Кутасевич Я.Ф.,
доктор мед. наук, профессор, зав. отделением дерматологии
Институт дерматологии и венерологии АМН Украины, г. Харьков
Микроскопические грибы являются частью среды обитания человека, и их общее число на планете приближается к 1,5 млн. В настоящее время изучено около 69 тыс. видов грибов, 400 из них являются патогенными для человека и вызывают заболевания, объединенные термином «микозы».
Наиболее часто встречающимся видом грибкового поражения кожи и слизистых оболочек являются поверхностные микозы, к которым относят кератомикозы, дерматомикозы, кандидоз. Кератомикозы — группа грибковых заболеваний кожи, при которых возбудители поражают лишь роговой слой эпидермиса. В наших широтах наиболее распространен разноцветный лишай, возбудителем которого являются грибы рода Malassezia. К поражениям кожи, вызванным этими грибами, относят также фолликулит, редкие диссеминированные инфекции, себорейный дерматит. Обсуждается роль грибов рода Malassezia в инициации обострений некоторых хронических дерматозов (атопический дерматит, псориаз, розацеа и др.) [1].
Дерматомикозы
Весьма распространенным видом дерматомикоза является характеризующийся хроническим, рецидивирующим течением микоз стоп. Основным его возбудителем является Trichophyton rubrum. Этот грибок может поражать кроме стоп крупные складки, обширные участки гладкой кожи (вплоть до эритродермии) [2, 3]. Заражение обычно происходит в душевых, плавательных бассейнах, банях, при пользовании общими с больным человеком предметами обихода (полотенца, губки, обувь, носки и др.). Предрасполагающими факторами являются повышенная потливость стоп, плоскостопие, тесная обувь. Процесс длительное время (многие месяцы и годы) может протекать бессимптомно или проявляться незначительными симптомами в виде слабого шелушения, мацерации эпидермиса в межпальцевых складках, шелушения на своде стоп, периодически появляющегося незначительного зуда. Хроническое течение и бессистемные кратковременные, а следовательно, безуспешные попытки лечения приводят к неоправданному выводу о том, что заболевание излечить невозможно. С другой стороны, длительное бессимптомное течение создает иллюзию того, что заболевание не опасно и не создает каких-либо проблем. Оба эти вывода совершенно не верны, так как инфекция при этом продолжает распространяться. Больной является источником заражения, особенно для членов семьи и для тех, вместе с кем пользуется душевыми и бассейном. Кроме того, нарушения целостности кожного покрова могут стать входными воротами для бактериальной инфекции. В значительной мере возрастает аллергизация организма. Присоединившаяся вторичная микробная флора утяжеляет течение грибкового заболевания, еще более снижая защитные силы организма. В контакте с грибами такая флора приобретает повышенную устойчивость к антибактериальным средствам. Закономерным результатом микоза стоп является грибковое поражение ногтей — онихомикоз. Кандидоз — инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida, обычно Candida albicans. Переходу этих грибов из сапрофитного состояния в паразитическое, а кандиданосительства в кандидоз способствует неполноценность специфических и неспецифических факторов защиты.
Не случайно кандидозные поражения сопутствуют иммунодефицитным состояниям, инфекционным заболеваниям, эндокринопатиям, болезням обмена, крови, опухолевым процессам. Всемирная организация здравоохранения относит длительно рецидивирующий кандидоз к маркерам СПИДа. Наиболее часто кожный кандидоз проявляется поражением крупных складок, межпальцевыми эрозиями, а также паронихиями. Особенно тяжело протекает и склонен к рецидивированию кандидоз слизистых [1, 2].
Диагностика
Клинический диагноз микотического поражения обязательно должен быть подтвержден лабораторно. Для обнаружения возбудителя микроскопическое исследование осуществляется следующим образом: материал (чешуйки, волосы из очага поражения) для растворения кератина обрабатывается 10-30 % раствором едкой щелочи и изучается под световым микроскопом. Нитеподобные гифы грибов или почкующиеся клетки являются маркерами грибкового поражения. В дальнейшем для уточнение вида гриба-возбудителя проводится культуральное исследование путем посева патологического материала на питательные среды (оригинальная Сабуро, Сабуро на дрожжевой воде, Сабуро без глюкозы). Посевы помещаются в термостат при 300С. Культуру определяют на основании изучения формы, характера поверхности, цвета колоний и их микроскопических особенностей [1, 3]. Лечение Микозы кожи даже на самых ранних этапах развития требуют обязательного лечения, ведущая роль в котором принадлежит противогрибковым препаратам. С учетом химической структуры выделяют четыре основные группы противогрибковых препаратов: полиены (нистатин, натамицин, амфотерицин В), азолы (итраконазол,
флуконазол, кетоконазол, изоконазол, эконазол, бифоназол, клотримазол), аллиламины (тербинафин, нафтифин), морфолины (аморолфин). Применяются и другие препараты, не связанные между собой по химической структуре (гризеофульвин, ундециленовая кислота, хлорнитрофенол и др.) [3, 4]. Среди противогрибковых средств в последние годы большую популярность среди специалистов имеют азолы вообще и кетоконазол в частности. Препарат обладает широким спектром фунгистатической и фунгицидной активности в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Действие его на клетку связано с тем, что он тормозит синтез эргостерола, триглицеридов и фосфолипидов — необходимых компонентов клеточной стенки гриба, блокирует прорастание спор гриба в мицелий. Препарат действует на оксидазно-пероксидазную систему грибов, приводя к накоплению эндопероксидов, разрушающих органеллы и сами клетки грибов, что значительно облегчает их фагоцитоз [1, 3, 4]. Кетоконазол может использоваться как для приема внутрь, так и для наружного применения в виде крема. Внутрь назначают по одной таблетке один раз в сутки во время еды с небольшим количеством воды. Продолжительность лечения зависит от нозологической формы. Лечение проводится под обязательным контролем функционального состояния печени и почек. Наиболее эффективны таблетки при лечении больных с кандидозными поражениями кожи и слизистых, кандидозными паронихиями, микозом крупных складок, разноцветным лишаем. Препарат быстро купирует явления пустулизации, что объясняется выраженным фунгицидным, противовоспалительным и антибактериальным действием кетоконазола. Крем кетоконазола весьма удобен в применении, поскольку благодаря мощному и продолжительному противогрибковому и антибактериальному действию может наноситься тонким слоем на пораженные участки кожи всего 1-2 раза в сутки,
не обладая при этом неприятным запахом и не загрязняя белье. Обычно продолжительность лечения топическим препаратом составляет 4 недели. Наибольшую терапевтическую эффективность крем кетоконазола демонстрирует в лечении отрубевидного лишая, микроспории гладкой кожи, кандидоза и микоза стоп, обеспечивая в большинстве случаев клиническое и микологическое выздоровление пациентов. Крем хорошо сохраняется, не вызывает аллергизирующего и раздражающего действия на кожные покровы даже у лиц с аллергическими проявлениями в анамнезе. Его целесообразно также использовать при микозах кожи, осложненных вторичной бактериальной инфекцией. Использование в повседневной клинической практике представителя азолов кетоконазола значительно расширяет возможности терапии грибковых поражений кожи, обеспечивая высокую эффективность лечения даже осложненных клинических форм. Препарат может быть с успехом применен для профилактики поверхностных микозов при повышенной опасности их развития (лица из группы «риска»: военнослужащие, спортсмены, рабочие горячих цехов, шахтеры и др.).
Литература
1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. — М.: «Бином-пресс» (2003).
2. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи (рук-во для врачей).- СПб. (1998).
3. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. — М.: МСД (1999).
4. Andriole V.N. Current and future antifungal therapy: new targets for antifungal agents // J. Antimicr. Chemother. -Vol. 44. (1999).
Medicus Amicus 2004, #1