Деструкция ?-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.
Терапевтические цели при СД 1 типа (European Diabetes Policy Group, 1998)
Показатели контроля артериального давлени
|
При отсутствии протеинурии |
< 135/85 ммрт. ст. |
|
При протеинурии >1 г/сутки и при хронической почечной недостаточности |
< 125/75 (если это достижимо) |
Показатели углеводного обмена
|
Показатели |
|
Норма (без диабета) |
Адекватный уровень |
Неадекватный уровень |
|
HbAlc (%) при норме 4,0-6,0 |
<6,1 |
6,1-7,5 |
>7,5 |
|
|
Самоконтроль глюкозы крови ммоль/л (мг%) |
Натощак/ перед едой |
4,0-5,0 (70-90) |
5,1-6,5 (91-120) |
>6,5 (>120) |
|
Через 2 часа после еды |
4,0-7,5 (70-135) |
7,6-9,0 (136-160) |
>9,0 (>160) |
|
|
Перед сном |
4,0-5,0 (70-90) |
6,0-7,5 (110-135) |
>7,5 (>135) |
|
|
Показатели липидного обмена |
||||
|
Показатели ммоль/л (мг%) |
Риск сердечно-сосудистых заболеваний |
|||
|
Норма |
Низкий |
Умеренный |
Высокий |
|
|
Общий холестерин |
3,3-5,2 |
<4,8 (<185) |
4,8-6,0 (185-230) |
>6,0 (>230) |
|
ЛПНП холестерин |
0-3,9 |
<3,0 (<115) |
3,0-4,0 (115-155) |
>4,0 (>155) |
|
ЛПВП холестерин |
0,7-2,00 |
>1,2 (>46) |
1,0-1,2 (39-46) |
<1,0 «39) |
|
Триглице-риды |
0,45-1,86 |
<1,7 (<150) |
1,7-2,2 (150-200) |
>2,2 (>200) |
Лечение сахарного диабета 1 типа
• ДИЕТОТЕРАПИЯ
• ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ
• ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Рекомендации по диетотерапии
• Из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки).
• Суточная калорийность должна покрываться за счет:
• углеводов на 55-60%;
• белков на 15-20%;
• жиров на 20-25%.
• Ограничение насыщенных жирных кислот до 10%; замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1).
• У детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно быть ограничено.
• Необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы (ХЕ)) — зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты.
Таблица подсчета хлебных единиц (ХЕ)*
|
Молоко и жидкие молочные продукты |
1ХЕ = |
|
|
1 стакан 1 стакан 1 стакан |
Молоко Кефир Сливки |
200мл 200мл 200мл |
|
Хлеб и хлебобулочные изделия |
1ХЕ = |
|
|
1 кусок 1 кусок 5 штук 15 штук 2 штуки 1 ст. ложка |
Белый хлеб Ржаной хлеб Крекеры (сухое печенье) Соленые палочки Сухари Панировочные сухари |
20 г 25 г 15г 15 г 15 г 15 г |
* 1 хлебная единица = 10-12 г угдеводов
*имеется в виду несваренные. В вареном виде I XE содержится в 2-4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия
|
Крупы, мука |
1ХЕ = |
|
|||||||
|
1 ст. ложка |
Гречневая* |
15 г |
|
||||||
|
1/2 початка |
Кукуруза |
100 г |
|
||||||
|
2 ст. ложки |
Кукурузные хлопья |
15 г |
|
||||||
|
1 ст. ложка |
Манная* |
15 г |
|
||||||
|
1 ст. ложка |
Мука (любая) |
15 г |
|
||||||
|
1 ст. ложка |
Овсяная* |
15 г |
|
||||||
|
1 ст. ложка |
Овсяные хлопья* |
15 г |
|
||||||
|
1 ст. ложка |
Перловая* |
15 г |
|
||||||
|
1 ст. ложка |
Пшено* |
15 г |
|
||||||
|
1 ст. ложка |
Рис* |
15 г |
|
||||||
|
* имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках продукта (50 г). Итак, 2 ст. ложики любой каши = 1 ХЕ ! |
|
||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
Картофель |
1ХЕ = |
|
|||||||
|
1 штука величиной с |
Картофель |
65 г |
|
||||||
|
крупное куриное яйцо |
|
|
|
||||||
|
2 ст. ложки |
Картофельное пюре |
75 г |
|
||||||
|
2 ст. ложки |
Жареный картофель |
35 г |
|
||||||
|
|
Сухой картофель |
25 г |
|
||||||
|
Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой) |
1ХЕ = |
|
|||||||
|
2-3 штуки |
Абрикосы |
ПОг |
|
||||||
|
1 штука, крупная |
Айва |
140 г |
|
||||||
|
1 кусок (поперечный срез) |
Ананас |
140 г |
|
||||||
|
1 кусок |
Арбуз |
270 г |
|
||||||
|
1 штука, средний |
Апельсин |
150 г |
|
||||||
|
1/2 штуки, среднего |
Банан |
70 г |
|
||||||
|
7 ст. ложек |
Брусника |
140 г |
|
||||||
|
12 штук |
Виноград |
70 г |
|
||||||
|
15 штук |
Вишня |
90 г |
|
||||||
|
1 штука, большой |
Гранат |
170 г |
|
||||||
|
1/2 штуки, крупный |
Грейпфрут |
170 г |
|
||||||
|
1 штука, средняя |
Груша |
90 г |
|
||||||
|
Макаронные изделия
|
1ХЕ- |
|
|||||||
|
1-2 ст. ложки в зависимости от формы изделия |
Вермишель, лапша, рожки, макароны* |
15 г |
|
||||||
|
1 кусок |
Дыня |
100 г |
|||||||
|
8 ст. ложек |
Ежевика |
140 г |
|||||||
|
1 штука |
Инжир |
80 г |
|||||||
|
1 штука, крупная |
Киви |
11О г |
|||||||
|
10 штук, средних |
Клубника |
160 г |
|||||||
|
6 ст. ложек |
Крыжовник |
120 г |
|||||||
|
8 ст. ложек |
Малина |
150 г |
|||||||
|
1 штука, небольшое |
Манго |
11О г |
|||||||
|
2-3 штуки, средних |
Мандарины |
150 г |
|||||||
|
1 штука, крупный |
Персик |
120 г |
|||||||
|
4 штуки, средние |
Сливы |
90 г |
|||||||
|
7 ст. ложек |
Смородина |
140 г |
|||||||
|
1 штука, средняя |
Хурма |
70 г |
|||||||
|
7 ст. ложек |
Черника, черная смородина |
140 г |
|||||||
|
1 штука, среднее |
Яблоко |
90 г |
|||||||
|
|
|||||||||
6-8 ст. ложек ягод, таких, как малина, смородина и т. д.
в среднем соответствует 1 стаканчику (1 чайной чашке) этих ягод.
Около 100мл сока (без добавления сахара, 100% натуральный сок) содержит примерно
10 г углеводов.
Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки
|
Люди тяжелого физического труда с дефицитом массы тела |
25-30 ХЕ |
||||
|
Люди, выполняющие работу средней тяжести с нормальным весом |
20-22 ХЕ |
||||
|
Люди с сидячей работой |
15-18 ХЕ |
||||
|
Малоподвижные пациенты с умеренно избыточным весом |
12-14 ХЕ |
||||
|
Пациенты с избыточным весом |
10 ХЕ |
||||
|
Пациенты с ожирением |
6-8 ХЕ |
||||
|
Другие продукты |
|
1ХЕ = |
|
||
|
1 штука, средняя 1 стакан 1 стакан 1 ст. ложка 2,5 куска |
Котлета Квас Пиво Мороженое Сахар-песок Сахар кусковой |
250мл 250мл 65 г 10 г 10 г |
|
||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
Для усвоения 1 ХЕ (12 г глюкозы) требуется 1-2 ед инсулина (в зависимости от индивидуальной чувствительности).
Рекомендации по режиму физических нагрузок
Физические нагрузки всегда сугубо индивидуальны!
• Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии.
• Риск гипогликемии повышается в течение физической нагрузки и в ближайшие 12-40 часов после периода длительных тяжелых физических нагрузок.
• При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин. занятий спортом).
• При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6-12 часов после физической нагрузки на 20-50%.
• Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.
Инсулинотерапия СД 1 типа
Для лечения СД 1 типа и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека.
Инсулины свинные и человеческие полусинтетические, полученные из свинных, имеют более низкое качество по сравнению с человеческими ген-ноинженерными.
Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению у больных сахарным диабетом 1 типа
|
Инсулины |
|
Перечень препаратов |
Начало действия |
Пик действия, ч. |
Длительность действия, ч. |
||||
|
Ультракорот- кого действия (аналоги инсу-лина человека) |
Хумалог (ЛизПро) Новорапид (Аспарт) |
через 15 мин. |
через 0,5-2 |
3-4 |
|||||
|
Короткого действия Средней продолжительности действия
|
Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид |
через 30 мин. |
через 1-3 |
6-8 |
|||||
|
Монотард НМ |
через 2,5 ч. |
через 7-9 |
18-20 |
||||||
|
Протафан |
через 1,5 ч. |
через 4-6 |
12-14 |
||||||
|
Хумулин ? |
через 1 ч. |
через 4-8 |
18-20 |
||||||
|
Инсуман базаль |
через 1 ч. |
через 3-4 |
18-20 |
||||||
|
Перед завтраком |
Перед обедом |
Перед ужином |
Перед сном |
|
|||||
|
К(А)+П К(А) К(А)+П К(А) +П |
К(А) К(А) К(А) К(А) +П |
К(А) К(А) К(А)+П К(А) |
? ? ? |
|
|||||
К — инсулин короткого действия,
? — инсулин средней продолжительности действия,
А — аналоги инсулина короткого действия: хумалог, аспарт.
Ориентировочное распределение дозы инсулина
» Перед завтраком и обедом — 2/3 суточной дозы. • Перед ужином и сном — 1/3 суточной дозы.
|
Суточная потребность в инсулине (ед/кг массы тела) |
Дебют диабета |
«Медовый месяц» |
Длительный диабет |
Декомпенсация (кетоаци-доз) |
Препу-бертат |
Пубертат |
|
0,5-0,6 |
<0,5 |
0,7-0,8 |
1,0-1,5 |
0,6-1,0 |
1,0-2,0 |
Суточная потребность в инсулине
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течение суток.
Устройства для инъекций инсулина
|
Шприцы |
по 40 ед по 100 ед |
|||||
|
Шприц -ручки |
Новопен Хумапен Пливапен Bd-пен Оптипен |
|||||
|
Длительного действия* |
Ультратард НМ |
через 4 ч. |
через 10-16 |
28 |
|
|
|
|
Гларгин (Лантус) |
через 1 ч. |
нет пиков |
24 |
|
|
* В настоящее время в стадии клинических испытаний находится новый аналог человеческого инсулина длительного действия — Детемир.
Рекомендуемые режимы инсулинотерапии
Все дети, подростки, страдающие сахарным диабетом типа 1, а также беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!
Техника инъекций инсулина
• Инсулин короткого действия должен вводится за 30 минут до приема пищи (при необходимости — за 40-60 мин).
• Инсулин ультракороткого действия (Хумалог или Новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости во время или сразу после еды.
• Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия — бедер или ягодиц.
• Инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45° или 90° в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы.
• Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.
Скрининг больных сахарным диабетом 1 типа без осложнений
|
Показатель |
Частота обследования |
|
Самоконтроль гликемии (3-4 р/день) |
В дебюте заболевания и при декомпенсации — ежедневно! |
|
Гликированный гемоглобин НвА1с |
1 раз в 3 месяца |
|
Биохимический анализ крови: (белок, холестерин, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, Ca) |
1 раз в год |
|
Общий анализ крови |
1 раз в год |
|
Общий анализ мочи |
1 раз в год |
При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска, вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Показания к госпитализации больных СД 1 типа
• Дебют сахарного диабета (для назначения и подбора инсулинотера-пии и обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т. п.
• Диабетический кетоацидоз.
• Прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая).
• Прогрессирование сосудистых осложнений.
• Ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции.
|
Микроальбуминурия |
1 раз в год, через 5 лет от дебюта заболевания |
|
Контроль АД ЭКГ |
При каждом посещении врача 1 раз в год |
|
Осмотр ног |
При каждом посещении врача |
|
Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) |
1 раз в год, после 5 лет от начала заболевания; по показаниям чаще |
|
Консультация невропатолога |
По показаниям |