Псориаз

ПСОРИАЗ — хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся появлением воспалительных высыпаний и шелушением. Это болезненное состояние, при котором цикл развития и созревания клеток происходит за 4-5 дней, когда в нормальной коже он составляет 24-25 дней.

Научные исследования последних лет показывают, что в основе ПСОРИАЗА лежит не одна причина, а целый комплекс взаимодействующих факторов, однако факт наследственной предрасположенности является неоспоримым. Большое значение в развитии ПСОРИАЗА имеют пусковые факторы, которые провоцируют начало заболевания — инфекционные заболевания ( грипп, ангина ), травмы ( любое повреждение кожи ), стрессы, реакция на лекарственные препараты, климатические изменения и др.

По статистическим данным, приводимыми различными авторами, этим заболеванием страдает около 2% населения земного шара.

ПСОРИАЗ может возникнуть в любом возрасте — с момента рождения и до глубокой старости. Средний возраст начала болезни составлят 20 лет. Различий в частоте заболеваемости ПСОРИАЗОМ у мужчин и женщин нет, но у женщин эта болезнь обычно начинается в более раннем возрасте.

Обычно очаги ПСОРИАЗА выглядят как шероховатые красные участки, выступающие над уровнем здоровой кожи, покрытые тонкими серебристыми чешуйками.В прцессе развития заболевания, увеличения числа элементов и их периферического роста, образуются псориатические бляшки разнообразных размеров и очертаний. Иногда посриатические высыпания сопровождаются зудом, жжением и другими неприятнями ощущениями, но это не является характерным признаком ПСОРИАЗА и встречается очень редко.

Для ПСОРИАЗА характерно явление ( так называемый феномен Кебнера ), когда на месте травмы или царапины появляются характерные для данного заболевания высыпания.

Излюбленной локализацией ПСОРИАЗА являются разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов. Именно в этих местах чаще всего появляются первые высыпания. Однако ПСОРИАЗ может проявляться изолированными высыпаниями на волосистой части головы, поражением ногтей, а часто при прогрессировании болезни может занимать весь кожный покров.

Клинические формы ПСОРИАЗА :

Наиболее распространенная форма псориаза — БЛЯШЕЧНЫЙ ПСОРИАЗ, который проявляется в виде рассеянных, возвышающихся над поверхностью кожи, покрытых чешуйками бляшек, располагающихся на локтях, коленях, волосистой части головы.

КАПЛЕВИДНЫЙ ПСОРИАЗ характеризуется многочисленными мелкими, рассеянными по всему кожному покрову, высыпаниями, покрытыми чешуйками.Чаще развивается у молодых людей.

ПСОРИАЗ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ сопровождается высыпаниями в зоне роста волос, но может и «выходить» за пределы линии роста волос ( на кожу лба, за ушные раковины, задняя поверхность шеи ).Эти высыпания часто сопровождаются зудом.Самым неприятным симптомом является сильное шелушение, которое пациенты ошибочно расценивают как обычную перхоть.

ПСОРИАЗ НОГТЕЙ встречается очень часто, может не сопровождаться высыпаниями на коже и быть единственным проявлением ПСОРИАЗА.

Выделяют ПСОРИАЗ КОЖНЫХ СКЛАДОК при котором поражаются подмышечние впадины, паховые складки и аногенитальная область.

Как отдельную форму выделяют ПСОРИАЗ ЛАДОНЕЙ И ПОДОШВ.

Очень тяжелой клинической формой псориаза является ПСОРИАТИЧЕСКАЯ ЭРИТРОДЕРМИЯ, которая развивается в результате слияния высыпаний в обширные очаги ярко-красного цвета, которые занимают практически весь кожный покров.

Важно отметить такую форму как ПСОРИАТИЧЕСКАЯ АРТРОПАТИЯ. Это воспалительное заболевание суставов, обычно поражающее мелкие суставы кистей и стоп. У большинства больных кожные симптомы возникают до суставных, но у некоторых пациентов суставы поражаются в первую очередь, а иногда имеется поражение суставов без кожных проявлений.Это тяжелое заболевание, которое может приводить к деформации суставов, ограничению движения и поэтому требует лечения не только у дерматолога, но и у ревматолога.

Есть и другие клинические формы псориаза, но они встречаются очень редко.

Наружная терапия

Смягчающие средства

Кожа пациентов, страдающих псориазом, требует особого ухода. Необходимо ежедневное использование увляжняющих средств, особенно после водных и ультрафиолетовых процедур. Данные средства позволяют восстановить гидро-липидную мантию кожи, тем самым предотвращая ее обезвоживание. Желательно применять специализированные средства по уходу за сухой кожей, так называемую медицинскую косметику, которую можно приобрести в аптеке.

В состав смягчающих средств могут входить салициловая кислота (1-2%), молочная кислота (5-12%), мочевина, что позволяет уменьшить шелушение кожного покрова.

Кортикостероиды

Препараты для наружного применения, содержащие кортикостероиды, являются важным состявляющим в лечении псориаза. Они просты в применении и удобны с косметической точки зрения — у них отсутствует неприятный запах, они не пачкают белье и не окрашивают кожу. Кортикостероидные препараты обладают противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и антипролиферативным действиями.

Глюкокортикостероиды могут применяться в виде мази, крема или лосьона, в зависимости от месторасположения псориатических элементов.

В состав кортикостероидных препаратов могут входить антимикробные, антимикотические средства, салициловая кислота, деготь.

Недопустимо длительное и бесконтрольное использование глюкокортикстероидных препаратов.
Препараты витамина Д3

Кальципотриол (синтетический аналог витамина Д3) замедляет и нормализует процессы деления клеток эпидермиса, которые при псориазе ускорены. Кальципотриол устраняет не только внешние проявления болезни, но и «вмешивается» в механизм развития заболевания.

Кальципотриол выпускается в форме мази, крема и лосьона (возможно применение при псориазе волосистой части головы).

Он не имеет запаха, не окрашивает одежду и кожу. Препарат очень хорошо переносится и может применяться длительное время. Однако наносимое на кожу количество мази не должно превышать 100 г в неделю.

Кальципотриол не должен назначаться в период появления новых высыпаний!

Данный препарат также нежелательно наносить на кожу лица и в области складок. Не смотря на то , что препарат практически не попадает в системный кровоток ( всасывание через кожу составляет менее 1 % ), не рекомендуется применение во время беременности и кормления грудью.

В России кальципотриол носит название Дайвонекс (Лео Фармасьютикал, Дания).

Кальципотриол можно сочетать с различными методами лечения, что повышает эффективность проводимой терапии и удлиняет длительность ремиссии.

Препараты дегтя и нафталана

Препараты дегтя и нафталана оказывают антимитотическое, кератопластическое, противовоспалительное, дезинфицирующее и рассасывающее действие.

Деготь используется в различных лекарственных формах (мазь, крем, паста, лосьон, шампунь) в концентрациях от 1% до 30%.Можно использовать чистый деготь. В лечении псориаза используется деготь как древесного происхождения (березовый), так и каменноугольный.

Деготь повышает чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам, что используется в методике Гокермана (сочетание дегтярных аппликаций и УФБ).

Использование этих препаратов ограничено вследствие их косметических недостатков (неприятный запах, окрашивание белья).При применении препаратов, содержащих деготь, могут возникать раздражение и гнойничковые заболевания кожи.

Назначение этих препаратов противопоказано при заболеваниях почек.
Дитранол

Уже более 120 лет известны антипсориатические свойства дитранола. В 1876 году Squire отметил эффективность при псориазе пудры Гоа , основным действующим компонентом которой был хризаробин. Это вещество добывалось из стебля дерева Araroba , произраставшего в Бразилии и завезенного португальцами в Гоа ( Индия ) и Мозамбик. «Araroba » означает «темно окрашенный» . Уже тогда были отмечены побочные эффекты лечения дитранолом ( темное окрашивание и раздражение кожи ), котоые и по сей день остаются его главными недостатками.

В 1916 году был синтезирован синтетический аналог хризаробина-дитранол.

Механизм действия дитранола заключается в том, что он подавляет избыточную пролиферацию клеток эпидермиса за счет ингибирования синтеза ДНК и влияния на митохондрии. Дитранол применяется в форме мази, содержащей различные концентрации действующего вещества (от 0,1% до 2%). Препарат начинают применять в минимальной концентрации, затем постепенно ее повышая. Наиболее распространена методика кратковременного нанесения дитранола, после чего мазь смывают водой с мылом.

В России дитранол выпускается под названием «Цигнодерм».

Дитранол эффективен как при монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения.

Системная терапия

Ретиноиды

Ретиноиды являются синтетическими производными витамина А и используются при лечении псориаза более 20 лет. В настоящий момент в терапии псориаза применяется ацитретин.

Ацитретин нормализует процессы пролиферации, дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса. Он поддерживает нормальную скорость митоза в клетках эпидермиса и регулирует его толщину.

Препарат выпускается в капсулах и назначается для приема внутрь в дозе 0,25-1,0 мг/кг/день.

Ацитретин применяется как при монотерапии, так и в комбинации с другими методами лечения (ПУВА, СФТ), что повышает эффективность лечения и удлиняет время ремиссии.

Ацитретин выпускается под названием Неотигазон (фирма Гоффманн-ЛяРош, Швейцария).

Ароматические ретиноиды имеют ряд побочных эффектов. Чаще всего возникает сухость слизистых оболочек рта и конъюнктивы. Данную проблему можно устранить при помощи гигиенической помады, жирного крема. Может также наблюдаться повышение содержания липидов в крови, поэтому очень важно следить за этими показателями путем сдачи анализов во время лечения. Повышение уровня липидов корректируется соблюдением специальной диеты, либо снижением дозы препарата. Препарат противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени и почек.

Ацитретин обладает тератогенным эффектом. Существует высокий риск рождения ребенка с врожденными пороками развития. Поэтому женщинам детородного возраста необходимо использовать надежные меры контрацепции. Во время лечения ацитретином и в течении двух лет после его окончании, так как препарат и его метаболиты длительное время сохраняются в организме.

Циклоспорин А

Циклоспорин А («Неорал»,фирма Новартис, Швейцария)- это циклический полипептид, продукт жизнедеятельности гриба Jolypocladium infantum Gams. Препарат изначально применялся для предотвращения реакции отторжения у пациентов, перенесших операцию по пересадке органов. Циклоспорин оказывает выраженное влияние на иммунную систему (подавляет продукцию ИЛ-2)и в связи с этим оказался эффективным при лечении псориаза.

Назначение циклоспорина А показано при тяжелом течении распространенных форм псориаза, устойчивых к другим методам лечения.

Препарат выпускается в виде капсул и раствора и назначается в дозе 2,5-5,0 мг/кг/сут в зависимости от тяжести процесса. Длительность лечения определяется индивидуально.

В процессе лечения необходимо контролировать функцию почек и уровень артериального давления.
Препарат противопоказан лицам с нарушением функции почек, при артериальной гипертензии любого генеза и при любых формах злокачественных заболеваний.

Метотрексат

Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Механизм действия заключается в подавлении синтеза ДНК и процесса деления клеток.

Меторексат используют только для лечения тяжелых форм псориаза, резистентных к другим методам лечения. Особенно он эффективен при прсориатической артропатии.

Препарат назначается в виде инъекций и в таблетированной форме.

Перед началом лечения необходимо провести исследование функции печени и почек, общий анализ крови и мочи.

В процессе лечения необходимо регулярно проводить исследование анализов крови (один раз в неделю), чтобы предотвратить угнетение функции костного мозга. Пациентам с алкогольной зависимостью данный препарат не назначают в связи с высоким риском нарушения функции печени.

Метотрексат противопказан при беременности, анемии, тромбоцитопении, лейкопении, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, значительном нарушении функции печени и почек, алкоголизме, инфекционных заболеваниях в острый период (туберкулез и т.д.).

Метотрексат можно комбинировать с другими методами лечения, что повышает эффективность лечения и удлиняет время ремиссии.

Физиотерапия

ПУВА-терапия

ПУВА-терапия (или фотохимиотерапия)- метод лечения, основанный на применении длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА,320-400нм)в сочетании с фотосенсибилизатором.

Механизм действия фотохимиотерапии (ФХТ) основан на взаимодействии фотосенсибилизатора, активированного УФА-лучами, с ДНК клеток эпидермиса, что приводит к торможению избыточного деления клеток, наблюдаемого при псориазе. Помимо антипролиферативного действия ФХТ обладает выраженным противозудным эффектом.

Концепция ПУВА-терапии существует уже более трех тысяч лет. Еще в Древнем Египте и Индии для лечения кожных заболеваний (в том числе псориаза, витилиго) применялся отвар из плодов определенных растений (Ammi majus, Psoralea corylifolia), который вызывал повышенную чувствительность к солнечному свету, с последующими солнечными процедурами.

В 1947 году El Mofty использовал 8-метоксипсорален, выделенный из Ammi majus, в сочетании с УФА-лучами для лечения псориаза. В настоящий момент в качестве фотосенсибилизаторов применяются синтетические псоралены (5-метоксипсорален, 8-метоксипсорален, триметилпсорален ), которые могут назначаться как перорально, так и наружно (в виде растворов, кремов) за 30 минут — 2 часа до процедуры.

В качестве источника УФА-лучей используются флюоресцентные лампы, устанавливаемые в специальные кабины. Дизайн кабин, применяемых для ПУВА, может быть различным.

Обычно лампы располагаются в кабине вертикально и пациент получает процедуру стоя. Но в некоторых установках лампы расположены горизонтально, и тогда прием процедуры происходит в горизонтальном положении (лежа на кушетке). Также выпускаются аппараты для изолированного лечения кистей и стоп, волосистой части головы. Сеансы фотохимиотерапии следует проводить 3-4 раза в неделю. В целом курс лечения занимает 20-30 процедур, но это зависит от распространенности и степени тяжести заболевания. При получении процедур необходимо пользоваться солнцезащитными очками, снабженными УФА и УФБ-фильтрами. После процедур желательно использовать увлажняющие лосьоны для тела.

ПУВА-терапия обладает приятным «побочным» эффектом, так как в результате данного метода лечения, помимо очищения кожных покровов,
пациенты получают загар.

ПУВА-терапию можно сочетать с другими методами лечения, что повышает эффективность лечения, удлинняет время ремиссии и позволяет сократить длительность курса лечения.
Селекивная фототерапия

Метод селективной фототерапии (СФТ) основан на применении ультрафиолета со средней длиной волны (УФБ, 280-320 нм).

Механизм действия СФТ обусловлен снижением избыточного синтеза ДНК, уменьшением пролиферации клеток эпидермиса. УФ-Б лучи нормализуют состояние иммунной системы, уменьшают воспалительные процессы в коже.

В качестве источника УФБ-лучей используются флюоресцентные лампы, устанавливаемые в специальные кабины.

Дизайн кабин, применяемых для СФТ, может быть различным.

Обычно лампы располагаются в кабине вертикально и пациент получает процедуру стоя. Но в некоторых установках лампы расположены горизонтально, и тогда прием процедуры происходит в горизонтальном положении (лежа на кушетке). Также выпускаются аппараты для изолированного лечения кистей и стоп, волосистой части головы (ультрафиолетовая расческа).

Ультрафиолетовая расческа снабжена гребнем, сделанным из прозрачного пластика, который позволет ультрафиолетовым лучам наиболее эффективно проникать к коже волосистой части головы. Данный аппарат можно также использовать для лечения ограниченных участков кожи, труднодоступных при проведении общей фототерапии (паховая, подмышечные и аногенитальная области).

Ультафиолетовая расческа предназначена для индивидуального использования.

Сеансы СФТ следует проводить 3-4-5 раза в неделю. В целом курс лечения занимает 20-30 процедур, но это зависит от распространенности и степени тяжести заболевания.

При получении процедур необходимо пользоваться солнцезащитными очками, снабженными УФА и УФБ-фильтрами. После процедур желательно использовать увлажняющие лосьоны для тела.

СФТ обладает приятным «побочным» эффектом, так как в результате данного метода лечения, помимо очищения кожных покровов, пациенты получают загар.

СФТ можно сочетать с другими методами лечения, что повышает эффективность лечения, удлинняет время ремиссии и позволяет сократить длительность курса лечения.
Климатотерапия

Климатотерапия основана на целительных свойствах природных климатических факторов различных регионов земного шара.

Солнечные лучи в сочетании с водными процедурами в морской воде оказывают прекрасный терапевтический эффект.

Наиболее эффективной является терапия на Мертвом море (Израиль). Однако лечение на Черном (Крым, Кавказ) и Красном (Египет) море тоже будет полезным. Климатотерапия обладает не только лечебным, но и профилактическим действием (то есть удлиняет время ремиссии), не говоря уже об общеукрепляющем действии на организм.

Природа наделила район Мертвого моря редкой комбинацией уникальных оздоровительных свойств.

Климатотерапия с использованием природных элементов и специфических географических условий района Мертвого моря применяется для лечения болезней кожи и суставов уже более 20 лет.

Лечебные факторы Мертвого моря :
Идеальное соотношение длинноволновых (УФА 320-390 нм) и средневолновых (УФБ 300-320 нм) УФ-лучей
Низкая относительная влажность воздуха
Высокая температура воздуха в течение года
Высокое атмосферное давление с повышенным содержанием брома и кислорода в воздухе
Высокое содержание минералов и солей в воде (300 гр соли на 1 л воды)
Горячие минеральные источники в районе Мертвого моря