Ишемическая болезнь сердца
Нарушение кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных сосудов
Клиническая классификация ИБС
• Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
• Стенокардия:
— стенокардия напряжения I, II, III, IV функциональный класс;
— спонтанная стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала).
• Инфаркт миокарда:
— крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда;
— мелкоочаговый инфаркт миокарда (нетрансмуральный инфаркт, возможный инфаркт, инфаркт без зубца Q, субэндокардиальный инфаркт).
• Постинфарктный кардиосклероз.
• Нарушения сердечного ритма.
• Сердечная недостаточность.
Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом
Диагностика ИБС
Обязательные методы обследования
• Электрокардиография (ЭКГ) в покое и после физической нагрузки.
• Рентгеноскопия грудной клетки (размеры сердца).
Дополнительные методы (в условиях кардиологического или оснащенного необходимым оборудованием стационара)
• Холтеровское мониторирование ЭКГ.
• Велоэргометрическая проба.
• Эхокардиография.
• Стресс-эхокардиография.
• Рентгеноангиографические методы исследования:
• коронарная ангиография;
• левожелудочковая ангиография (вентрикулография).
| Общее для всей популяции | Специфические для диабета |
| • Артериальная гипертония • Ожирение • Гиперлипидемия • Гиперкоагуляция • Гипертрофия левого желудочка • Курение • Злоупотребление алкоголем • Менопауза • Малоподвижный образ жизни • Наследственная отягощенность по ИБС | • Гипергликемия • Гиперинсулинемия • Инсулинрезистентность • Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия) |
• Радионуклидные методы исследования:
— сцинтиграфия миокарда с 201Tl;
— радионуклидная вентрикулография;
— сцинтиграфия миокарда 99MТс-пирофосфатом.
Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом
• Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин.
• Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда.
• Высокий риск «внезапной смерти».
• Высокая частота развития постинфарктных осложнений:
— кардиогенного шока;
— застойной сердечной недостаточности;
— нарушений сердечного ритма.
Скрининг ИБС у больных СД
| Мероприятия | Кто выполняет |
| Выявление групп риска | Эндокринолог- диабетолог |
| Обязательные методы исследования | По назначению эндокринолога-диабетолога/кардиолога |
| Дополнительные методы исследования | По назначению кардиолога |
| Определение клинической формы ИБС | Кардиолог |
| Коррекция факторов риска: |
|
| — артериальной гипертонии | Эндокринолог-диабетолог/кардиолог |
| — гиперлипидемии | Эндокринолог-диабетолог/кардиолог |
| — ожирения | Эндокринолог-диабетолог |
| Специфическое лечение ИБС (Нитропрепараты, тромболитики и др.) | Кардиолог |
Профилактика ИБС
Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет эндокринолог-диабетолог!
Профилактика заключается в устранении факторов риска.
• Рекомендации по ведению здорового образа жизни:
• прекращение курения;
• оптимальный режим физических нагрузок.
• Коррекция АД (цель < 130/80 мм рт. ст.).
• Коррекция дислипидемии.
• Снижение веса.
Лечение ИБС
• Антиангинальные препараты:
• нитраты и нитроподобные средства;
• адреноблокаторы;
• АПФ-ингибиторы;
• антагонисты кальция.
• Гиполипидемические препараты.
• Аспирин (125-325 мг/сутки) (при длительном применении рекомендуется аспирин-кардио).
• Тактику лечения ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом необходимо согласовать с кардиологом.
• При неэффективности лекарственной терапии рекомендовано хирургическое лечение ИБС.
Сердечная недостаточность
Клинический синдром, характеризующийся систолической, диастоли-ческой или комбинированной дисфункцией миокарда.
Факторы риска развития СД
• ИБС
• Гипертоническая болезнь
• Пороки сердца
• Миокардиты
• Другие заболевания сердца
Клиническая классификация СД (Нью-Йоркская ассоциация сердца (NYHA))
Диагностика
| Функциональный класс | Определение | Терминология |
| |
| I | Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности | Бессимптомная дисфункция левого желудочка |
| |
| II | Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности | Легкая сердечная недостаточность |
| |
| III | Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности | Средней степени тяжести сердечная недостаточность |
| |
| IV | Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт | Тяжелая сердечная недостаточность |
| |
| Клиническая картина | Одышка, ортопноэ, приступы удушья в ночное время, отеки, влажные хрипы в легких, набухшие шейные вены, тахикардия | |||
| Эхокардиография | Оценка размеров полости левого желудочка и его функции (определение сердечного выброса) | |||
| Рентгенография | Диагностика венозной гипертензии, отека легких, кар-диомегалии | |||
| ЭКГ | Возможные изменения при СН: • блокада левой ножки пучка Гиса, изменения сегмента ST-T и признаки перегрузки левого предсердия; • патологический зубец Q, указывающий на перенесенный инфаркт миокарда, и изменения сегмента ST-T, указывающие на ИБС; • признаки гипертрофии левого желудочка и инверсию зубца Т, указывающие на аортальный стеноз и гипертоническое сердце; • аритмии; • отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка, указывающие на дисфункцию правого желудочка. | |||
Лечение
Тактика лечения определяется кардиологом!
Препараты выбора:
• диуретики;
• АПФ-ингибиторы;
• бета-блокаторы;
• антагонисты кальция;
• сердечные гликозиды (в малых дозах до 0,25 мг/сутки);
• альдактон в малых дозах (до 50 мг/сутки).
Этапы лечения сердечной недостаточности
1 ЭТАП
Обязательное назначение диуретиков и АПФ-ингибиторов.
2 ЭТАП
Можно добавить дигоксин, если симптоматика сохраняется, несмотря на применение диуретиков и АПФ-ингибиторов. ЗЭТАП Решить вопрос о назначении ?-блокаторов и антиаритмических препаратов.
Церебоваскулярные заболевания
Нарушение кровоснабжения головного мозга вследствие повреждения сосудов головного мозга (бассейна сонных и вертебральных артерий).
Классификация
• Инсульт:
• ишемический
• геморрагический:
кровоизлияние в мозг субарахноидалъное кровоизлияние
• Преходящее нарушение мозгового кровообращения
• Деменция
Диагностика
(проводится неврологом)
• Характерная неврологическая симптоматика (онемение, парезы, параличи, нарушения речи).
• Выявление очаговых менингеальных симптомов.
• Эхоэнцефалография.
• Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга.
• Компьютерная томография или ядерномагнитнорезонансная томография.
| Общее для всей популяции | Специфические для диабета |
| • Артериальная гипертония • Ожирение • Гиперлипидемия • Гиперкоагуляция • Курение • Злоупотребление алкоголем • Менопауза • Малоподвижный образ жизни • Наследственная отягощенность | • Гипергликемия • Гиперинсулинемия • Инсулинрезистентность • Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия) |
Факторы риска цереброваскулярных заболеваний
| Инсульт ишемический | Закупорка сосуда мозга тромбом или эмболом |
| Инсульт геморрагический | Кровоизлияние из сосуда мозга (чаще вследствие гипертонического криза) |
| Преходящее нарушение мозгового кровообращения | Временное нарушение кровоснабжения мозга, не приводящее к необратимым изменениям ткани мозга. Симптоматика исчезает через 24 часа. |
| Деменция | Выраженное нарушение памяти и интеллектуальных способностей вследствие повторяющихся ишемических инсультов (преходящих нарушений мозгового кровообращения). |
Характеристика цереброваскулярных заболеваний
Профилактика
Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет эндокринолог-диабетолог!
Профилактика заключается в устранении факторов риска.
• Рекомендации по ведению здорового образа жизни:
— прекращение курения;
— оптимальный режим физических нагрузок.
• Коррекция АД (цель < 130/80 мм рт. ст.).
• Коррекция дислипидемии.
• Снижение веса.
Лечение
Проводится в специализированном неврологическом стационаре.
Периферические ангиопатии
Хронические окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей. Классификация по локализации окклюзии
| Тип окклюзии | Локализация окклюзии |
| Тазовый тип | Аорта, подвздошные артерии |
| Бедренный тип | Бедренные и подколенные артерии |
| Периферический тип | Артерии голени и стопы |
Клинические стадии окклюзионных заболеваний сосудов
| Стадия | Характеристики стадии |
| Бессимптомная | Боли отсутствуют |
| Боли при нагрузке | Перемежающаяся хромота (степень определяется дистанцией в метрах, которую больной может пройти без болей) |
| Боли в покое | Боль постоянная |
| Трофические нарушения | Некрозы Гангрена |
Факторы риска окклюзионных заболеваний сосудов
| Общее для всей популяции | Специфические для диабета |
| • Курение! • Артериальная гипертония • Ожирение • Гиперлипидемия • Гиперкоагуляция • Злоупотребление алкоголем • Менопауза • Малоподвижный образ жизни • Наследственная предрасположенность | • Гипергликемия • Гиперинсулинемия • Инсулинрезистентность • Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия) |
Диагностика окклюзионных поражений сосудов
| Метод | Характеристика |
| • Отсутствие пульсации | При стенозе >90% просвета сосуда |
| • Систолический шум в проекции сосуда | При стенозе >75% просвета сосуда |
| • Допплерография: лодыжечно-плечевой индекс < 0,8 | Соотношение АД систол, в артерии стопы к АД систол, в плечевой артерии |
| • Ангиография сосудов нижних конечностей | В условиях хирургического стационара |
| • Дуплексное и триплексное УЗ-скани-рование артерий нижних конечностей | при наличии соответствующего технического оснащения |
Критическая ишемия (риск развития некроза) при лодыжечно-плечевом индексе < 0,5
| Тип окклюзии | Отсутствие пульсации | Боли |
| • Тазовый тип | От паховой области | Бедро |
| • Бедренный тип | От подколенной артерии | Икры |
| • Периферический тип | Артерии стопы | Подошва |
Профилактика окклюзионных поражений сосудов
Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет эндокринолог-диабетолог!
Профилактика заключается в устранении факторов риска.
• Рекомендации по ведению здорового образа жизни:
— прекращение курения;
— оптимальный режим физических нагрузок.
• Коррекция АД (цель < 130/80 мм рт. ст.)
• Коррекция дислипидемии.
• Ацетилсалициловая кислота (100-300 мг/сут). При длительном применении рекомендуется аспирин-кардио.
• Снижение веса.
Лечение окклюзионных поражений сосудов