К диабетическим микроангиопатиям относятся:
• диабетическая ретинопатия;
• диабетическая нефропатия.
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия (ДР) — микроангиопатия сосудов сетчатки при сахарном диабете, в терминальной стадии приводящее к полной потере зрения.
Классификация ДР (формулировка диагноза)
Осложнения пролиферативной стадии ДР:
• Тракционная отслойка сетчатки
• Рубеоз радужки
• Вторичная глаукома
Группы риска развития ДР
• Больные СД 1 ( в возрасте > 18 лет) при длительности диабета > 3-х лет
• Больные СД 1 дети ( в возрасте < 18 лет) вне зависимости от длительности заболевания
• Больные СД 2 вне зависимости от длительности заболевания
|
Стадия ДР |
Характеристика изменений сосудов сетчатки |
|
Непролиферативная (ДР1) |
Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты. Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная) |
|
Препролиферативная (ДР2) |
Мягкие экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии |
|
Пролиферативная (ДРЗ) |
Неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния |
Диагностика ДР
Офтальмологические методы диагностики ДР
|
Скрининг ДР |
|
||
|
Мероприятия |
Кто выполняет |
|
|
|
Выявление групп риска |
Эндокринолог-диабетолог |
|
|
|
Обязательные методы исследования |
Офтальмолог |
|
|
|
Определение клинической формы ретинопатии |
Офтальмолог |
|
|
|
Выбор специфического метода лечения |
Офтальмолог |
|
|
|
Обязательные |
Дополнительные |
||
|
• Определение остроты зрения |
• Фотографирование сосудов глазного дна |
||
|
• Измерение внутриглазного давления |
• Флюоресцентная ангиография |
||
|
• Прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке |
• УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике |
||
|
• Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы |
• Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки |
||
Частота осмотра офтальмологом в зависимости от стадии ДР
|
Стадия ДР |
Частота осмотра |
|
ДР нет |
1 раз в год |
|
Непролиферативная ДР, без макулопатии |
2 раза в год |
|
Непролиферативная ДР с макулопатией |
3 раза в год |
|
Препролиферативная ДР |
3-4 раза в год |
|
Пролиферативная ДР |
Немедленно при выявлении, затем 3-4 раза в год |
|
ДР любой стадии во время беременности |
1 раз в триместр |
Лечение ДР
• КОМПЕНСАЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (НЬ A1c < 7,0%)
• ЛАЗЕРНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ (локальная, фокальная, панретинальная)
• КРИОКОАГУЛЯЦИЯ (трансконъюнктивальная или транссклеральная)
• ВИТРЭКТОМИЯ
Показания к лазерной фотокоагуляции (определяет офтальмолог)
|
Стадия ДР |
Изменения на глазном дне |
Методика |
Сроки проведения от момента диагностики ДР |
|
|||
|
Непролифе-ративная |
Расширение капилляров, выраженная извитость мелких сосудов в парамакулярной области. Наличие твердых экссудатов, отек сетчатки. Макулопатия |
Локальная и/или фокальная |
Не позднее 2 месяцев. При маку-лопатии — срочно или в течение нескольких недель |
|
|||
|
Препролифе-ративная |
Множество ретинальных геморрагии, множество микроаневризм в парамакулярной области, микроаневризмы в других участках. Извитость сосудов, неравномерное расширение вен с перетяжками. Мягкие экссудаты |
Фокальная и/или панрети-нальная |
Немедленно или в течение нескольких недель |
||||
|
Пролифера-тивная |
Рост новообразованных сосудов в плоскости сетчатки. Начальный фиброз без тракции сетчатки. Ретинальные, прере-тинальные кровоизлияния |
Панрети-нальная |
Немедленно или в течение нескольких недель |
||||
Противопоказания к лазерной фотокоагуляции (определяет офтальмолог):
• помутнение преломляющих сред (катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение роговицы);
• тракционная отслойка сетчатки, ретиношизис, отслойка сетчатки;
• выраженный фиброз;
• ригидный зрачок (не расширяющийся при воздействии мидриатических средств);
• относительные противопоказания: артериальная гипертензия, болезни крови.
Показания к криокоагуляции (определяет офтальмолог):
• интравитреальное шватрообразование;
• отслойка сетчатки;
• рецидивирующий увеит;
• гемофтальм.
Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог):
• частые кровоизлияния — преретинальные и в стекловидное тело;
• прогрессирование роста новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в плоскости сетчатки, прорастание их в стекловидное тело после панре-тинальной коагуляции;
• грубые пролиферативные изменения с витреоретинальными тяжами и обширным ростом новообразованных сосудов;
• помутнение преломляющих сред, ригидный зрачок, рубеоз радужки, повышение внутриглазного давления;
• обширная экссудативная отслойка сетчатки.
Обучение больных методам самоконтроля гликемии — обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета!
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДН) — специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
Классификация ДН (формулировка диагноза)
• Стадия микроальбуминурии
• Стадия протеинурии, с сохранной азотовыделительной функцией почек
• Стадия хронической почечной недостаточности
Диагностика ДН (обязательные методы исследования):
• Исследование микроальбуминурии (МАУ)*
• Исследование протеинурии (в общеклиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки)
• Исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты)
• Исследование креатинина и мочевины сыворотки крови
• Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ)*
Методы исследования микроальбуминурии
• Тест-полоски «Микраль-тест» (Хоффман ля Рош)
• Иммунохимические методы (Хоффман ля Рош, Коне и др.)
• Прибор DCA-2000+ (Байер)
Методы исследования скорости клубочковой фильтрации
• Проба Реберга-Тареева (по клиренсу эндогенного креатинина за сутки): норма 80-120 мл/мин.
• Расчетный метод по формуле Кокрофта — Голта:
для мужчин (норма 100-150 мл/мин):
Диагностические показатели альбуминурии
|
Альбуминурия |
Концентрация |
Соотношение альбумин/ креатинин мочи (мг/ммоль) |
||
|
|
В утренней порции (мкг/мин) |
За сутки (мг) |
альбумина в моче (мг/л) |
|
|
Нормоаль-буминурия |
<20 |
<30 |
<20 |
<2,5 (мужчины) <3,5 (женщины) |
|
Микроальбуминурия |
20-200 |
30-300 |
20-200 |
2,5-25,0 (мужчины) 3,5 — 25,0 женщины) |
|
Протеинурия |
>200 |
>300 |
>200 |
>25 |
Группы риска развития ДН (нуждающиеся в проведении ежегодного скрининга на наличие МАУ)
|
Категории больных |
Начало скринирования |
|
Больные СД 1, заболевшие в постпубертатном возрасте |
Через 5 лет от дебюта диабета |
|
Больные СД 1, заболевшие в раннем детском возрасте |
Через 5 лет от дебюта диабета |
|
Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте |
Сразу при постановке диагноза |
|
Больные СД 2 |
Сразу при постановке диагноза |
Скрининг ДН
Последовательность скрининга ДН
|
Мероприятия |
Кто выполняет |
|
Выявление групп риска |
Эндокринолог- диабетолог |
|
Обязательные методы исследования |
Эндокринолог-диабетолог |
|
Определение клинической формы нефропатии |
Эндокринолог-диабетолог |
|
Выбор специфического метода лечения: — стадия микроальбуминурии — стадия протеинурии • Стадия ХПН: — консервативная — терминальная |
Эндокринолог-диабетолог Эндокринолог-диабетолог Эндокринолог + нефролог Нефролог |
Необходимые исследования у больных СД в зависимости от стадии диабетической нефропатии
|
Стадия |
Мониторирование |
Частота исследований |
|
|
нефропатии |
|
|
|
|
Микроальбуминурия |
HbAlc |
раз в 3 месяца |
|
|
Альбуминурия |
раз в год |
||
|
Уровень АД |
раз в месяц (при нормальном значении) |
||
|
Креатин и мочевина сыворотки |
раз в год |
||
|
Липиды сыворотки |
раз в год (при нормальном значении) |
||
|
ЭКГ (+нагруз. тесты — при, необходимости) |
раз в год |
||
|
Глазное дно |
рекомендации окулиста |
||
|
Протеинурия |
HbAlc |
раз в 3 месяца |
|
|
Уровень АД |
регулярно |
||
|
Протеинурия |
раз в 6 месяцев |
||
|
О. белок/альбумин сыворотки |
раз в 6 месяцев |
||
|
Креатин и мочевина сыворотки крови |
раз в 3-6 месяцев |
||
|
СКФ |
раз в 6-12 месяцев |
||
|
Липиды сыворотки |
раз в 6 месяцев |
||
|
ЭКГ, ЭХОКГ |
реком. кардиолога |
||
|
Глазное дно |
реком. окулиста |
||
|
Исслед. автономной и сенсорной нейропатии |
реком. невролога |
||
|
ХНП |
HbAlc |
раз в 3 месяца |
|
|
Уровень АД |
ежедневно |
||
|
Протеинурия |
раз в месяц |
||
|
СКФ |
раз в месяц |
||
|
Креатин и мочевина сыворотки крови |
раз в месяц |
||
|
Калий сыворотки |
раз в месяц |
||
|
Липиды сыворотки |
раз в 3 месяца |
||
|
ЭКГ |
реком. кардиолога |
||
|
Общий НЬ |
раз в месяц |
||
|
Глазное дно |
рекомендации окулиста |
Лечение ДН
Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у больных с диабетической нефропатией на стадии протеинурии и начальной стадией ХПН (креати-нин сыворотки крови до 250 мкмоль/л)
• Гликвидон (Глюренорм)
• Гликлазид (Диабетон, Диабетон МБ)
• Репаглинид (Новонорм)
• Инсулины
|
Стадия ДН |
Принципы лечения |
|
Стадия микроальбуминурии |
• Оптимальная компенсация углеводного обмена (HbAlc < 7,0 %) • Применение ингибиторов АПФ в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах — при повышении АД >130/85 мм рт. ст. • Коррекция дислипидемии (если есть) • Диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела) • Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) — курсами |
|
Стадия протеинурии |
• Оптимальная компенсация углеводного обмена (HbAlc <7,0 %) • Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм рт. ст.; препарат первого ряда выбора — ингибиторы АПФ • Коррекция дислипидемии (если есть) • Низкобелковая диета (не более 0,8 г белка/кг МТ) • Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) — курсами |
|
Стадии ХПН консервативная стадия |
• Компенсация углеводного обмена (HbAlc < 7,0 %) • Поддержание АД на уровне 120-130/75-80 мм рт. ст.; препараты первого ряда выбора — ингибиторы АПФ (при уровне креати-нина крови более 300 мкмоль/л — осторожно). Рекомендуется комбинированная антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ + петлевые диуретики + антагонисты кальция + селективные ?-блокаторы -1-препараты центрального действия) • Ограничение животного белка до 0,6 г/кг МТ • Лечение почечной анемии (эритропоэтин) • Коррекция гиперкалиемии • Коррекция фосфорно-кальциевого обмена • Энтеросорбция |
|
терминальная стадия |
• Гемодиализ • Перитонеальный диализ • Трансплантация почки |
Показания к проведению диализа при сахарном диабете
• СКФ менее 15 мл/мин
• Уровень креатинина в сыворотке крови > 600 мкмоль/л
Хронический гемодиализ
Перитонеальный диализ
|
Преимущества |
Недостатки |
|
||
|
• Аппаратный метод очищения крови, производимый 3 раза в неделю (не ежедневно) |
• Сложность в обеспечении сосудистого доступа (вследствие хрупкости поврежденных сосудов) |
|
||
|
|
||||
|
|
||||
|
• Регулярность наблюдения медперсоналом (3 раза в неделю) |
• Усугубление гемодинамических нарушений |
|
||
|
|
||||
|
• Сложность в управлении системным артериальным давлением |
|
|||
|
• Доступен для больных, потерявших зрение (не способных к самостоятельному обслуживанию) |
|
|||
|
|
||||
|
• Быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии |
|
|||
|
|
||||
|
• Прогрессирование ретинопатии |
|
|||
|
• Постоянная прикрепленность к стационару |
|
|||
|
|
||||
|
Преимущества |
Недостатки |
|||
|
• Не требует стационарного лечения (приспособлен к домашним условиям) |
• Ежедневность процедур (4-5 раз в сутки) |
|||
|
• Невозможность самостоятельного выполнения процедур при потере зрения |
||||
|
• Обеспечивает более стабильные показатели системной и почечной гемодинамики |
||||
|
• Опасность развития рецидивирующего перитонита прогрессирование ретинопатии |
||||
|
• Обеспечивает высокий клиренс токсических средних молекул |
||||
|
• Позволяет вводить инсулин интраперитонеально (что обеспечивает лучший метаболический контроль) |
||||
|
• Не требует обеспечения сосудистого доступа |
||||
|
• В 2-3 раза дешевле гемодиализа |
||||
|
|
||||
Трансплантация почки
Обучение больных методам самоконтроля гликемии — обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета’.
К диабетическим макроангиопатиям относятся:
• ишемическая болезнь сердца;
• цереброваскулярные заболевания;
• периферические ангиопатии.
|
Преимущества |
Недостатки |
|
• Полное излечение от почечной недостаточности на период функционирования трансплантата • Стабилизация ретинопатии • Обратное развития полинейропатии • Лучшая реабилитация, лучшая выживаемость |
• Необходимость оперативного вмешательства • Риск отторжения трансплантата • Трудность обеспечения метаболического контроля при приеме стероидных препаратов • Высокий риск инфекционных осложнений вследствие приема цитостатиков повторное развитие диабетического гломерулосклероза в трансплантированной почке |