Оценка адекватности некоторых видов общей анестезии при хирургических вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста

И.Е. Голуб, Е.О. Чижова, А.А. Алексанов, А.Г. Тарбастаев
Клиническая больница №1, Иркутск

Резюме:

Исследования проведены у 90 больных острым деструктивным холециститом. Применялись три варианта анестезии. Анализ результатов показал, что общая анестезия с использованием даларгина и ВЛОК, адекватно защищает организм больного от операционного стресса.

Все возрастающее число больных пожилого и старческого возраста, оперируемых по поводу заболеваний гепатобилиарной системы, нередко неудовлетворительные результаты лечения, определяют актуальность проблемы и поиска новых методов анестезиологической защиты. Неадекватная анестезиологическая защита больного и развитие операционного стресса приводят в действие сложную систему адаптационных механизмов, что обусловливает нарушение органного и системного характера [1].

Достоинство любого метода общей анестезии должно оцениваться по его способности защитить организм больного от операционного стресса и не нарушать ауторегуляторные реакции на различных уровнях [8].

Несмотря на то, что за последнее время набор фармакологических средств и методов для общей анестезии значительно расширился, и ими можно в определенной мере достичь адекватной защиты больного от операционного стресса, они все же не могут гарантировать полного отсутствия во время операционных вмешательств стрессорных альтерирующих влияний и нарушений гомеостаза [4,7,2,9,10].

Одним из наиболее перспективных путей, ограничивающих альтерирующее действие операционного стресса и достижение адекватности обезболивания, является направленная активация естественных стресс-лимитирующих систем организма. Поэтому основной целью исследования явилось повышение адекватности анестезиологической защиты путем направленной стимуляции естественных стресс-лимитирующих систем организма.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 90 больных в возрасте от 60 лет и старше, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита. В контрольной группе было 30 пациентов, оперированных в условиях традиционной нейролептаналгезии (НЛА), общая доза фентанила составляла 7,2± 0,1 мкг/кг/ч., дроперидола — 15,0± 2,5 мкг/кг/ч. При НЛА с даларгином общая доза фентанила составляла 0,8± 0,01 мкг/кг/ч., дроперидола — 9,0± 4,0 мкг/кг/ч., даларгина -50,2± 2,0 мкг/кг/ч. При НЛА в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови общая доза фентанила составляла 5,0± 0,3 мкг/кг/ч., дроперидола — 6,8± 2,1 мкг/кг/ч., мощность лазерного излучения на конце световода была 1,5-2 мВт с экспозицией 45-60 мин. Во всех группах проводили однотипную премедикацию, включающую холинолитики, антигистаминные препараты и наркотические анальгетики. Для вводного наркоза применяли гексенал и тиопентал натрия. Миоплегия поддерживалась введением релаксантов деполяризующего и антидеполяризующего действия, в дозе 1,5-2 мг/кг и 0,4-0,5 мг/кг соответственно. Все операции проводились с использованием искусственной вентиляции легких, которая осуществлялась объемными респираторами серии РО-6 по полузакрытому контуру или вручную смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 в режиме умеренной гипервентиляции. Адекватность анестезии контролировали пульсоксиметрией и кардиомониторингом, используя приборы “Optim-420”, кардиомонитор “Элон-0,01”, а также исследовали концентрацию кортизола, активность процессов перекисного окисления липидов, антиокислительную активность плазмы и активность органоспецифических ферментов АЛТ, АСТ. Для оценки достоверности различий между полученными величинами использовали критерий Стьюдента.

Результаты исследований (табл. 1, рис. 1) показали, что применение во время операции традиционной НЛА не позволило в полной мере достигнуть полноценной защиты организма больного от альтерирующего действия операционного стресса. Об этом свидетельствуют еще большее, чем перед операцией, повышение концентрации кортизола, угнетение антиоксидантной активности, повышение концентрации аминотрансфераз, эти изменения сохранялись и после окончания операции. Можно признать, что анестезиологическая защита от операционного стресса при применении препаратов для НЛА осуществляется, по-видимому, лишь за счет специфической способности фармакологических препаратов прерывать болевые импульсы, поступающие с места поврежденных тканей в ЦНС, а не ограничивать развитие стресс-реакции.

У больных, оперируемых в условиях комбинации НЛА с даларгином и ВЛОК, наблюдалось достоверное снижение содержания кортизола, ДК, МДА, повышение антиоксидантной активности и стабилизация активности ферментов гепатоцитолиза. Как в травматичный этап операции, так и после ее окончания.

Проведенные исследования позволяют отметить, что анестезия с использованием аналогов стресс-лимитирующих систем и неспецифического фактора воздействия ВЛОК, обладающего антиоксидантной активностью, не вызывает избыточного напряжения стресс-реализующих систем и обеспечивает достаточную нейровегетативную защиту от операционной травмы. Об этом свидетельствует стабильность изучаемых показателей как в травматичный этап операции, так и после ее окончания. Известно участие эндогенных опиоидов и лазерного излучения в реализации стресс-лимитирующих процессов, в нормализации нейровегетативных функций организма, в увеличении продукции энкефалинов, эндорфинов, наличие у них анальгетической и антиоксидантной активности [5,3,6].
Таблица 1. Динамика изменений содержания кортизола, показателей ПОЛ, АОА и концентрации АСТ, АЛТ в условиях различных вариантов анестезии (M± m).

Примечание: Р — достоверность различий с данными, полученными до операции, в травматичный этап и после операции при традиционной НЛА, Р1 — с данными, полученными при НЛА и НЛА + даларгин, НЛА+ВЛОК.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что общепринятая НЛА недостаточно предупреждает развитие стресс-реакции, возникающей во время операции. Использование даларгина, ВЛОК в сочетании с НЛА в достаточной степени адекватно защищает организм больного от операционного стресса и является методом выбора у больных пожилого и старческого возраста с гепатобилиарной патологией.

Литература

Грицук С.Ф., Клецкин С.З., Эпштейн С.Л. и др. // Оценка адекватности некоторых видов общей анестезии при хирургических вмешательствах по поводу деформации лицевого скелета. //Анест. и реаниматол., 1987. — №6. – С. 15-17.

Козлов В.И., Буйлин В.А. // Лазеротерапия с применением АЛТ «Мустанг». -–М. 1995. – 143 с.

Корниенко А.П., Иванченко В.И., Киртаев К.П. и др. // Анест. и реаниматол. – 1997. — №1. – С. 42-45.

Кузин М.И., Ефимова Н.В., Осипова Н.А. Нейролептанальгезия в хирургии. — М. – 1976. -314 с.

Лихванцев В.В., Смирнов В.И., Ситников А.Е. // Вестн. Интенсивн. Терапии. — №1. – С. 39-43.

Лишманов Ю.Б., Маслов Л.И., Титов М.И. // Бюлл. Эксперим. Биологии и медицины. – 1985. — №9. – С. 268-270.

Осипова Н.А. // Оценка эффекта наркотических анальгетиков и психотропных препаратов в клинической анестезиологии. – Л., 1988. – 240 с.

Тогайбаев А.А., Советов А.А. // Анест. И реаниматол. – 1984. — №5. – С. 64-66.

Redondo M., Rubio V., De la Pena A. // Horm. Metab. Res. – 1997. – vol. 29, N2. – P. 66-69.

Schubert A., Palazzolo J., Brum J. // S. Clin. Anesth. – 1997. – Vol. – 9, N1. – P. 52-60.