(pulmonary embolism)
Частота тромбоза глубоких вен во время беременности 0,42%, после родов — 3,5%. Материнская смертность от ТЭЛА 0,1 на 10000 родов через естественные родовые пути, а после операции кесарева сечения 1,0-1,6 на 10000 родов.
Факторы риска:
Возраст более 35 лет
Ожирение
Гестоз
Родоразрешение (особенно экстренная операция кесарева сечения)
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Тромбофилии ( врожденные дефицит антитромбина 111, протеина С, S, антифосфолипидный синдром)
Длительная иммобилизация
Катетеризация магистральных и периферических вен
Сахарный диабет
Сопутствующие злокачественные образования
Источником ТЭЛА в 50% случаев служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, при тромбозе глубоких вен голени риск ТЭЛА всего 1-5%.
ДИАГНОСТИКА
Клиника:
Частота (в %) клинических симптомов у больных с различной локализацией легочной эмболии (В.Б. Яковлев)
| Клинические симптомы |
Локализация эмболии |
||
|
Ствол, главные ветви (n=118) |
долевые, сегментарные ветви (n=124) |
мелкие ветви (n=106) |
|
|
Сердечно-сосудистые: |
|||
| боли за грудиной |
31,4 |
15,3* |
3,1* |
| бледность кожных покровов |
68,6 |
61,3 |
46,6* |
| набухание шейных вен |
32,2 |
8,9* |
2,1* |
| тахикардия более 90 в 1 мин |
86,5 |
83,6 |
61,4* |
| акцент II тона над легочной артерией |
35,6 |
14,5* |
13,8 |
| артериальная гипотензия |
34,2 |
16,2* |
12,4 |
| нарушения ритма сердца |
38,1 |
52,4* |
46,5 |
| увеличение печени |
11,0 |
5,6 |
3,2 |
|
Легочно-плевральные: |
|||
| боли в грудной клетке |
34,7 |
58,9* |
61,1 |
| одышка |
86,4 |
69,4* |
66,8 |
| цианоз лица, шеи |
29,7 |
20,2 |
16,2 |
| кашель |
18,8 |
48,4 |
51,1 |
| кровохарканье |
17,6 |
34,7* |
36,6 |
| шум трения плевры |
14,4 |
39,5* |
28,7 |
| хрипы над легкими |
17,8 |
54,0* |
52,3 |
|
Церебральные: |
|||
| потеря сознания |
41,4 |
18,5* |
— |
| головокружение |
48,1 |
26,2* |
14,8* |
|
Абдоминальные: |
|||
| боли в правом подреберье |
12,7 |
11,4 |
5,6* |
| повышение температуры тела |
43,2 |
65,3* |
51,4 |
| признаки венозного тромбоза нижних конечностей *р < 0,05 |
36,4 |
28,6 |
30,3 |
Патогмоничных признаков ТЭЛА нет и для верификации диагноза применяется комплекс инструментальных методов исследования:
ЭКГ :
Частота (в %) изменений на ЭКГ при ТЭЛА в зависимости от локализации эмболии
|
Изменения на ЭКГ |
Локализация эмболии |
||
|
ствол, главные ветви (n=97) |
долевые, сегментарные ветви (n=124) |
мелкие ветви (n=106) |
|
| Признаки острой перегрузки правого желудочка |
69,0 |
41,8 |
11,1 |
|
В том числе: |
|||
| SI QIII |
29,3 |
9,4 |
|
| отрицательный ТIII, a VF |
14,3 |
8,0 |
|
| Отрицательный ТV 1-3 |
25,4 |
24,4 |
11,1 |
| P — pulmonale |
7,9 |
7,0 |
3,1 |
| Признаки острой коронарной недостаточности |
23,0 |
10,4* |
— |
|
Нарушения ритма и проводимости: |
|||
| синусовая тахикардия |
86,5 |
83,6 |
61,4* |
| мерцание предсердий |
5,6 |
5,5 |
2,1 |
| экстрасистолия |
24,6 |
26,4 |
23,2 |
| желудочковая тахикардия |
1,6 |
||
| фибрилляция желудочков |
1,6 |
0,5 |
|
| блокада правой ножки пучка Гиса |
11,9 |
6,0* |
1,1* |
| полная поперечная блокада |
1,6 |
||
| идиовентрикулярный ритм |
0,8 |
||
| Отсутствовали *p < 0,05 |
7,9 |
17,4* |
38,0* |
Рентгенография грудной клетки:
характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;
необходима для выявления других причин ухудшения состояния.
Частота (в %) рентгенологических изменений при ТЭЛА различной локализации
| Рентгенологические изменения |
Локализация эмболии |
||
|
ствол, главные ветви (n=96) |
долевые, сегментарные ветви (n=105) |
мелкие ветви (n=106) |
|
| Cимптом Вестермарка |
5,2 |
1,9 |
— |
| Высокое стояние купола диафрагмы |
16,7 |
14,5 |
11,7 |
| Признаки острого легочного сердца |
15,6 |
1,9* |
— |
| Расширение корней легких |
16,6 |
3,8* |
— |
| Плевральный выпот |
8,1 |
14,6 |
15,3 |
| Дисковидные ателектазы |
3,1 |
7,6 |
8,2 |
| Инфаркт легкого, инфарктная пневмония *p < 0,05 |
17,7 |
33,3 |
37,4 |
Выявление повышенного уровня D-димера в крови
Более 500 мкг/л ( необходимо учитывать, что в третьем триместре беременности уровень D-димера 1,45+ 0,38 мг/л, при эклампсии — 5,62+ 1,34 мг/л):
должно проводиться с помощью моноклональных антител;
свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).
Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:
позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;
нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.
Ультразвуковое исследование сердца:
выявляет признаки перегрузки правого желудочка — дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;
похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;
служит для определения тяжести заболевания и его прогноза
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;
в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую (80%), среднюю (20 — 79%) и низкую (19%) вероятность наличия ТЭЛА
Ангиография легочной артерии:
обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;
является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);
необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
Манипуляции:
Катетеризация периферической или центральной вены
Кислородотерапия, подготовить все для перевода на ИВЛ
Подготовить все для проведения сердечно-лёгочно-церебральной реанимации
Мониторинг:
Неинвазивное АД
ЧСС
Пульсоксиметрия
ЭКГ
Температура тела
ДЗЛА
Медикаментозная коррекция:
Гепарин 5000 — 10000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 10-15 ЕД/кг/мин. Необходимо добиваться увеличения АПТВ в 1,5-2 раза. Продолжительность терапии гепарином — 5-7 суток. Необходимо учитывать противопоказания к применению прямых антикоагулянтов.
Дезагреганты — аспирин 500-1000 мг, трентал 500-1000 мг, никотиновая кислота, компламин, тиклид.
Непрямые антикоагулянты: прием начинают с 1 суток на фоне гепаринотерапии — варфарин 10 мг/сутки и проводят в таком сочетании 5-7 дней для достижения МНО — 2,5-3,5.
Тромболизис: стрептокиназа в/в 250000 МЕ, затем постоянная инфузия 100000 МЕ/ч в течение суток. Во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде этот метод противопоказан ввиду опасности развития маточного кровотечения.
Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические анальгетики
Вазопрессоры — допмин, и b1-адреномиметики- добутрекс
Ограничить инфузионную терапию до 10-15 мл/кг сутки
Инвазивные методы лечения:
Установка фильтра в нижнюю полую вену: относится к мерам вторичной профилактики; показана при документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам, неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удаления тромба из легочной артерии.
Механические средства удаления тромбов из легочной артерии: включают способы, основанные на введении катетеров в легочную артерию, а также хирургическое вмешательство при их неудаче; могут уменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА; показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана;имеется тенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД; наилучших результатов можно добиться до развития шока.
ПРОФИЛАКТИКА
(показана при наличии факторов риска)
Ранняя мобилизация больного, лечебная физкультура
Эластичные чулки, пневматическая компрессия
Умеренная гемодилюция — Ht — 30%
Гепарин 100-200 ЕД/кг сутки подкожно
Низкомолекулярный гепарин (ФРАКСИПАРИН, КЛЕКСАН, ФРАГМИН) 7500 ЕД сутки подкожно 1-2 раза. Применение низкомолекулярного более эффективно, безопасно и требует всего 1-2 инъекций в сутки.
Дезагреганты (аспирин, тиклид, трентал, никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин, HES)
Установка кава-фильтра