Моисеенко Ю. И.
Челябинский областной противотуберкулезный динспансер, отделение Анестезиологии и Реанимации
Пациенты. С мая 1990 по февраль 2001 года проведено 21 послеоперационных аналгезий при резекциях легких и задневерхних лечебных торакопластиках по поводу туберкулеза. Мужчин – 16, женщин- 4.
Произведено резекций легких по поводу фиброзно-кавернозного, инфильтративного туберкулеза, туберкулом, диссеминаций легких неясной этиологии через боковую торакотомию – 10, торакопластик – 11, в том числе 3 резекции легких с интраплевральной 3-реберной торакопластикой.
Материалы и методы. Непосредственно перед операцией, в операционной, всем больным производилась катетеризация эпидурального пространства (ЭП) на уровне Т3-4, Т4-5, с применением техники «утери сопротивления», срединным или околосрединным доступом. Для катетеризации использовались малые эпидуральные наборы “Portex” 16-18 G. После катетеризации проводилась тест-проба 2% раствором лидокаина, с добавлением адреналина (как индикатора внутрисосудистого введения): после аспирационной пробы в эпидуральный катетер вводится 2 мл 2% лидокаина, через 10 минут, при отсутствии признаков внутрисосудистого попадания анестетика и спинального блока, — еще 2 мл. Интраоперационно в ЭП вводится также 0,05 мг\кг морфина (угнетение модуляции), фракционно по 2 мл через 10 минут – 1% лидокаин, как компонент анестезии (угнетение трансмиссии). Также, в начале операции внутримышечно вводилось 30 мг кеторолака (угнетение трансдукции). Базис-анестезия осуществлялась фентанилом (3-5 мкг\кг в час) — и фторотаном, в условиях миоплегии ардуаном. Такое сочетание препаратов и методов соответствует учению о сбалансированной анестезии [1] и обеспечивает оптимальную аналгезию в послеоперационном периоде, с минимизацией морфологических изменений нервной системы в области операции и нейроэндокринных реакций, и создает оптимальные условия для скорейшего перевода пациента на адекватное спонтанное дыхание.
Послеоперационная аналгезия обеспечивалась эпидуральным фракционным введением морфина (0, 05 мг\кг) каждые 8 -12 часов и 1% раствора лидокаина (6-8 мл) каждые 4-6 часов. Боль оценивалась по 10 – бальной визуально-аналоговой шкале (VAS) через сутки после операции. Статистический анализ данных осуществлялся при помощи системы STATISTICA 5.5 for Windows (StatSoft inc., USA).
Статистический анализ и результаты.
Пациенты были разделены на две группы: 1– боковая торакотомия с резекцией легкого (10 пациентов), 2– задневерхняя экстраплевральная торакопластика, резекция легкого с интраплевральной 3-реберной торакопластикой (11 пациентов). Обе выборки были проверены на нормальность распределения. Для этой цели использовались: тест Shapiro-Wilky, Колмогорова-Смирнова, асимметрия и эксцесс, а также графическое представление выборок на фоне кривой Гаусса. Поскольку данные не удовлетворяют условиям применения параметрических критериев (отсутствует нормальность распределения – см. рис № 1 и № 2, таблицу № 1),
Таблица № 1.
| Group | Mean | Valid N | Variance | Std. Dev. | Skewness | Kurtosis |
| Резекции
| 1,6
| 10 | 2,21 | 1,486 | 0,962 | -0,759 |
| Торакопластики
| 3,4 | 11 | 4,27 | 2,067 | 0,743 | 1,757 |
учитывая также малый объем выборок, решено было воспользоваться критерием U Mann-Whitney. Результаты статистического анализа представлены в таблице № 2 и на рисунке № 3.
Таблица № 2.
| Rank Sum Group 1 | Rank Sum Group 2 | U | Z | p-level | Z adjusted | p-level | 2*1sided exact p |
| 81,5 | 149,5 | 26,5 | -2,00 | 0,04 | -2,03 | 0,04 | 0,04 |
Таким образом, доказана статистическая достоверность разницы уровня боли по 10-бальной визуально-аналоговой шкале при двух типах операций: резекциях легких через боковую торакотомию и торакопластических лечебных вмешательствах.
Обсуждение результатов. Высокая эпидуральная аналгезия морфином и лидокаином, по описанной выше методике, менее эффективна при экстраплевральных задневерхних лечебных торакопластиках и резекциях легких с интраплевральной трехреберной торакопластикой, чем при резекциях легких через боковую торакотомию. Это объясняется, очевидно, большим травматизмом и протяженностью операционного поля при торакопластиках. Однако, следует отметить, что, не смотря на относительно более высокий уровень оценки боли по VAS при торакопластиках, в абсолютном смысле он не столь высок (среднее — 3,4 балла по VAS), что свидетельствует об удовлетворительной эффективности описанной методики обезболивания при даных операциях. Применение современных местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин), комбинация их с клонидином и фентанилом, морфином, продолжительные эпидуральные инфузии современными инфузорами, эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом, — все это, возможно, может позволить улучшить эффективность аналгезии при хирургических вмешательствах на грудной клетке.
Литература.
Послеоперационная боль. Под редакцией Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБонкора. М., «Медицина», 1998.
Популярное введение в программу Statistica. В. П. Боровиков. КомпьютерПресс, М., 1998.
Методы математической обработки в психологии. Е. В. Сидоренко. Социально-психологический центр, Санкт-Петергбург,
1996.