Диабетические макроангиопатии

Ишемическая болезнь сердца

Нарушение кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных сосудов

Клиническая классификация ИБС

• Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

• Стенокардия:

— стенокардия напряжения I, II, III, IV функциональный класс;

— спонтанная стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала).

• Инфаркт миокарда:

— крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда;

— мелкоочаговый инфаркт миокарда (нетрансмуральный инфаркт, возмож­ный инфаркт, инфаркт без зубца Q, субэндокардиальный инфаркт).

• Постинфарктный кардиосклероз.

• Нарушения сердечного ритма.

• Сердечная недостаточность.

Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом

Диагностика ИБС

Обязательные методы обследования

• Электрокардиография (ЭКГ) в покое и после физической нагрузки.

• Рентгеноскопия грудной клетки (размеры сердца).

Дополнительные методы (в условиях кардиологического или оснащенного необходимым оборудованием стационара)

• Холтеровское мониторирование ЭКГ.

• Велоэргометрическая проба.

• Эхокардиография.

• Стресс-эхокардиография.

• Рентгеноангиографические методы исследования:

• коронарная ангиография;

• левожелудочковая ангиография (вентрикулография).

Общее для всей популяции	Специфические для диабета
• Артериальная гипертония • Ожирение • Гиперлипидемия • Гиперкоагуляция • Гипертрофия левого желудочка • Курение • Злоупотребление алкоголем • Менопауза • Малоподвижный образ жизни • Наследственная отягощенность по ИБС	• Гипергликемия • Гиперинсулинемия • Инсулинрезистентность • Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

• Радионуклидные методы исследования:

— сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Tl;

— радионуклидная вентрикулография;

— сцинтиграфия миокарда ^99MТс-пирофосфатом.

Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом

• Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин.

• Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда.

• Высокий риск «внезапной смерти».

• Высокая частота развития постинфарктных осложнений:

— кардиогенного шока;

— застойной сердечной недостаточности;

— нарушений сердечного ритма.

Скрининг ИБС у больных СД

Мероприятия	Кто выполняет
Выявление групп риска	Эндокринолог- диабетолог
Обязательные методы исследования	По назначению эндокринолога-диабетолога/кардиолога
Дополнительные методы исследования	По назначению кардиолога
Определение клинической формы ИБС	Кардиолог
Коррекция факторов риска:
— артериальной гипертонии	Эндокринолог-диабетолог/кардиолог
— гиперлипидемии	Эндокринолог-диабетолог/кардиолог
— ожирения	Эндокринолог-диабетолог
Специфическое лечение ИБС (Нитропрепараты, тромболитики и др.)	Кардиолог

Профилактика ИБС

Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет эндокринолог-диабетолог!

Профилактика заключается в устранении факторов риска.

• Рекомендации по ведению здорового образа жизни:

• прекращение курения;

• оптимальный режим физических нагрузок.

• Коррекция АД (цель < 130/80 мм рт. ст.).

• Коррекция дислипидемии.

• Снижение веса.

Лечение ИБС

• Антиангинальные препараты:

• нитраты и нитроподобные средства;

• адреноблокаторы;

• АПФ-ингибиторы;

• антагонисты кальция.

• Гиполипидемические препараты.

• Аспирин (125-325 мг/сутки) (при длительном применении рекомендуется аспирин-кардио).

• Тактику лечения ишемической болезни сердца у больных сахарным диа­бетом необходимо согласовать с кардиологом.

• При неэффективности лекарственной терапии рекомендовано хирурги­ческое лечение ИБС.

Сердечная недостаточность

Клинический синдром, характеризующийся систолической, диастоли-ческой или комбинированной дисфункцией миокарда.

Факторы риска развития СД

• ИБС

• Гипертоническая болезнь

• Пороки сердца

• Миокардиты

• Другие заболевания сердца

Клиническая классификация СД (Нью-Йоркская ассоциация сердца (NYHA))

Диагностика

Функциональ­ный класс	Определение		Терминология
I	Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности		Бессимптомная дисфу­нкция левого желудочка
II	Больные с заболеванием сердца, вызы­вающим небольшое ограничение физи­ческой активности		Легкая сердечная недос­таточность
III	Больные с заболеванием сердца, вызы­вающим значительное ограничение физической активности		Средней степени тяжес­ти сердечная недоста­точность
IV	Больные с заболеванием сердца, у кото­рых выполнение даже минимальной фи­зической нагрузки вызывает дискомфорт		Тяжелая сердечная не­достаточность
Клиническая картина		Одышка, ортопноэ, приступы удушья в ночное время, отеки, влажные хрипы в легких, набухшие шейные ве­ны, тахикардия
Эхокардиография		Оценка размеров полости левого желудочка и его функ­ции (определение сердечного выброса)
Рентгенография		Диагностика венозной гипертензии, отека легких, кар-диомегалии
ЭКГ		Возможные изменения при СН: • блокада левой ножки пучка Гиса, изменения сегмен­та ST-T и признаки перегрузки левого предсердия; • патологический зубец Q, указывающий на перенесен­ный инфаркт миокарда, и изменения сегмента ST-T, указывающие на ИБС; • признаки гипертрофии левого желудочка и инверсию зубца Т, указывающие на аортальный стеноз и гипер­тоническое сердце; • аритмии; • отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка, указывающие на дисфункцию правого желудочка.

Лечение

Тактика лечения определяется кардиологом!

Препараты выбора:

• диуретики;

• АПФ-ингибиторы;

• бета-блокаторы;

• антагонисты кальция;

• сердечные гликозиды (в малых дозах до 0,25 мг/сутки);

• альдактон в малых дозах (до 50 мг/сутки).

Этапы лечения сердечной недостаточности

1 ЭТАП

Обязательное назначение диуретиков и АПФ-ингибиторов.

2 ЭТАП

Можно добавить дигоксин, если симптоматика сохраняется, несмотря на применение диуретиков и АПФ-ингибиторов. ЗЭТАП Решить вопрос о назначении ?-блокаторов и антиаритмических препаратов.

Церебоваскулярные заболевания

Нарушение кровоснабжения головного мозга вследствие повреждения сосудов головного мозга (бассейна сонных и вертебральных артерий).

Классификация

• Инсульт:

• ишемический

• геморрагический:

кровоизлияние в мозг субарахноидалъное кровоизлияние

• Преходящее нарушение мозгового кровообращения

• Деменция

Диагностика

(проводится неврологом)

• Характерная неврологическая симптоматика (онемение, парезы, парали­чи, нарушения речи).

• Выявление очаговых менингеальных симптомов.

• Эхоэнцефалография.

• Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга.

•  Компьютерная томография или ядерномагнитнорезонансная томо­графия.

Общее для всей популяции	Специфические для диабета
• Артериальная гипертония • Ожирение • Гиперлипидемия • Гиперкоагуляция • Курение • Злоупотребление алкоголем • Менопауза • Малоподвижный образ жизни • Наследственная отягощенность	• Гипергликемия • Гиперинсулинемия • Инсулинрезистентность • Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

Факторы риска цереброваскулярных заболеваний

Инсульт ишемический	Закупорка сосуда мозга тромбом или эмболом
Инсульт геморрагический	Кровоизлияние из сосуда мозга (чаще вследствие гипертонического криза)
Преходящее наруше­ние мозгового крово­обращения	Временное нарушение кровоснабжения мозга, не приводящее к необратимым изменениям ткани мозга. Симптоматика исчезает через 24 часа.
Деменция	Выраженное нарушение памяти и интеллектуаль­ных способностей вследствие повторяющихся ишемических инсультов (преходящих нарушений мозгового кровообращения).

Характеристика цереброваскулярных заболеваний

Профилактика

Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет эндокринолог-диабетолог!

Профилактика заключается в устранении факторов риска.

• Рекомендации по ведению здорового образа жизни:

— прекращение курения;

— оптимальный режим физических нагрузок.

• Коррекция АД (цель < 130/80 мм рт. ст.).

• Коррекция дислипидемии.

• Снижение веса.

Лечение

Проводится в специализированном неврологическом стационаре.

Периферические ангиопатии

Хронические окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей. Классификация по локализации окклюзии

Тип окклюзии	Локализация окклюзии
Тазовый тип	Аорта, подвздошные артерии
Бедренный тип	Бедренные и подколенные артерии
Периферический тип	Артерии голени и стопы

Клинические стадии окклюзионных заболеваний сосудов

Стадия	Характеристики стадии
Бессимптомная	Боли отсутствуют
Боли при нагрузке	Перемежающаяся хромота (степень определяется дистан­цией в метрах, которую больной может пройти без болей)
Боли в покое	Боль постоянная
Трофические нарушения	Некрозы Гангрена

Факторы риска окклюзионных заболеваний сосудов

Общее для всей популяции	Специфические для диабета
• Курение! • Артериальная гипертония • Ожирение • Гиперлипидемия • Гиперкоагуляция • Злоупотребление алкоголем • Менопауза • Малоподвижный образ жизни • Наследственная предрасположенность	• Гипергликемия • Гиперинсулинемия • Инсулинрезистентность • Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

Диагностика окклюзионных поражений сосудов

Метод	Характеристика
• Отсутствие пульсации	При стенозе >90% просвета сосуда
• Систолический шум в проекции сосуда	При стенозе >75% просвета сосуда
• Допплерография: лодыжечно-плечевой индекс < 0,8	Соотношение АД систол, в артерии стопы к АД систол, в плечевой артерии
• Ангиография сосудов нижних конечностей	В условиях хирургического стационара
• Дуплексное и триплексное УЗ-скани-рование артерий нижних конечностей	при наличии соответствующего технического оснащения

Критическая ишемия (риск развития некроза) при лодыжечно-плечевом индексе < 0,5

Тип окклюзии	Отсутствие пульсации	Боли
• Тазовый тип	От паховой области	Бедро
• Бедренный тип	От подколенной артерии	Икры
• Периферический тип	Артерии стопы	Подошва

Профилактика окклюзионных поражений сосудов

Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет эндокринолог-диабетолог!

Профилактика заключается в устранении факторов риска.

• Рекомендации по ведению здорового образа жизни:

— прекращение курения;

— оптимальный режим физических нагрузок.

• Коррекция АД (цель < 130/80 мм рт. ст.)

• Коррекция дислипидемии.

• Ацетилсалициловая кислота (100-300 мг/сут). При длительном примене­нии рекомендуется аспирин-кардио.

• Снижение веса.

Лечение окклюзионных поражений сосудов