Определение:
СДППД — метод респираторной поддержки, при котором в дыхательных путях, на фоне спонтанного дыхания, сохраняется положительное давление в фазе выдоха.
Цель:
Увеличение РаО2 и снижение РаСО2 в крови путём создания положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха.
Терминология:
СДППД (англ. CPAP Continous Positive Air-way Pressure) режим респираторной поддержки.
Уровень ПДКВ (англ. PEEP Positive End Expiratory Pressure) — величина давления в конце выдоха (см.вд. ст.)
Патофизиологические аспекты СДППД
При создании постоянного положительного давления в легких происходит увеличение количества вовлекаемых в газообмен т. н. «нестабильных» альвеол. Как предполагается, они находятся в промежуточном состоянии между поражёнными и здоровыми. В этих альвеолах отмечается тенденция к снижению количества и качества сурфактанта и, как следствие этого, снижение остаточного объёма и альвелярного кровотока. Искусственно созданное положительное давление в дыхательных путях, возвращает этим альвеолам первоначальный объём, восстанавливая остаточную ёмкость и перфузию. В проведённых исследованиях было доказано даже некоторое увеличение количества сурфакткнта за счёт восстановления перфузии и активации холинэргических механизмов. Повышение остаточной ёмкости приводит к снижению комплаинса и уменьшению внутрилегочного шунтирования.
Таким образом перечисленные выше эффекты приводят к снижению альвеолярного мёртвого пространства и увеличению эффективной альвеолярной вентиляции, способствуя увеличению PaO2 и снижению PaCO2, несмотря на хорошо видимое снижение дыхательного объёма и минутной вентиляции лёгких.
Влияние СДППД на гемодинамику носит разносторонний характер и связанно в основном с изменением легочного кровотока. Известно, что при применении СДППД повышается уровень внутригрудного давления которое увеличивает сжатие легочных капилляров, вызывая увеличение давления в правом предсердии и вторичное увеличение венозного давления, снижая венозный возврат и сердечный выброс. В ходе проведённых исследований, снижение сердечного выброса было обнаружено у всех пациентов находящихся на дыхании с СДППД, но клинически установлено, что депрессия сердечного выброса, благодаря компенсаторным механизмам, будет выражена не настолько сильно, чтобы существенно повлиять на гемодинамику у пациентов с исходно не скомпрометированной насосной функцией сердца.
Несмотря на это, данное обстоятельство может оказаться критическим у новорожденных имеющих в анамнезе гиповолемию, постгипоксическую кардиодепрессию сопровдающююся снижением насосной функции сердца или открытые фетальные коммуникации. Дальнейшее снижение сердечного выброса будет приводить к увеличению ОПСС, централизации кровообращения и ухудшению перфузии тканей, тканевой гипоксии несмотря на нормальный или даже повышенный уровень кислорода в крови. Возрастание легочного давления приведёт к возникновению право-левого шунтирования и снижению оксигенации.
При изучении влияния СДППД на функцию почки было выявлено снижение темпа диуреза и экскреции Na, Cl. Это объясняется активацией антидиуретического гормона как реакции на снижение сердечного выброса.
Изменения уровня внутричерепного давления наблюдаемое при СДППД равно уровню PEEP, обратно пропорционально комплаинсу лёгких и корелирует с изменениями венозного и внутригрудного давления. Повышение внутричерепного давления будет опасно в плане возникновения внутричерепных кровоизлияний. Проведённые исследования показали увеличение частоты кровоизлияний при применении системы Мартина — Буера и не выявлено зависимости при использовании СДППД через интубационную трубку или носовые канюли.
Таким образом, применение СДППД у новорождённых имеет как положительные так и отрицательные стороны. Поэтому при выборе данного варианта респираторной поддержки необходимо тщательно изучить анамнез, данные объективного и лабораторного обследования и особенно состояния гемодинамики. Исходя из особенностей влияния на функию лёгких и гемодинамику, неадекватные уровни PEEP, будут не только не оказывать никакого влияния на газообмен, а напротив будут вызывать большее угнетение газообмена и гемодинамики. Ребёнок находящийся на СДППД требует непрерывного контроля за оксигенацией и вентиляцией.
Показания к применению:
Первые часы развития РДС у новорождённых с массой тела более 1150 грамм, при неэффективной кислородотерапии с FiO2 0.8 в течение 2 часов.
Ателектаз.
Апноэ недоношенных.
Открытый Боталлов проток и др. дефекты сопровождающиеся лево-правым шунтированием крови.
На этапах отлучения от вентилятора.
Для дифференциальной диагностики заболеваний лёгких от заболеваний сердца.
Противопоказания:
Заболевания лёгких протекающие с очаговой симптоматикой (очаговая пневмония)
Напряжённый пневмоторакс
Тяжёлая гиповентиляция на фоне неврологической симтоматики.
Нарушения гемодинамики, не устраненный шок любой этиологии.
Функционирующие право-левые внелегочные шунты.
Осложнения:
Механизм возникновения осложнений и их характер, будет складываться из методики создания СДППД, исходного состояния лёгких, уровня давления в дыхательных путях и состояния гемодинамики пациента.
При использовании носовых канюль происходит увеличение количества секрета и возрастает риск обтурации просвета канюли, а также возможна травма носовой перегородки и последующее её икривление. При использовании лицевой маски возрастает частота внутричерепных кровоизлияний и аспирационной пневмонии. Увеличивая мёртвое пространство происходит задержка PaCO2, нарастание работы дыхания, повышение беспокойства и энергетических затрат. Используя СДППД через эндотрахеальную трубку возрастает риск осложнений связанных с итубацией.
При использовании высокого давления возрастает риск возникновения пневмоторакса, пере растяжения лёгких ухудшения газового состава крови и депрессии гемодинамики.
Применение высокого давления через маску или назальные канюли может приводить к забросу газа в желудок вызывая его пере растяжение, повышение давления брюшной полости и ухудшения вентиляции. Для предупреждения данного осложнения используется орогастральный зонд.
При проведении СДППД терапии в условиях скомпрометированной гемодинамики на фоне снижения сердечного выброса будет наблюдаться снижение темпа диуреза и нарастание метаболического ацидоза в результате ухудшения тканевой перфузии.
Методы создания СДППД
Общие принципы:
Для создания требуемого уровня положительного давления в дыхательных путях было предложено устройство в основу которого положено использование непрерывного потока газовой смеси, мешка резервуара и клапана с изменяющимся ограничением давления. Принципиальная схема контура СДППД приведена на рисунке. Данный вариант представляет собой универсальную систему, где присутствуют все основные технические компоненты необходимые для создания уровня СДППД. Данную систему можно собрать как самостоятельно, так и использовать готовые системы такие как «NEOPUFF RD1000», «АДМЕДА», мешок «АМБУ» с клапаном PEEP и реверсионным мешком. Наиболее простым и надёжным способом создания давления в дыхательных путях будет использование современного респиратора в режиме СДППД. Для подключения системы к дыхательным путям пациента предлагалось несколько вариантов таких как использование пластикового мешка (система Мартина-Буера), лицевой камеры, кювезов для создания отрицательного давления вокруг грудной клетки, маски, назальных канюль и эндотрахеальной трубки (система Грегори). В настоящее время широкое распространение получили способы использующие интубационную трубку, назальные канюли и лицевую или носовую маски.
Принципиальная схема устройства СДППД
А. Эндотрахеальная трубка
Идеальным способом создания положительного давления в дыхательных путях будет дыхание через интубационную трубку. Преимуществом данного метода является: простота использования, обеспечение хорошей санации дыхательных путей, отсутствие утечек и возможность быстрого начала ИВЛ.
Б. Лицевая маска
Простой и достаточно эффективный способ создания СДППД. Используется на короткое время для определения эффективности терапии и для дифференциальной диагностики заболеваний сердечно сосудистой системы. При правильно подобранном размере маски хорошо переносится пациентами.
В.Назальные канюли
Поток газа
Газовая смесь поступающая в дыхательные пути пациента должна быть тщательно согрета и увлажнена. Для этих целей необходимо использовать
увлажнители от современных аппаратов ИВЛ, обеспечивающих качественную подготовку смеси. При использовании неинвазивных способов (маска, канюли) температура смеси должна быть в пределах 32-32 Со и влажность 60-80 %. Температура смеси при создании СДППД через интубационную трубку необходимо поддерживать в пределах 36-37 Со и влажности 90-100%. Скорость потока смеси регулируется через ротаметр и должна быть достаточной для поддержания раздутым мешка-резервуара.
Контроль за давлением
Осуществляется с помощью манометра включенного в контур либо, если для создания давления используется банка Боброва, то по величине погружения трубки в воду. Так же для создания давления в контуре в некоторых системах используются специальные клапана с фиксированными уровнями сброса.
Выбор оптимального уровня давления.
Применение данного метода предполагает, что все пациенты до начала перевода на СДППД находились на кислородотерапии при использовании которой не удалось достичь приемлемого уровня оксигенации увеличением концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 60% в течении 3 часов или до 80% в течении 1-2 часов. Перед переводом больного на СДППД необходимо тщательным образом оценить гемодинамику при необходимости провести её коррекцию по общим правилам, а также исследовать КЩС и неврологический статус пациента.
Исходный уровень 6 см вд. ст. FiO2 0.40
Наблюдать 10-15 мин.
При отсутствии ухудшения и улучшения подъём на 2 см вд. ст.
Наблюдать 10-15 мин. и т.д. до уровня 10 см вд. ст.(для маски и назальных канюль 12 см вд.ст.)
Если PaO2 остаётся ниже 50 см.H2O увеличить FiO2 на 0.2 до 8.0
Отсутствие положительной динамики при данных параметрах — абсолютное показание к началу ИВЛ.
Исходя из патофизиологии данного метода критерием эффективности применения СДППД будет стабилизация состояния пациента, увеличение PaO2 и снижение PaCO2, подтверждённые данными КЩС или пульсоксиметрией. Клинически положительный эффект проявится в снижением одышки, тахипноэ, ЧСС и уменьшением беспокойства пациента. Продолжительность пребывания ребёнка на СДППД зависит от характера дистрсс-синдрома, адекватности базовой терапии основного заболевания и может продолжаться от 6-8 часов до нескольких суток.