А. В. Куликов, В. М. Егоров, В.А. Бабаев, Н. А. Коробейников, Е.А. Храмушина
Уральская государственная медицинская академия
В настоящее время продолжается активное изучение возможности применения Дипривана в акушерстве, в частности, при операции кесарева сечения, где он используется как препарат для вводного наркоза при общей анестезии и как препарат для проведения седатации при проведении спинальной или эпидуральной анестезии ( ).
И хотя окончательного заключения о возможности применения Дипривана в акушерстве еще нет, уже исследованы концентрации в крови матери и новорождённого, отмечено, что отсутствует депрессивное влияние препарата на состояние плода и новорождённого (по сравнению с тиопенталом натрия нет различий по Апгар), нет отрицательного влияния на сократительную активность миометрия, системную материнскую гемодинамику ( ).
Однако, у беременных женщин с гестозом применение Дипривана для стабилизации гемодинамики при операции кесарева сечения изучено недостаточно и представляется чрезвычайно актуальным.
Цель работы: Изучение влияния Дипривана на гемодинамические, гемореологические показатели, адреналин-стимулированную агрегацию тромбоцитов и состояние новорождённых во время операции кесарева сечения у беременных женщин с гестозом.
Материал и методы исследования: Исследования проведены у женщин в возрасте 22-28 лет в сроке доношенной беременности. Контрольную группу составили 23 женщины с физиологическим течением беременности. Основная группа — женщин с ОПГ-гестозом средней степени тяжести, родоразрешенные путем операции кесарева сечения по сочетанным показаниям. Из них у 18 женщин использовался для вводного наркоза калипсол в дозе 2 мг/кг (группа 1), у 17 — Диприван в дозе 3 мг/кг. Особенностью клинического течения ОПГ-гестоза в этой группе было то, что все они поступили в стационар с уровнем АД более 140/90 мм рт.ст., но на фоне проводимой подготовки стабилизировали АД перед операцией. В ряде случаев это приводит к неправильному выбору анестетика для вводного наркоза и развитию выраженной артериальной гипертензии.
Премедикация (атропин, димедрол), время проведения операции и исследований было одинаковым во обеих группах. Миоплегия при интубации трахеи достигалась введением листенона 2 мг/кг, поддержание анестезии после извлечения плода проводилось соответствующим анестетиком, фентанилом в дозе 1,5-3 мкг/кг, миорелаксант — ардуан. Исследования проводились накануне операции (исходное), после премедикации (ПП), после разреза кожи (ПР) и в первые сутки после операции (1 сутки) на фоне обезболивания промедолом.
Определялись параметры артериального давления (АДсист, АДдиаст, САД, ЧСС), StO2, КОС, концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, тесты паракоагуляции — этаноловый и ортофенонтролиновый, адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов в агрегационном тесте по Born G.V.R. на аппарате «Tromlin-1006a» с расчетом процента проагрегировавших тромбоцитов. Проводились следующие пробы: спонтанная агрегация тромбоцитов (СА), адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов в конечной концентрации — 2,1*10-4 моль/л (АСАТmax), адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов в конечной концентрации — 2,1*10-7 моль/л (АСАТmin), т.е. концентрации адреналина отличались друг от друга в 1000 раз. Этот показатель характеризует клеточный уровень регуляции сосудистого тонуса. Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью прикладных программ MS Exel.
Полученные результаты и их обсуждение: Как показали проведённые исследования накануне операции по сравнению с показателями контрольной группы АДсист, АДдиаст, САД было статистически выше в группе 2 (р< 0,05), но не выходило за рамки критериев артериальной гипертензии (140/90 мм рт.ст.). Количество тромбоцитов в обеих группах было достоверно ниже показателей контрольной (222,1+ 4,6 и 167,2+ 15,0, 185,8+ 12,0*109 соответственно, р< 0,05).СА не имела достоверных отличий в указанных группах, а чувствительность тромбоцитов к максимальной (93,0+ 12,5 и 92,9+ 10,1%) и минимальной (60,6+ 6,4 и 43,8+ 6,0%) концентрации адреналина достоверно превышала аналогичные показатели контрольной группы (52,4+ 3,9 и 11,9+ 2,2%) (р< 0,05). Показатели концентрации фибриногена, тестов паракоагуляции, КЩС, StO2 не имели отличий накануне операции во всех группах.
Таким образом, накануне операции несмотря на снижение уровня артериальной гипертензии у женщин с гестозом на фоне проводимой терапии, сохранялась на высоком уровне чувствительность к вазопрессорам на клеточном уровне, свидетельствуя о возможности развития спазма сосудов при минимальной стимуляции.
Таблица 1
Гемодинамические и гемореологические показатели на этапах операции кесарева сечения при вводном наркозе калипсолом (M+ m)
| Показатель | Этапы операции кесарева сечения | |||
| Исходное | ПП | ПР | 1 сутки | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Тромбоциты, 109 | 167,2+ 15,0 | 147,8+ 9,1 | 156,6+ 13,0 | 153,0+ 9,9 |
| СА, % | 8,5+ 1,3 | 9,2+ 1,9 | 15,5+ 3,0 р 2< 0,05 | 11,1+ 2,1 |
| АСАТmax,% | 93,0+ 12,5 | 86,2+ 8,2 | 90,6+ 11,2 | 37,5+ 5,1 р 2,3,4< 0,05 |
| АСАТmin,% | 60,6+ 6,4 | 22,4+ 5,1 р 2< 0,05 | 49,5+ 6,4 р 3< 0,05 | 12,7+ 2,4 р 2,3,4< 0,05 |
| Фибриноген, г/л | 2,9+ 0,16 | 2,7+ 0,15 | 2,9+ 0,13 | 3,5+ 0,2 |
| ОФТ, г/л*10-2 | 11,0+ 1,3 | 10,4+ 1,7 | 11,0+ 1,8 | 12,3+ 1,2 |
| Этаноловый тест | + | + | + | + |
| АД сист., мм рт ст | 102,0+ 2,4 | 110,0+ 3,7 | 142,0+ 9,8 р 2< 0,05 | 107,0+ 2,4 р 4< 0,05 |
| АД диаст., мм рт ст | 67,0+ 2,4 | 74,6+ 3,1 | 90,6+ 4,7 р 2,3< 0,05 | 70,0+ 2,1 р 4< 0,05 |
| САД, мм рт ст | 78,5+ 2,3 | 87,0+ 3,9 | 111,8+ 6,9 р 2,3< 0,05 | 81,5+ 2,6 р4< 0,05 |
| ЧСС, уд в мин | 88,2+ 9,1 | 100,4+ 10,0 | 120,0+ 14,2 | 74,6+ 2,1 р 3,4< 0,05 |
На этапах операции кесарева сечения и в 1 сутки после операции в группе 1 нами отмечены наиболее выраженные изменения в исследуемых параметрах(табл.1). Достоверно возрастали показатели АДсист, АДдиаст, САД, ЧСС на самом травматичном этапе разреза кожи по отношению к исходному уровню, снижаясь в 1 сутки после операции. Адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов после резкого снижения на фоне премедикации возрастала практически в два раза при разрезе кожи параллельно подъему артериального давления, опять снижаясь в 1 сутки после операции после устранения
Таблица 2
Гемодинамические и гемореологические показатели на этапах операции кесарева сечения при вводном наркозе диприваном (M+ m)
| Показатель | Этапы операции кесарева сечения | |||
| Исходное | ПП | ПР | 1 сутки | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Тромбоциты, 109 | 185,8+ 12,0 | 166,0+ 17,8 | 158,0+ 14,2 | 148,5+ 14,7 р 2< 0,05 |
| СА, % | 16,4+ 5,6 | 17,0+ 3,7 | 21,8+ 5,0 | 17,3+ 6,4 |
| АСАТmax,% | 92,9+ 10,1 | 69,8+ 5,0 р 2< 0,05 | 59,5+ 11,0 р 2< 0,05 | 37,1+ 9,4 р 2,3< 0,05 |
| АСАТmin,% | 43,8+ 6,0 | 35,9+ 4,5 | 21,2+ 6,5 р 2< 0,05 | 9,2+ 2,0 р 2,3,4< 0,05 |
| Фибриноген, г/л | 2,9+ 0,3 | 3,5+ 0,4 | 3,4+ 0,4 | 3,2+ 0,1 |
| ОФТ, г/л*10-2 | 9,5+ 1,7 | 12,3+ 1,4 | 14,0+ 1,4 р 2< 0,05 | 13,5+ 2,8 |
| Этаноловый тест | + | + | + | + |
| АД сист., мм рт ст | 124,0+ 7,4 | 126,0+ 4,2 | 131,0+ 7,1 | 108,0+ 4,7 р 2,3,4< 0,05 |
| АД диаст., мм рт ст | 86,0+ 6,7 | 85,0+ 3,2 | 87,5+ 4,9 | 70,9+ 4,0 р 2,3,4< 0,05 |
| САД, мм рт ст | 98,6+ 6,7 | 98,7+ 3,3 | 102,1+ 5,5 | 82,5+ 4,1 р 2,3,4< 0,05 |
| ЧСС, уд в мин | 80,0+ 4,2 | 96,4+ 5,2 | 100,5+ 5,8 | 76,4+ 4,9 р3,4< 0,05 |
стрессирующего фактора и обезболивания промедолом. Другие параметры достоверно не изменялись на этапах исследования.
Оценка новорождённых по Апгар в данной группе 7,3+ 1,0 баллов.
Во 2-й группе, несмотря на более высокие исходные показатели АДсист, АДдиаст, САД на этапе разреза кожи нами не отмечено достоверного увеличения указанных параметров (табл.2). Адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов прогрессивно снижалась на этапах операции, достигая минимальных значений в первые сутки после операции. На этапе разреза кожи достоверно возрастал показатель ОФТ, свидетельствующий об активации системы гемостаза. Другие параметры, как и в группе 1, достоверно не изменялись.
Состояние новорождённых в данной группе по Апгар оценивалось в 7,5+ 1,2 балла и ни в одном из случаев не отмечена депрессия дыхания и ЦНС.
Клинически анестезия с использованием Дипривана отличалась быстрым засыпанием и пробуждением после операции, практически без остаточных явлений и галлюцинаций.
Выводы:
У женщин с ОПГ-гестозом на фоне проводимой терапии может наступить нормализация гемодинамических показателей накануне оперативного родоразрешения, что затрудняет адекватный выбор анестетика.
Определение адреналин-стимулированная агрегация тромбоцитов позволяет выделить группу риска по развитию артериальной гипертензии во время родоразрешения (АСАТmin> 40%)
Использование Дипривана в дозе 3 мг/кг для проведения вводного наркоза приводит к максимальной стабильности гемодинамических показателей на этапах операции кесарева сечения.
При использовании Дипривана для вводного наркоза отсутствует депрессивное влияние на дыхание и ЦНС у новорождённых.
ЛитератураAbboud TK, Zhu J, Richardson M, Peres Da Silva E, Donovan M Intravenous propofol vs thiamylal-isoflurane for caesarean section, comparative maternal and neonatal effects// Acta Anaesthesiol Scand 1995 Feb;39(2):205-9
Audibert GB, Bulla G, Di Bono G, Palazzo G, Romano G, Vaccaro G, Zagami A Concentrations of propofol in maternal and fetal blood during anesthesia for cesarean section// Minerva Anestesiol 1993 Sep;59(9):435-40
Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций./Архангельск-Тромсё,1997.-298 с.
Alon E; Ball RH; Gillie MH; Parer JT; Rosen MA; Shnider SM Effects of propofol and thiopental on maternal and fetal cardiovascular and acid-base variables in the pregnant ewe// Anesthesiology (4SG), 1993 Mar; 78 (3): 562-76
Ahlawat S, Pati HP, Bhatla N, Fatima L, Mittal S Plasma platelet aggregating factor and platelet aggregation studies in pre-eclampsia.//Acta Obstet Gynecol Scand 1996 May;75(5):428-31
Baldassarre D, Mores N, Colli S, Pazzucconi F, Sirtori CR, Tremoli E Platelet alpha 2-adrenergic receptors in hypercholesterolemia: relationship between binding studies and epinephrine-induced platelet aggregation. Clin Pharmacol Ther 1997 Jun;61(6):684-91
Beilin Y, Bernstein HH, Zucker-Pinchoff B, Zahn J, Zenzen WJ Subhypnotic doses of propofol do not relieve pruritus induced by intrathecal morphine after cesarean section. Anesth Analg 1998 Feb;86(2):310-3
Bacon RC, Razis PA The effect of propofol sedation in pregnancy on neonatal condition. Anaesthesia 1994 Dec;49(12):1058-60
Caba F, Echevarria M, Bernal-Davalos L, Pallares-Gonzalez JA, Rodriguez-Rodriguez R Prophylaxis of intraoperative nausea and vomiting with sub-hypnotic dose of propofol during intradural anesthesia in cesarean section. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997 Aug-Sep;44(7):262-6
Chu YL, Lin SY, Lee PC, Wang YP, Lee LH, Liu CC The role of labetalol and propofol in the management of HELLP syndrome—a case report//Acta Anaesthesiol Sin 1996 Mar;34(1):43-6
Djordjevic B, Stojiljkovic MP, Mostic T, Vojvodic Lj, Loncar-Stojiljkovic D Propofol and thiopentone in elective cesarean section: effect on the mother and neonate Vojnosanit Pregl 1998 Nov-Dec;55(6):601-4
Dockrell ME, Walker BR, Noon JP, Watt GC, Williams BC, Webb DJ Platelet aggregation in young men with contrasting predisposition to high blood pressure. Am J Hypertens 1999 Feb;12(2 Pt 1):115-9
Evangelou AM, Malamas MP, Vezyraki P, Karkabounas SC Is epinephrine-induced platelet aggregation autoregulated by its metabolic degradation products in vivo? In Vivo 1998 May-Jun;12(3):321-5
Furuya A, Matsukawa T, Ozaki M, Kumazawa T Propofol anesthesia for cesarean section successfully managed in a patient with moyamoya disease. J Clin Anesth 1998 May;10(3):242-5
Funkquist PM, Nyman GC, Lofgren AJ, Fahlbrink EM Use of propofol-isoflurane as an anesthetic regimen for cesarean section in dogs. J Am Vet Med Assoc 1997 Aug 1;211(3):313-7
Gin T Propofol during pregnancy. //Acta Anaesthesiol Sin 1994 Jun;32(2):127-32
Ichinohe T, Fukuda K, Kaneko Y Epinephrine at doses used in dentistry deteriorates platelet retention rate. Anesth Prog 1997 Spring;44(2):59-63
Ikarugi H, Taka T, Nakajima S, Noguchi T, Watanabe S, Sasaki Y, Haga S, Ueda T, Seki J, Yamamoto J Norepinephrine, but not epinephrine, enhances platelet reactivity and coagulation after exercise in humans. J Appl Physiol 1999 Jan;86(1):133-8
Konijnenberg A, Stokkers EW, van der Post JA, Schaap MC Extensive platelet activation in preeclampsia compared with normal pregnancy: enhanced expression of cell adhesion molecules.// Am J Obstet Gynecol 1997 Feb;176(2):461-9
Maloney JP, Silliman CC, Ambruso DR, Wang J, Tuder RM, Voelkel NF In vitro release of vascular endothelial growth factor during platelet aggregation. Am J Physiol 1998 Sep;275(3 Pt 2):H1054-61
Mounier-Vehier C, Equine O, Valat-Rigot AS, Devos P, Carre A Hypertensive syndromes in pregnancy. Physiopathology, definition and fetomaternal complications Presse Med 1999 Apr 24;28(16):880-5
Nakamura T, Ariyoshi H, Kambayashi J, Ikeda M, Kawasaki T, Sakon M, Monden M Effect of low concentration of epinephrine on human platelet aggregation analyzed by particle counting method and confocal microscopy. J Lab Clin Med 1997 Sep;130(3):262-70
Roberts JM Objective evidence of endothelial dysfunction in preeclampsia. Am J Kidney Dis 1999 May;33(5):992-7
Rabini RA, Salvolini E, Staffolani R, Pugnaloni A, Simonelli L, Biagini G, Cester N, Garzetti GG, Mazzanti L Biochemical-morphological modifications of platelet membranes during pregnancy-induced hypertension.// Exp Mol Pathol 1995 Dec;63(3):175-85
Rao GH, White JG Epinephrine and platelet function. J Lab Clin Med 1997 Sep;130(3):238-9
Spalding A, Vaitkevicius H, Dill S, MacKenzie S, Schmaier A, Lockette W Mechanism of epinephrine-induced platelet aggregation. Hypertension 1998 Feb;31(2):603-7
Sanchez-Alcaraz A, Quintana MB, Laguarda M Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section. J Clin Pharm Ther 1998 Feb;23(1):19-23
Shin YK, Kim YD, Collea JV The effect of propofol on isolated human pregnant uterine muscle. Anesthesiology 1998 Jul;89(1):105-9
Somova L, Mackraj L, Chetty S Sympathetic and platelet adrenergic activity and salt sensitivity: an experimental study. //Methods Find Exp Clin Pharmacol 1998 Oct;20(8):657-65
Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск.: Изд. Петрозав. университ. -1997.-397 с.
Carrasco G, Cruz MA, Gallardo V, Miguel P, Lagos M, Gonzalez C Plasma and platelet concentration and platelet uptake of serotonin in normal and pre-eclamptic pregnancies. Life Sci 1998;62(15):1323-32