Диабетические микроангиопатии -

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

• диабетическая ретинопатия;

• диабетическая нефропатия.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия (ДР) — микроангиопатия сосудов сетчатки при сахарном диабете, в терминальной стадии приводящее к полной потере зрения.

Классификация ДР (формулировка диагноза)

Осложнения пролиферативной стадии ДР:

• Тракционная отслойка сетчатки

• Рубеоз радужки

• Вторичная глаукома

Группы риска развития ДР

• Больные СД 1 ( в возрасте > 18 лет) при длительности диабета > 3-х лет

• Больные СД 1 дети ( в возрасте < 18 лет) вне зависимости от длительности заболевания

• Больные СД 2 вне зависимости от длительности заболевания

Стадия ДР	Характеристика изменений сосудов сетчатки
Непролиферативная (ДР1)	Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты. Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная)
Препролиферативная (ДР2)	Мягкие экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии
Пролиферативная (ДРЗ)	Неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния

Диагностика ДР

Офтальмологические методы диагностики ДР

Скрининг ДР
Мероприятия		Кто выполняет
Выявление групп риска		Эндокринолог-диабетолог
Обязательные методы исследования		Офтальмолог
Определение клинической формы ретинопатии		Офтальмолог
Выбор специфического метода лечения		Офтальмолог
Обязательные	Дополнительные
• Определение остроты зрения	• Фотографирование сосудов глазного дна
• Измерение внутриглазного давления	• Флюоресцентная ангиография
• Прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке	• УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике
• Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы	• Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки

Частота осмотра офтальмологом в зависимости от стадии ДР

Стадия ДР	Частота осмотра
ДР нет	1 раз в год
Непролиферативная ДР, без макулопатии	2 раза в год
Непролиферативная ДР с макулопатией	3 раза в год
Препролиферативная ДР	3-4 раза в год
Пролиферативная ДР	Немедленно при выявлении, затем 3-4 раза в год
ДР любой стадии во время беременности	1 раз в триместр

Лечение ДР

• КОМПЕНСАЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (НЬ A1c < 7,0%)

• ЛАЗЕРНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ (локальная, фокальная, панретинальная)

• КРИОКОАГУЛЯЦИЯ (трансконъюнктивальная или транссклеральная)

• ВИТРЭКТОМИЯ

Показания к лазерной фотокоагуляции (определяет офтальмолог)

Стадия ДР	Изменения на глазном дне		Методика		Сроки проведения от момента диагностики ДР
Непролифе-ративная	Расширение капилляров, выраженная извитость мелких сосудов в парамакулярной области. Наличие твердых экссудатов, отек сетчатки. Макулопатия		Локальная и/или фокальная		Не позднее 2 месяцев. При маку-лопатии — срочно или в течение нескольких недель
Препролифе-ративная		Множество ретинальных геморрагии, множество микроаневризм в парамакулярной области, микроаневризмы в других участках. Извитость сосудов, неравномерное расширение вен с перетяжками. Мягкие экссудаты		Фокальная и/или панрети-нальная		Немедленно или в течение нескольких недель
Пролифера-тивная		Рост новообразованных сосудов в плоскости сетчатки. Начальный фиброз без тракции сетчатки. Ретинальные, прере-тинальные кровоизлияния		Панрети-нальная		Немедленно или в течение нескольких недель

Противопоказания к лазерной фотокоагуляции (определяет офтальмолог):

• помутнение преломляющих сред (катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение роговицы);

• тракционная отслойка сетчатки, ретиношизис, отслойка сетчатки;

• выраженный фиброз;

• ригидный зрачок (не расширяющийся при воздействии мидриатических средств);

• относительные противопоказания: артериальная гипертензия, болезни крови.

Показания к криокоагуляции (определяет офтальмолог):

• интравитреальное шватрообразование;

• отслойка сетчатки;

• рецидивирующий увеит;

• гемофтальм.

Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог):

• частые кровоизлияния — преретинальные и в стекловидное тело;

• прогрессирование роста новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в плоскости сетчатки, прорастание их в стекловидное тело после панре-тинальной коагуляции;

• грубые пролиферативные изменения с витреоретинальными тяжами и обширным ростом новообразованных сосудов;

• помутнение преломляющих сред, ригидный зрачок, рубеоз радужки, повышение внутриглазного давления;

• обширная экссудативная отслойка сетчатки.

Обучение больных методам самоконтроля гликемии — обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета!

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) — специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Классификация ДН (формулировка диагноза)

• Стадия микроальбуминурии

• Стадия протеинурии, с сохранной азотовыделительной функцией почек

• Стадия хронической почечной недостаточности

Диагностика ДН (обязательные методы исследования):

• Исследование микроальбуминурии (МАУ)*

• Исследование протеинурии (в общеклиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки)

• Исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты)

• Исследование креатинина и мочевины сыворотки крови

• Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ)*

Методы исследования микроальбуминурии

• Тест-полоски «Микраль-тест» (Хоффман ля Рош)

• Иммунохимические методы (Хоффман ля Рош, Коне и др.)

• Прибор DCA-2000+ (Байер)

Методы исследования скорости клубочковой фильтрации

• Проба Реберга-Тареева (по клиренсу эндогенного креатинина за сутки): норма 80-120 мл/мин.

• Расчетный метод по формуле Кокрофта — Голта:

для мужчин (норма 100-150 мл/мин):

Диагностические показатели альбуминурии

Альбуминурия			Концентрация	Соотношение альбумин/ креатинин мочи (мг/ммоль)
	В утренней порции (мкг/мин)	За сутки (мг)	альбумина в моче (мг/л)	Соотношение альбумин/ креатинин мочи (мг/ммоль)
Нормоаль-буминурия	<20	<30	<20	<2,5 (мужчины) <3,5 (женщины)
Микроальбуминурия	20-200	30-300	20-200	2,5-25,0 (мужчины) 3,5 — 25,0 женщины)
Протеинурия	>200	>300	>200	>25

Группы риска развития ДН (нуждающиеся в проведении ежегодного скрининга на наличие МАУ)

Категории больных	Начало скринирования
Больные СД 1, заболевшие в постпубертатном возрасте	Через 5 лет от дебюта диабета
Больные СД 1, заболевшие в раннем детском возрасте	Через 5 лет от дебюта диабета
Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте	Сразу при постановке диагноза
Больные СД 2	Сразу при постановке диагноза

Скрининг ДН

Последовательность скрининга ДН

Мероприятия	Кто выполняет
Выявление групп риска	Эндокринолог- диабетолог
Обязательные методы исследования	Эндокринолог-диабетолог
Определение клинической формы нефропатии	Эндокринолог-диабетолог
Выбор специфического метода лечения: — стадия микроальбуминурии — стадия протеинурии • Стадия ХПН: — консервативная — терминальная	Эндокринолог-диабетолог Эндокринолог-диабетолог Эндокринолог + нефролог Нефролог

Необходимые исследования у больных СД в зависимости от стадии диабетической нефропатии

Стадия	Мониторирование	Частота исследований
нефропатии
Микроальбуминурия	HbAlc	раз в 3 месяца
	Альбуминурия	раз в год
	Уровень АД	раз в месяц (при нормальном значении)
	Уровень АД	раз в месяц (при нормальном значении)
	Креатин и мочевина сыворотки	раз в год
	Креатин и мочевина сыворотки	раз в год
	Липиды сыворотки	раз в год (при нормальном значении)
	Липиды сыворотки	раз в год (при нормальном значении)
	ЭКГ (+нагруз. тесты — при, необходимости)	раз в год
	ЭКГ (+нагруз. тесты — при, необходимости)	раз в год
	Глазное дно	рекомендации окулиста
Протеинурия	HbAlc	раз в 3 месяца
	Уровень АД	регулярно
	Протеинурия	раз в 6 месяцев
	О. белок/альбумин сыворотки	раз в 6 месяцев
	О. белок/альбумин сыворотки	раз в 6 месяцев
	Креатин и мочевина сыворотки крови	раз в 3-6 месяцев
	Креатин и мочевина сыворотки крови	раз в 3-6 месяцев
	СКФ	раз в 6-12 месяцев
	Липиды сыворотки	раз в 6 месяцев
	ЭКГ, ЭХОКГ	реком. кардиолога
	Глазное дно	реком. окулиста
	Исслед. автономной и сенсорной нейропатии	реком. невролога
	Исслед. автономной и сенсорной нейропатии	реком. невролога
ХНП	HbAlc	раз в 3 месяца
	Уровень АД	ежедневно
	Протеинурия	раз в месяц
	СКФ	раз в месяц
	Креатин и мочевина сыворотки крови	раз в месяц
	Креатин и мочевина сыворотки крови	раз в месяц
	Калий сыворотки	раз в месяц
	Липиды сыворотки	раз в 3 месяца
	ЭКГ	реком. кардиолога
	Общий НЬ	раз в месяц
	Глазное дно	рекомендации окулиста

Лечение ДН

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у больных с диабетической нефропатией на стадии протеинурии и начальной стадией ХПН (креати-нин сыворотки крови до 250 мкмоль/л)

• Гликвидон (Глюренорм)

• Гликлазид (Диабетон, Диабетон МБ)

• Репаглинид (Новонорм)

• Инсулины

Стадия ДН	Принципы лечения
Стадия микроальбуминурии	• Оптимальная компенсация углеводного обмена (HbAlc < 7,0 %) • Применение ингибиторов АПФ в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах — при повышении АД >130/85 мм рт. ст. • Коррекция дислипидемии (если есть) • Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела) • Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) — курсами
Стадия протеинурии	• Оптимальная компенсация углеводного обмена (HbAlc <7,0 %) • Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм рт. ст.; препарат первого ряда выбора — ингибиторы АПФ • Коррекция дислипидемии (если есть) • Низкобелковая диета (не более 0,8 г белка/кг МТ) • Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) — курсами
Стадии ХПН консервативная стадия	• Компенсация углеводного обмена (HbAlc < 7,0 %) • Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм рт. ст.; препараты первого ряда выбора — ингибиторы АПФ (при уровне креати-нина крови более 300 мкмоль/л — осторожно). Рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ + петлевые диуретики + антагонисты кальция + селективные ?-блокаторы -1-препараты центрального действия) • Ограничение животного белка до 0,6 г/кг МТ • Лечение почечной анемии (эритропоэтин) • Коррекция гиперкалиемии • Коррекция фосфорно-кальциевого обмена • Энтеросорбция
терминальная стадия	• Гемодиализ • Перитонеальный диализ • Трансплантация почки

Показания к проведению диализа при сахарном диабете

• СКФ менее 15 мл/мин

• Уровень креатинина в сыворотке крови > 600 мкмоль/л

Хронический гемодиализ

Перитонеальный диализ

Преимущества		Недостатки
• Аппаратный метод очищения крови, производимый 3 раза в неделю (не ежедневно)		• Сложность в обеспечении сосудистого доступа (вследствие хрупкости поврежденных сосудов)


• Регулярность наблюдения медперсоналом (3 раза в неделю)		• Усугубление гемодинамических нарушений
		• Усугубление гемодинамических нарушений
		• Сложность в управлении системным артериальным давлением
• Доступен для больных, потерявших зрение (не способных к самостоятельному обслуживанию)

		• Быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии
		• Быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии
		• Прогрессирование ретинопатии
		• Постоянная прикрепленность к стационару
		• Постоянная прикрепленность к стационару
Преимущества	Недостатки
• Не требует стационарного лечения (приспособлен к домашним условиям)	• Ежедневность процедур (4-5 раз в сутки)
	• Ежедневность процедур (4-5 раз в сутки)
	• Невозможность самостоятельного выполнения процедур при потере зрения
• Обеспечивает более стабильные показатели системной и почечной гемодинамики

	• Опасность развития рецидивирующего перитонита прогрессирование ретинопатии
• Обеспечивает высокий клиренс токсических средних молекул
• Обеспечивает высокий клиренс токсических средних молекул
• Позволяет вводить инсулин интраперитонеально (что обеспечивает лучший метаболический контроль)



• Не требует обеспечения сосудистого доступа
• Не требует обеспечения сосудистого доступа
• В 2-3 раза дешевле гемодиализа