ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ В ДЕРМАТОЛОГИИ

Глюкокортикоиды применяются наружно в виде мазей, кре­мов, гелей, лосьонов при ряде кожных заболеваний. Они оказыва­ют местное противовоспалительное, противоаллергическое дейст­вие, устраняют отек, гиперемию, зуд. При наружном применении глюкокортикоидов очень важно, в зависимости от локализации и характера поражения, выбрать оптимальную лекарственную фор­му, каждая из которых имеет некоторые особенности (табл. 1).

Таблица 1

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Лек. форма	Показания	Недостатки и преимущества
Мазь	Применяется при сухой, шелушащейся, раздраженной коже. Способствует мацерации при мокнущих и интср- тригинозных процессах. |	Жирная; активное вещество высвобождается медленно.
Крем	Предпочтителен при интертригинозных процессах. Косметически более удобен.	Может вызывать сухость и раздражение, особенно при поврежденной коже.
Лосьон	Предпочтителен при экссудативных процессах. Удобен для применения на волосистых частях тела.

Классификация

Препараты  глюкокортикоидов для наружного применения традиционно принято разделять на несколько групп, в зависимое —

ти от силы местного противовоспалительного действия. Причем, имеются некоторые, не имеющие принципиального значения, раз­личия между классификациями, рассматриваемыми в разных ли­тературных источниках. Согласно приведенной классификации (табл. 2) препараты разделяются на 4 группы.

Таблица 2

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИ

Группа	Генерическое название	Торговые названия
I. Очень сильные	Клобстазола пропионат 0,05%	Дермовейт
	Хальцинонид 0,1%	Хальцидерм
II. Сильные	Бетаметазона валсрат 0,1%	Бетновейт, Целестодерм-В
	Будезонид 0,0375%	Апулеин
	Галометазона моногидрат 0,005%	Сикортен
	Гидрокортизона 17-бутират 0,1%	Латикорт, Локоид
	Мометазона фуроат 0,1%	Элоком
	Дексаметазон 0,025%	Эсперсон
	Триамцинолона ацетонид 0,1%	Полькортолон мазь,
		Фторокорт
	Триамцинолона ацетонид 0,025 и 0,1%	Триакорт
	Флумстазона пивалат 0,02%	Локакортенг Лоринден
	Флуоцинолона ацетонид 0,025%	Синалар, Синафлан, Флуцинар
	Флутиказона пропионат 0,05%	Кутиват
III. Средней силы	Преднизолон 0,25%	Деперзолон
	Прсднизолон 0,5%	Преднизолон мазь
	Прсдникарбат 0,25%	Дерматоп
	Флуокортолон 0,025%	Ультралан
IV. Слабые	Гидрокортизона ацетат 0,1%, 0,25%, 1%, 5%	Гидрокортизон

Наиболее мощное действие оказывают фторированные глюкокортикоиды («очень сильные» и «сильные» препараты), которые

плохо всасываются с поверхности кожи и оказывают преимущест­венно местный эффект. Их недостатком является более частое по сравнению с другими препаратами развитие местных нежелатель­ных реакций (см. ниже).

Препараты, относящиеся к III и IV группам (преднизолон, ги­дрокортизона ацетат и другие), характеризуются большей способно­стью к всасыванию из области нанесения, поэтому их местный эф­фект слабее, а вероятность развития системных нежелательных реакций выше.

Сила действия препарата зависит также от вида лекарствен­ной формы (мазь > крем > лосьон) и концентрации.

Одним из современных принципов систематизации глюкокортикоидных препаратов для наружного применения является разде­ление их на четыре поколения, отличающиеся по особенностям дей­ствия. К первому поколению относится гидрокортизона ацетат, обла­дающий наиболее мягким действием. Ко второму — преднизолон, оказывающий средний по степени выраженности эффект.

Третье поколение представлено обширным количеством фто­рированных глюкокортикоидов, которые обладают «сильным» или «очень сильным» местным действием. К четвертому относятся «сильные» глюкокортикоиды, не содержащие в своей структуре ато­ма фтора — гидрокортизона-17-бутират, мометазона фуроат, а так­же препарат средней степени активности — предникарбат.

Созданные в последние годы препараты четвертого поколения признаются наиболее предпочтительными, поскольку они удачно сочетают положительные свойства своих предшественников: обла­дают высокой активностью, сравнимой с силой действия фториро­ванных глюкокортикоидов, и минимальным нежелательным мест­ным действием, характерным для гидрокортизона ацетата.

Мометазона фуроат (элоком — крем, мазь, лосьон) относится к глюкокортикоидам четвертого поколения. Он превосходит гид­рокортизон, дексаметазон и бетаметазон по способности блокиро­вать образование цитокинов (интерлейкина-1 и интерлейкина-6), играющих важную роль в воспалении кожи, в частности, при псо­риазе. В контролируемых клинических исследованиях выявлена более высокая эффективность мометазона при псориазе и атопи-ческом дерматите по сравнению с гидрокортизоном и бетаметазо-ном. Препарат хорошо переносится, не вызывает атрофии кожи. Мометазон обладает пролонгированным действием, поэтому его наносят один раз в сутки. Благодаря улучшенной переносимости он подходит для использования у детей и пожилых.

Гидрокортизона 17-бутират (латикорт, локоид), в отличие от гидрокортизона ацетата, плохо всасывается из области нанесения, поэтому вероятность системного действия крайне мала. При этом, подобно фторированным глюкокортикоидам, он оказывает мощ­ный местный эффект, но, в отличие от последних, редко вызыва­ет местные нежелательные реакции и может иметь более широкое применение.

Предникарбат (дерматоп) является глюкокортикоидом со средней степенью активности и характеризуется мягким щадящим местным действием. Он практически не вызывает системных не­желательных реакций. Местные эффекты отмечаются очень редко. Может применяться на обширных поверхностях и наноситься на участки кожи с наиболее повышенной чувствительностью (лицо, паховая область). В контролируемых клинических исследованиях показана высокая эффективность и хорошая переносимость предникарбата у детей от 2 месяцев до 16 лет и пожилых, поэтому пре­парат рекомендуется в первую очередь для применения в этих воз­растных группах.

Показания

Псориаз, экзема, нейродермит, контактный дерматит, солнеч­ный дерматит, себорейный дерматит, атопический дерматит, крас­ный плоский лишай, красная дискоидная волчанка, эритродермия.

Правила применения

1. Перед использованием глюкокортикоидных препаратов не­обходимо точно установить диагноз.

2. Начинать лечение рекомендуется с применения препарата со слабой активностью (табл. 14), при отсутствии эффекта в тече­ние 2-3 недель переходить на более сильный, а после достижения эффекта снова использовать слабый глюкокортикоид.

3. Препараты с очень сильной активностью (клобетазола пропионат, хальцинонид) следует использовать только при лихеноид-ной экземе и красной дискоидной волчанке.

4. Препарат наносится на чистую кожу (после ванны или ду­ша) 2 раза в день, тонким слоем, не следует втирать и массировать. Процедуру рекомендуется производить в перчатке. Мометазона фу-роат и флутиказона пропионат, обладающие пролонгированным действием, наносятся 1 раз в сутки, что удобно при заболеваниях,

требующих длительного применения глюкокортикоидов (экзема, псориаз).

5.  После нанесения препарата для усиления лечебного эф­фекта (как правило, при псориазе) можно кратковременно, не бо­лее чем в течение 2 суток, использовать окклюзионные повязки.

6.  Процесс  высвобождения  активной  субстанции  из  мази идет, как правило, более медленно, чем из крема, поэтому при хро­нических процессах предпочтительнее использовать мазь.

7.  При локализации поражения на волосистой части головы рекомендуется применять гель или лосьон.

8.  При подозрении на инфекцию следует использовать ком­бинированные глюкокортикоиды для наружного применения, со­держащие противомикробные компоненты (см. ниже).

Нежелательные реакции

1.  Со стороны кожи:

— атрофия (чаще на лице — «кортикостероидное лицо», поэто­му, по возможности, не следует применять на лице сильные мази за исключением гидрокортизона 17-бутирата); стрии; депигмента­ция; раздражение кожи; телеангиоэктазии;

—  угревая сыпь;

— Tinea incognito — атипичная клиническая картина дермато-микоза при использовании глюкокортикоидов (как местно, так и системно);

—  периоральный дерматит (чаще у молодых женщин, для ле­чения можно применять тетрациклин в течение 4-6 недель);

—  гирсутизм или лобная алопеция у женщин.

2.  Присоединение или диссеминация инфекции.

3.  Системное действие (при длительном применении, нанесе­нии на обширные участки тела, чаще у детей и при использовании окклюзионных повязок).

4.  Синдром отмены (как правило, требует возобновления при­менения местных препаратов глюкокортикоидов).

Противопоказания

1.  Угревая сыпь, включая acne rosacea.

2.  Периоральный дерматит.

3.  Чесотка.

4.  Туберкулез.

5.  Сифилис.

6.  Вирусные и гельминтные поражения кожи.

7.  Бактериальные и грибковые инфекции кожи, ранее не ле­ченные другими препаратами.

8.  Кожные реакции после вакцинации.

9.  При беременности не рекомендуется применять длительно и на больших участках тела.

Особенности использования у детей

У детей при местном применении глюкокортикоидов отмеча­ется более высокая предрасположенность к их системному дейст­вию, чем у взрослых (в том числе подавление функции гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие синдрома Кушинга, задержка роста и развития), так как соотношение пло­щади поверхности к массе тела у детей больше.

Следовательно, препараты глюкокортикоидов необходимо применять на ограниченных участках, особенно у новорожденных, по возможности, коротким курсом. У детей до 1 года следует ис­пользовать только мази с гидрокортизоном (не более 1%) или глюкокортикоид четвертого поколения предникарбат, до 5 лет — мази средней силы и гидрокортизона 17-бутират.

Дерматолог на Оболони. Консультация, диагностика и лечение дерматологических заболеваний. Дерматолог выслушает жалобы, соберет информацию о ходе и продолжительности заболевания (история болезни). Врач спросит есть ли у вас сопутствующие заболевания и принимаете ли вы какие-то лекарства.