(pulmonary embolism)
Частота тромбоза глубоких вен во время беременности 0,42%, после родов — 3,5%. Материнская смертность от ТЭЛА 0,1 на 10000 родов через естественные родовые пути, а после операции кесарева сечения 1,0-1,6 на 10000 родов.
Факторы риска:
Возраст более 35 лет
Ожирение
Гестоз
Родоразрешение (особенно экстренная операция кесарева сечения)
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Тромбофилии ( врожденные дефицит антитромбина 111, протеина С, S, антифосфолипидный синдром)
Длительная иммобилизация
Катетеризация магистральных и периферических вен
Сахарный диабет
Сопутствующие злокачественные образования
Источником ТЭЛА в 50% случаев служит тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, при тромбозе глубоких вен голени риск ТЭЛА всего 1-5%.
ДИАГНОСТИКА
Клиника:
Частота (в %) клинических симптомов у больных с различной локализацией легочной эмболии (В.Б. Яковлев)
| Клинические симптомы | Локализация эмболии | ||
| Ствол, главные ветви (n=118) | долевые, сегментарные ветви (n=124) | мелкие ветви (n=106) | |
| Сердечно-сосудистые: | |||
| боли за грудиной | 31,4 | 15,3* | 3,1* |
| бледность кожных покровов | 68,6 | 61,3 | 46,6* |
| набухание шейных вен | 32,2 | 8,9* | 2,1* |
| тахикардия более 90 в 1 мин | 86,5 | 83,6 | 61,4* |
| акцент II тона над легочной артерией | 35,6 | 14,5* | 13,8 |
| артериальная гипотензия | 34,2 | 16,2* | 12,4 |
| нарушения ритма сердца | 38,1 | 52,4* | 46,5 |
| увеличение печени | 11,0 | 5,6 | 3,2 |
| Легочно-плевральные: | |||
| боли в грудной клетке | 34,7 | 58,9* | 61,1 |
| одышка | 86,4 | 69,4* | 66,8 |
| цианоз лица, шеи | 29,7 | 20,2 | 16,2 |
| кашель | 18,8 | 48,4 | 51,1 |
| кровохарканье | 17,6 | 34,7* | 36,6 |
| шум трения плевры | 14,4 | 39,5* | 28,7 |
| хрипы над легкими | 17,8 | 54,0* | 52,3 |
| Церебральные: | |||
| потеря сознания | 41,4 | 18,5* | — |
| головокружение | 48,1 | 26,2* | 14,8* |
| Абдоминальные: | |||
| боли в правом подреберье | 12,7 | 11,4 | 5,6* |
| повышение температуры тела | 43,2 | 65,3* | 51,4 |
| признаки венозного тромбоза нижних конечностей *р < 0,05 | 36,4 | 28,6 | 30,3 |
Патогмоничных признаков ТЭЛА нет и для верификации диагноза применяется комплекс инструментальных методов исследования:
ЭКГ :
Частота (в %) изменений на ЭКГ при ТЭЛА в зависимости от локализации эмболии
| Изменения на ЭКГ | Локализация эмболии | ||
| ствол, главные ветви (n=97) | долевые, сегментарные ветви (n=124) | мелкие ветви (n=106) | |
| Признаки острой перегрузки правого желудочка | 69,0 | 41,8 | 11,1 |
| В том числе: | |||
| SI QIII | 29,3 | 9,4 | |
| отрицательный ТIII, a VF | 14,3 | 8,0 | |
| Отрицательный ТV 1-3 | 25,4 | 24,4 | 11,1 |
| P — pulmonale | 7,9 | 7,0 | 3,1 |
| Признаки острой коронарной недостаточности | 23,0 | 10,4* | — |
| Нарушения ритма и проводимости: | |||
| синусовая тахикардия | 86,5 | 83,6 | 61,4* |
| мерцание предсердий | 5,6 | 5,5 | 2,1 |
| экстрасистолия | 24,6 | 26,4 | 23,2 |
| желудочковая тахикардия | 1,6 | ||
| фибрилляция желудочков | 1,6 | 0,5 | |
| блокада правой ножки пучка Гиса | 11,9 | 6,0* | 1,1* |
| полная поперечная блокада | 1,6 | ||
| идиовентрикулярный ритм | 0,8 | ||
| Отсутствовали *p < 0,05 | 7,9 | 17,4* | 38,0* |
Рентгенография грудной клетки:
характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;
необходима для выявления других причин ухудшения состояния.
Частота (в %) рентгенологических изменений при ТЭЛА различной локализации
| Рентгенологические изменения | Локализация эмболии | ||
| ствол, главные ветви (n=96) | долевые, сегментарные ветви (n=105) | мелкие ветви (n=106) | |
| Cимптом Вестермарка | 5,2 | 1,9 | — |
| Высокое стояние купола диафрагмы | 16,7 | 14,5 | 11,7 |
| Признаки острого легочного сердца | 15,6 | 1,9* | — |
| Расширение корней легких | 16,6 | 3,8* | — |
| Плевральный выпот | 8,1 | 14,6 | 15,3 |
| Дисковидные ателектазы | 3,1 | 7,6 | 8,2 |
| Инфаркт легкого, инфарктная пневмония *p < 0,05 | 17,7 | 33,3 | 37,4 |
Выявление повышенного уровня D-димера в крови
Более 500 мкг/л ( необходимо учитывать, что в третьем триместре беременности уровень D-димера 1,45+ 0,38 мг/л, при эклампсии — 5,62+ 1,34 мг/л):
должно проводиться с помощью моноклональных антител;
свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).
Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:
позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;
нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.
Ультразвуковое исследование сердца:
выявляет признаки перегрузки правого желудочка — дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;
похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;
служит для определения тяжести заболевания и его прогноза
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;
в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую (80%), среднюю (20 — 79%) и низкую (19%) вероятность наличия ТЭЛА
Ангиография легочной артерии:
обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;
является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);
необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
Манипуляции:
Катетеризация периферической или центральной вены
Кислородотерапия, подготовить все для перевода на ИВЛ
Подготовить все для проведения сердечно-лёгочно-церебральной реанимации
Мониторинг:
Неинвазивное АД
ЧСС
Пульсоксиметрия
ЭКГ
Температура тела
ДЗЛА
Медикаментозная коррекция:
Гепарин 5000 — 10000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 10-15 ЕД/кг/мин. Необходимо добиваться увеличения АПТВ в 1,5-2 раза. Продолжительность терапии гепарином — 5-7 суток. Необходимо учитывать противопоказания к применению прямых антикоагулянтов.
Дезагреганты — аспирин 500-1000 мг, трентал 500-1000 мг, никотиновая кислота, компламин, тиклид.
Непрямые антикоагулянты: прием начинают с 1 суток на фоне гепаринотерапии — варфарин 10 мг/сутки и проводят в таком сочетании 5-7 дней для достижения МНО — 2,5-3,5.
Тромболизис: стрептокиназа в/в 250000 МЕ, затем постоянная инфузия 100000 МЕ/ч в течение суток. Во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде этот метод противопоказан ввиду опасности развития маточного кровотечения.
Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические анальгетики
Вазопрессоры — допмин, и b1-адреномиметики- добутрекс
Ограничить инфузионную терапию до 10-15 мл/кг сутки
Инвазивные методы лечения:
Установка фильтра в нижнюю полую вену: относится к мерам вторичной профилактики; показана при документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам, неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удаления тромба из легочной артерии.
Механические средства удаления тромбов из легочной артерии: включают способы, основанные на введении катетеров в легочную артерию, а также хирургическое вмешательство при их неудаче; могут уменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА; показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана;имеется тенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД; наилучших результатов можно добиться до развития шока.
ПРОФИЛАКТИКА
(показана при наличии факторов риска)
Ранняя мобилизация больного, лечебная физкультура
Эластичные чулки, пневматическая компрессия
Умеренная гемодилюция — Ht — 30%
Гепарин 100-200 ЕД/кг сутки подкожно
Низкомолекулярный гепарин (ФРАКСИПАРИН, КЛЕКСАН, ФРАГМИН) 7500 ЕД сутки подкожно 1-2 раза. Применение низкомолекулярного более эффективно, безопасно и требует всего 1-2 инъекций в сутки.
Дезагреганты (аспирин, тиклид, трентал, никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин, HES)
Установка кава-фильтра