Современные методы лечения боли

Комиссарова И.Г., Сорокина Л.В.

Иркутский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии и анестезиологии, КБ № 1 г. Иркутск

Источник

Обезболивание, иначе купирование боли, включает в себя:
анестезиологическое пособие при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде;
купирование болевого синдрома при самых различных заболеваниях.

Что касается первого раздела ,то здесь идет речь о купировании алгии при искусственной травматизации тканей , и задачей анестезиолога является быстрое и наиболее полное достижение обезболивания. Относительно второго аспекта следует подчеркнуть иную направленность, другую задачу – задачу влияния на патологический процесс, в результате которого возникает болевой синдром. Иными словами, в связи различными целями и задачами тактика и методика , по всей вероятности, должны отличаться от таковых в первом и втором случаях.

В настоящее время клинической анестезиологии находится семь ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан, метоксифлуран, энфлуран, изофлуран, севофлуран и десфлуран. Более чем полутаровековое господство ингаляционных анестетиков в клинике обеспечило им заслуженную славу и повсеместное признание, хотя их триумфальное шествие по хирургическим отделениям по прежнему не обходится без осложнений и наркозных жертв, пока не получены вовсе не токсичные препараты, а газообразные наркотические вещества ( за исключением разве закиси азота ) фактически так и не вышли за пределы институтских клиник.

В последние годы интенсивно изучались нейрохимические механизмы опиоидергической регуляции и были созданы анальгетики нового поколения , оказывающие смешанное агонист-антогонистическое действие на опиатные рецепторы. Одним из перспективных направлений создания новых анальгетиков является поиск их среди избирательных агонистов различных типов опиоидных рецепторов. При исследовании свойств многочисленных синтетических аналогов эндогенных опиоидных пептидов – энкефалинов и дерморфина были выделены соединения с высокой степенью селективности по отношению к мю или дельта-опиоидным рецепторам. Агонисты мю-рецепторов : морфин, фентанил – вызывают максимально возможную анальгезию. Частичные или неполные агонисты слабее активируют рецепторы и вызывают фармакологическую реакцию, не достигающую максимальной. Частичный агонист бупренарфин взаимодействует с те же клеточным мю-рецепторным центром, но действие его ограничено и как анальгетик он уступает по действию морфину. Агонистом-антогонистом каппа-опиоидных рецепторов является налбуфин, но каппа-агонисты менее эффективны как анальгетики по сравнению с мю-рецепторами. (11) .Из-за низкой растворимости в жирах морфин медленно проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому начало его действия отсрочено , а длительность эффекта велика. Фентанил и суфентанил действуют быстро и кратковременно, а при струйном введении действие алфентанила, по сравнению с действием фентанила, наступает быстрее и длится меньше времени. Анализ функциональных свойств различных типов и субпопуляций опиоидных рецепторов, а также особенности взаимодействия с ними лигандов позволяет высказать предположение о возможности создания болеутоляющих веществ, лишенных некоторых недостатков, характерных для морфиноподобных соединений. В этом отношении перспективными являются вещества , близкие по свойствам и рецепторному спектру действия к полученным в последние годы пентозоцину, налбуфину, бутарфанолу. Не исключено, что новым классом анальгетиков могут стать также вещества с избирательным влиянием на дельта-опиоидные рецепторы(11). Недостатки опиатной анальгезии:

угнетение дыхания, что существенно для пациентов со спонтанным дыханием или получающих вспомогательную вентиляцию;
гипотензия, обычно развивающаяся на фоне гиповолемии;
застой в желудке, который у больных в критическом состоянии усиливается при приеме опиатов,
достаточно высокий наркогенный потенциал
отсутствие вегетонормализующего действия при болевых синдромах,
не нормализуют эндокринные нарушения.

В следствие этого требуется поиск альтернативных нейромедиаторных механизмов регуляции болевой чувствительности и лекарственных препаратов , действующие на эти механизмы. Изучение в клинике ГАМК-ергических процессов в ЦНС показало , что они принимают участие в регуляции болевой чувствительности (1,2), таким представителем является пропофол (диприван) . Клинико-экспериментальными исследованиями установлено ,что в регуляции болевой чувствительности важную роль играют также адренергические нейромедиаторные , а адренопозитивные средства могут рассматриваться в качестве нового класса неопиатных анальгетиков, лишенных основных недостатков опиатов и опиоидов (1,23,24,25,28,19,27 ). Обезболивающее действие клофелина и его структурных аналогов (гуанфацин, лофексидин, ксилозин и др.) в отличие от наркотических анальгетиков сопряжено с эффективным предупреждением нарушений гемодинамики, связанных с ноцицептивной афферентацией, и обеспечивает адекватное обезболивание в условиях клиники (6).

Несмотря на длительное изучение серотонинергической системы, ее роль в формировании боли и анльгезии все еще недостаточно определена. Существуют экспериментальные наработки : выявлено, что при введении серотонина подавляются эмоционально-аффективные проявления боли, усиливает проявления морфина в анальгезии; синтезированы агонисты серотониновых рецепторов 1-А типа 8-ОН-DPAT и 5-Ме-ОDМТ и типа 3 2-Ме-5-НТ, которые вызывают анальгетический эффект.

Что касается методик введения анальгетиков, то на ряду с традиционными методами как пероральный, подкожный, внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, внутрикостный, прямокишечный, спиномозговой, эпидуральный, каудальный, блокада периферических нервов методами анестезии существуют нетрадиционные методики борьбы с болью: эндолимфаитческая анальгезия, акупунктурная анальгезия, интратекальная анальгезия, чрезкожная электростимуляция спинного мозга, внутримозговая стимуляция.

Эти методики применяются не только при анестезиологической пособии, но и для обезболивания в послеоперационном периоде.

При слабой и умеренной послеоперационной боли эффективно назначение внутрь ингибиторов циклооксигеназы (салицилаты, аспирин, дифлунизал, трисалицилат холина магния), р-Аминофенолы (ацетаминофен) и НПВС (производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, напроксен натрия), индолы (индометацин,кеторолак), опиоидов или их сочетанием. В США в отделениях интенсивной терапии из внутривенных анальгетических препаратов наиболее часто используют сульфат морфина.(7) Внутривенное введение его обычно начинается с дозы насыщения 0,05 мг/кг, вводимой в течение 5 — 15 мин и титруемой до достижения эффекта. Большинство больных нуждаются в дозе 4 — 6 мг/ч после адекватной дозы насыщения. При болюсной терапии повторные инъекции должны производится каждые 1 2 ч, при продолжительной инфузионной терапии необходима одна доза насыщения или более.

Морфин может вызывать высвобождение гистамина, обусловливающее возникновение побочных реакций. Поэтому пациентам с нестабильной гемодинамикой, гистаминопосредованными реакциями или аллергией к морфину в качестве анальгетика рекомендуется фентанил. Он не приводит к высвобождению гистамина, не вызывает перекрестных реакций при аллергии к морфину, быстро выводится. Вводится фентанил путем продолжительной внутривенной инфузии, обычно в дозе 1 — 2 мг/кг в час. В начале лечения обычно требуется одна доза насыщения или более (1-2 мг/кг). В качестве приемлемой альтернативы может использоваться гидроморфон — полусинтетическое производное морфина, обладающее большей анальгетической/седативной потенцией и вызывающее меньшую эйфорию. Начальная доза составляет 0,5 мг/кг, обычно требуется 1 — 2 мг каждые 1 — 2 ч.Больным в критическом состоянии не рекомендуется назначать для рутинной обезболивающей терапии меперидин, агонисты/антагонисты опиатов (бупренофин и др.), нестероидные противовоспалительные препараты.Не рекомендуется использовать у больных в критическом состоянии для рутинной седативной терапии в течение длительного времени следующие препараты: этомидат (амидат), применяемый обычно для анестезии при коротких процедурах, кетамин (кеталар), барбитураты тиопентал (пентотал) и пентобарбитал (нембутал), хлорпромазин (аминазин) и дроперидол.

Кроме того для анальгезии в послеоперационном периде разработано продленное обезболивание без использования наркотических анальгетиков(10) . Методика внутривенной продленной анальгезии анальгином, седуксеном, но- шпой в раннем послеоперацинном периоде дает возможность при меньших дозах препаратов обеспечить полноценный анальгетический эффект.

Что касается второго аспекта данной работы, то лечение хронического болевого синдрома представляет достаточно серьезную проблему. В зависимости предполагаемого типа и интенсивности ХБС применяют различные подходы к его устранению. Наиболее оптимальным является метод комплексной фармакотерапии, основанный на применении периферических и центральных анальгетиков различной силы действия в сочетании с адьювантными лекарственными средствами. Метод эффективен, прост и доступен для самостоятельного применения тяжелобольными при наличии неинвазивных (оральных, ректальных) лекарственных форм препаратов и может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г. для лечения ХБС нарастающей интенсивности, применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме (схема 1). Этот метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия по мере увеличения интенсивности боли, причем важным условием является начало фармакотерапии при появлении первых признаков боли, пока не развилась вся сложная цепная реакция, характеризующая ХБС. Согласно схеме ВОЗ при слабой боли назначают ненаркотические анальгетики (1-я ступень), при нарастании боли до умеренной на второй ступени переходят к слабы опиоидам (кодеин), а при сильном ХБС на третьей ступени — к сильным опиатам (морфин) [5, 6, 8]. схема фармакотерапии (схема 2). В отличие от традиционной, эта схема предусматривает при неэффективности ненаркотической терапии 1-й ступени переход на трамадол (вместо кодеина), а при дальнейшем нарастании ХБС — на бупренорфин (вместо морфина) [8]. МНИОИ им. П.А.Герцена предложена к применению (1993) альтернативная схема:

Схема 2. Альтернативная схема лечения ХБС (МНИОИ им. П.А.Герцена, 1993)

В заключении , хотелось бы отметить, что возможности лечения острой и хронической боли продолжают расширяться за счет внедрения в клиническую практику центральных анальгетиков последней генерации ( бупренорфин, буторфанол, трамадол, налбурфин ), отличающихся от истинных опиатов рядом преимуществ. Каждый из них имеет свои особенности , которые необходимо учитывать, чтобы максимально использовать их преимущества и избегать недостатков. Клиницисты разрабатывают оптимальные методы применения этих анальгетиков, включая регионарный и местный, сочетают эти анальгетики с различными ненаркотическими компонентами и получают хорошие результаты .

Наряду с «центральной анальгезией « важным аспектом является воздействие на перифирическое звено болевой реакции, а именно — торможение продукции в зоре повреждения тканей, эндогенных алгогенных веществ, в частности протагландинов и кининов , взаимодействующих с перифирическими болевыми рецепторами и дающих начало болевым импульсам. Как показывабт некоторые клинические исследования , средства, блокирующие образование алгогенов, например, НПВС,вносят существенный вклад в антистрессовую защиту организма , способствуют улучшению течения раневого процесса , уменьшению послеоперационных осложнений и потому должны шире применяться в анестезиологии и послеоперационной интенсивной терапии.

Вспомогательное место в анестезиологии занимает центральная регионарная электростимуляционная анальгезия . Она не имеет слишком широкого применения , но ее преимущества удачно используются в тех ситуациях, где необходимо свести к минимуму токсические эффекты общей анестезии ( обезболивание в акушерстве, у гериартрических пациентов , при сверхдлительных хирургических вмешательствах , у больных с нарушением функции паренхиматозных органов ).

Много серьезных проблем возникает при выборе средтсв и методов лечения хронической боли , особенно у инкурабельных онкологических больных. Ведуться исследования по разработке эффективных , хорошо переносимых неинвазивных методов длительной терапии хронической боли . Имеются определенные достижения , но сложности объясняются отсутсвием в современном арсенале высокоселективных центральных анальгетиков без побочных эффектов , а также многогранностью механизма хронического болевого синдрома, требующего , как правило, индивидуальной комплексной терапии .

Совершенствование методов лечения острой и хронической боли продолжается , и в основе его лежат новые достижения фундаментальных наук.

Литература:
Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. — М.,1997. -280С.
Гершанович М.Л., Пайкин М.Д. Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях. -М.:М., 1986. -288С
Исакова М.Е. и соавт. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. -М.:М., 1994.
Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. -М.:М., 1991. Т.2. -С.6-56.
Обезболивание при раке // ВОЗ. — Женева. 1994.
Опухолевые боли — поэтапная схема ВОЗ. // Pharmedicum. -1995. Vol.1. -P.9-11.
Осипова Н.А., Петрова В.В. и соавт. Синтетические анальгетики в онкохирургии. М. -1997. -С.24.
Осипова Н.А., Новиков Г.А. и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация. — 1997, №1. -С.31-42.
Селеев В.Н. // Паллиативная медицина и реабилитация. — 1997, №6. -С.31-32.
Аринова А. А. // Анестезиология и реаниматология. – 1994 , №4.С.9-118 . Кузнецова О. Ю., Еремина Э. Э. // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. – Л.,1998г. – С. 74-78.
Костюченко А. Л. // Внутривенный наркоз и антинаркотики. С. – Петербург 1998г. С. 12-165
Обезболивание при раке . ВОЗ. Женева 1998г.
Светлов В. А. // Анест. и реаним. – 1994г. №4. — С. 46-50
Игнатов Ю. Д. // Новые возможности применения центральных адренопозитивных препаратов в анестезиологии.- Анест. и реаним. –1994г. №4 С33-36.
Зотов П.Б. //Онкология. – 1999 №1
Воскирчан А. Э. // Анест. и реаним. 1996 г. №6 С.72-75
Сачков В. И. // Анест. и реаним. 1980 г.№3 С. 3-6
Тараканов А. В. //Анест. и реаним. — !990г. № 3. С .23-26
Осипова Н. А. // Анест. и реаниматол. – 1989г. №6. – С. 14 – 18.
Ярема И. В. // Эндолимфатическая анальгезия.- М.. 1995г. – С.3-120.
Чиченков О. Н. // Анестезиолигия и реаниматология. – 1994 №4. — С.5-8.
Авруцкий М. Я. // Морадол /буторфанол-тартрат/ в анестезиологии. – М.. 1990г. С. 12-80.
Игнатов Ю. Д. // Акупунктурная анальгезия. – Л.,1990г. С.159-182.
Зайцев А. А. // Фармакология болеутоляющих средств в эксперимете и клинике.- Л., 1991г. – С. –69-95
Игнатов Ю. Д. // Бюл. экспер. биол. – 1985г. №8. – С .201-204
Долина О. А. // Анест. и реанимат. – 1994 г. №4 – С.57-63
Кузнецова О. Ю., Еремина Э. Э. // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. – Л.,1998г. – С. 74-78.
Осипова Н. А. // Анест. и реаниматол. – 1989г. №6. – С. 14 – 18.
Ярема И. В. // Эндолимфатическая анальгезия.- М.. 1995г. – С.3-120.
Чиченков О. Н. // Анестезиолигия и реаниматология. – 1994 №4. — С.5-8.
Авруцкий М. Я. // Морадол /буторфанол-тартрат/ в анестезиологии. – М.. 1990г. С. 12-80.
Игнатов Ю. Д. // Акупунктурная анальгезия. – Л.,1990г. С.159-182.
Зайцев А. А. // Фармакология болеутоляющих средств в эксперимете и клинике.- Л., 1991г. – С. –69-95
Игнатов Ю. Д. // Бюл. экспер. биол. – 1985г. №8. – С .201-204
Долина О. А. // Анест. и реанимат. – 1994 г. №4 – С.57-63
Calzin A. M., Moret C., Lander S. Z .// J. Pharmacol. Exp. Ther. 1983. Vol. 228.-P.725-732.
Peroutka S .J . //Pharmacol ahd Toxicol .-1990 .-Vol .67.- P. 373-383.
Ronan K. P., Gallagher T .J ., George B., Hamby B . Comparision of propofol and midasolam for sedation in intensive care unit //Сrit Care Med .- 1995 .– vol .23 , №2 P .286-293.
Bonica J.J. The management of Pain. 2nd Edition. Vol.1. Philadelphia. London, 1990. -958P.
Foley K.M. // Oncology owerview., 1993, january. -P.89.
Magni G. et al. // Pharmacopsychiatry. -1987. -Vol.20, №4. -P.160-164.
Massie M.J.,Garnon P., Holland J.C. // J. Pain Symptom Manage. -1994, Jul.; 9(5): 325-40
Saunders C. The management of Terminal Malignant Disease. -E.A., 1993.
Woodruff R. Palliative Medicine. — Asperula Pty Ltd, Melbourne, -1993. -422P.