Беременность, развившаяся на фоне сахарного диабета, несет в себе риск для здоровья матери и плода.
Факторы риска для матери, страдающей СД:
• прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС);
• более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза;
• более частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводье).
Факторы риска для плода:
• высокая перинатальная смертность;
• врожденные аномалии (выше в 2-4 раза);
• неонатальные осложнения;
• риск развития сахарного диабета:
— 1,3% — если диабет 1 типа у матери,
— 6,1% — если диабет 1 типа у отца.
Противопоказания к беременности
(медицинские показания к прерыванию беременности определяют эндо-кринолог-диабетолог и акушер-гинеколог)
• Тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50мл/мин, суточной протеинурией 3,0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией.
• Тяжелая ишемическая болезнь сердца.
• Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия. Беременность нежелательна при:
• возрасте женщины старше 38 лет;
• в ранний период беременности HbAlc > 7%;
• развитии диабетического кетоацидоза на ранних сроках беременности;
• наличии диабета у обоих супругов;
• сочетании сахарного диабета с резус-сенсибилизацией у матери;
• сочетании СД и активного туберкулеза легких;
• наличии хронического пиелонефрита;
• наличии в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели или рождения детей с пороками развития;
• плохих социально-бытовых условиях.
Тактика при планировании беременности (до зачатия)
(определяет эндокринолог-диабетолог)
• Информация о риске для матери и плода.
• Планирование беременности.
• Идеальная компенсация за 3-4 месяца до зачатия:
— гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л,
— гликемия через 2 часа после еды — 5,0-7,8 ммоль/л,
— НЬА1с<6,5%).
• Использование только высокоочищенных человеческих инсулинов.
• Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день).
• Лечение ретинопатии.
• Антигипертензивная терапия (отменить ингибиторы АПФ!).
• Прекращение курения.
Тактика в период беременности
(определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог) Соблюдение адекватной диеты
• Калорийность:
— триместр — 30 ккал/кг ИМТ,
— 2-3 триместр — 35-38 ккал/кг ИМТ;
• Белки- 15%; (потребление белка 1,5—2,0 г/кг)
• Жиры — 30%;
• Углеводы — 55% (в основном сложные);
Интенсивная инсулинотерапия высокоочищенными человеческими инсулинами
Регулярный самоконтроль гликемии Цель:
— гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л,
— гликемия после еды 5,0-7,8 ммоль/л.
Контроль HbA1c каждый триместр. Цель — до 6,5%.
Наблюдение окулиста — осмотр глазного дна 1 раз в триместр. Наблюдение гинеколога и диабетолога (при каждом посещении измерение веса, АД, альбуминурии):
— до 34 недель беременности — каждые 2 недели,
— после 34 недель — еженедельно.
Антенатальная оценка состояния плода (акушер-гинеколог).
| Срок беременности, недели | Проводимые исследования |
| 7-10 | УЗИ (жизнеспособность плода) |
| 16 | Определение альфа-фетопротеина |
| 18 | УЗИ (пороки развития) |
| 24 | УЗИ роста плода каждые 4 недели |
| 28 | Кардиотокография (КТГ), при позднем гестозе — КТГ регулярно через 1 -2 нед. |
| 38 | Ежедневно КТГ, амниоцентез для определения зрелости легких (при необходимости) |
Антенатальная оценка состояния плода
Во время беременности противопоказаны:
• любые таблетированные сахароснижающие препараты;
• ингибиторы АПФ;
• ганглиоблокаторы;
• антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.).
Необходимые госпитализации
(определяют эндокринолог-диабетолог и акушер-гинеколог)
• В раннем сроке беременности (обследование, решение вопроса о сохранении беременности, проведение профилактического лечения, компенсация СД, прохождение «школы диабета»).
• При сроке беременности 21—24 недели.
• При сроке 35—36 недель (для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетиических осложнений, выбор срока и метода родоразрешения).
Антигипертензивная терапия во время беременности
Тактика родоразрешения
(определяет акушер-гинеколог)
• Оптимальный срок 38-40 недель.
• Оптимальный метод — программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов.
• Показания к кесареву сечению:
• общепринятые в акушерстве;
• наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности;
• тазовое предлежание плода.
Тактика после родов
(определяет эндокринолог)
• Снижение потребности в инсулине.
• Грудное вскармливание (предупредить о возможном развитии гипогликемии).
• Контроль компенсации, осложнений, веса, АД.
• Контрацепция 1-1,5 года.
| Показаны | Доза | Примечания |
| Метилдопа (Допегит) | По 250 мг 3 раза в день | Безопасен для плода |
| Атенолол | 50-100 мг в день | Брадикардия новорожденных, задержка роста плода |
| Нифедипин (Коринфар) | По 10 мг 3 раза в день | Необходимы контролированные исследования |
| Фуросемид | По строгим показаниям | • отек легких • сердечная недостаточность • острая почечная недостаточность |