 2 типа на инсулинотерапию необходимо:
• обучить пациента методам самоконтроля;
• предупредить о возможности гипогликемии и методах ее устранения;
• пересмотреть принципы диетотерапии.
Возможны 2 варианта перехода к инсулинотерапии
• Вариант 1 (комбинированная терапия):
• добавление инсулина к ПСП.
• Вариант 2 (монотерапия):
• моноинсулинотерапия с отменой ПСП.
Комбинация инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов (ориентировочные дозы)
| Этап | Вид инсулина | Стартовая доза | Время введения | Коррекция дозы |
| 1 | Инсулин средней продолжительности действия | 8-12 ед | перед сном | коррекция дозы инсулина (+2 + 4 ед) каждые 2-3 дня до достижения цели: • гликемия натощак <6,5 ммоль/л) • 2 часа после еды <9 ммоль/л |
| 2 | Инсулин средней продолжительности действия | 8-12 ед | перед завтраком и пред сном | |
| 3 | Отмена ПСП и назначение смешанных инсулинов (30/70) | 12 ед 8ед | перед завтраком перед ужином |
Переход от 1 этапа к последующим — в случае недостижения цели!
Монотерапия инсулином на фоне отмены ПСП (ориентировочные дозы)
| Схема | Вид инсулина | Стартовая доза | Время введения | Коррекция дозы |
| 1 | Смешанный инсулин 30/70 | 12 ед | перед завтраком | коррекция дозы инсулина (+2 + 4 ед) каждые 2-3 дня до достижения цели: • гликемия натощак <6,5 ммоль/п) • 2 часа после еды <9 ммоль/л |
| 8ед | перед ужином | |||
| 2 | Инсулин средней продолжительности действия | 8ед | перед завтраком и пред сном | |
| Инсулин короткого действия | бед | перед основными приемами пищи |
Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 2 типа
| Инсулины | Перечень препаратов | Начало действия | Пик действия, ч. | Длительность действия, ч. |
| Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Хумалог (ЛизПро) Новорапид (Аспарт)
| через 15 мин.
| через 0,5-2
| 3-4
|
| Короткого действия | Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид | через 30 мин. | через 1-3 | 6-8 |
| Средней продолжительности действия
| Монотард НМ | через 2,5 ч. | через 7-9 | 18-20 |
| Протафан | через 1,5 ч. | через 4-6 | 12-14 | |
| Хумулин ? | через 1 ч. | через 4-8 | 18-20 | |
| Инсуман базал | через 1 ч. | через 3-4 | 18-20 | |
| Длительного действия* | Ультратард НМ | через 4 ч. | через 10-16 | 28 |
| Гларгин (Лантус) | через 1 ч. | нет пиков | 24 | |
| Смешанные в различных пропорциях | Микстард НМ (10-20-30-40-50) Инсуман Комб (15-25-50) | Фармакокинетика зависит от пропорции смешиваемых инсулинов | ||
В настоящее время в стадии клиниеских испытаний находится новый аналог человеческого инсулина длительного действия— Детемир.
7.3. Скрининг больных сахарным диабетом 2 типа без осложнений
При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
| Показатель | Частота обследования |
| Самоконтроль гликемии | В дебюте заболевания и при декомпенсации — ежедневно! |
| Гликированный гемоглобин НвА1с | 1 раз в 3 месяца |
| Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, Ca) | 1 раз в год (при отсутствии изменений) |
| Общий анализ крови | 1 раз в год |
| Общий анализ мочи | 1 раз в год |
| Микроальбуминурия | Ежегодно 2 раза в год с момента диагностики диабета |
| Контроль АД | При каждом посещении врача |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| Консультация кардиолога | 1 раз в год |
| Осмотр ног | При каждом посещении врача |
| Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) | Ежегодно 1 раз в год с момента диагностики диабета; по показаниям — чаще |
| Консультация невролога | Ежегодно 1 раз в год с момента диагностики диабета |
Показания к госпитализации больных СД 2 типа
• Выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию.
• Прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая).
• Прогрессирование сосудистых осложнений.
• Обучение больного в «школе сахарного диабета» — госпитализация в дневной стационар.