В кн: Анестезия в малоинвазивной хирургии. (под ред. Лихванцев В.В.) Миклош, 2005г.
ВИНОГРАДОВ В.Л.
Термин «малоинвазивная хирургия» безусловно имеет право на существование, но это не означает, что при этом должен использоваться какой-то упрощенный вид анестезии или мониторинга. Более того, некоторая недообследованность пациентов, по сравнению с «большой хирургией», отсутствие всего спектра реанимационного оборудования и отсутствие возможности быстро воспользоваться помощью коллег, когда анестезия проводится в небольшой клинике или амбулаторных условиях, необходимость в полной уверенности, что больной, отпускаемый домой из «стационара одного дня», не будет через несколько часов доставлен скорой помощью, но уже в многопрофильное учреждение, накладывает особую ответственность на действия анестезиолога, в том числе и на выбранные методы мониторинга. Следует не забывать, что первая зарегистрированная анестезиологическая смерть произошла во время общей анестезии при экстракции зуба, или, как мы теперь говорим, при малоинвазивном хирургическом вмешательстве.
Мониторинг во время анестезии — это не просто подсоединение к пациенту того или иного механического или электронного устройства, поскольку никакой монитор не может заменить самого анестезиолога, в обязанности которого входит обеспечение безопасности больного во время анестезии при несомненной ее адекватности проводимому хирургическому вмешательству. «Бдительность» — девиз Американского Общества Анестезиологов (ASA) и мониторинг во время анестезии, как метко заметил David Gaba — ведущий специалист по проблемам безопасности в анестезиологии, предназначен для того, чтобы «часы скуки не превратились в минуты ужаса» [Gaba DM, et al, 1994.].
Основными задачами анестезиологического мониторинга являются:
контроль витальных функций организма (в первую очередь сердечно-сосудистая и дыхательная системы);
определение и поддержание нужного уровня анестезии;
наблюдение за состоянием анестезиологического оборудования;
контроль за расходом и своевременности введения лекарственных препаратов, включая объемы инфузионных вливаний, определение кровопотери, диуреза;
специальные методы мониторинга, когда измерение того или иного показателя напрямую не входит в задачи анестезиологического пособия, но необходимы для работы хирургов (pH желудочного сока при проксимальной селективной ваготомии, объем жидкости или давление в органе или полости, время пережатия сосуда и т.д.).
Сердечно-сосудистая система
Просто внешний вид больного может много сказать о степени перфузии тканей. Мраморный цвет кожи дистальных участков конечностей, тахипное при метаболическом ацидозе, спутанность сознания, темный оттенок цвета кожи лица — частые спутники гипоперфузии. Оценка скорости заполнения капилляров кровью (симптом «белого пятна») кожи конечностей или лба, наполнение и частота пульса, периферическая температура подтверждают это состояние.
Наполненность пульса позволяет определить и этиологию развившегося состояния. Частый нитевидный пульс в большинстве случаев характерен для гиповолемии, а пульс хорошего наполнения и одновременно тахикардия характерны для таких гипердинамических состояний как сепсис, эндотоксемия, анафилактические реакции. Также путем простой пальпации пульса можно диагностировать различные формы дисритмий.
Электрокардиография
Непрерывный ЭКГ мониторинг давно стал универсальным стандартным методом для наблюдения за больными во время анестезии. Современные системы ЭКГ мониторинга обладают хорошей помехоустойчивостью и позволяют не только просчитывать частоту сердечных сокращений, но и, благодаря встроенным микропроцессорам, производить всевозможные расчеты изменения вольтажа, продолжительности и смещения различных комплексов электрокардиограммы. Для большинства случаев нарушений сердечной деятельности вполне достаточно и одноканального отведения. Наиболее часто используют стандартное II отведение. Однако для рутинного как интраоперационного, так и послеоперационного мониторинга в последнее время предлагается система отведения СS5, так как она более наглядно отражает изменение сегмента ST вследствие ишемии левого желудочка (рис. 1). Необходимо подчеркнуть, что ЭКГ отображает только электрическую активность сердца и вполне возможно наблюдение нормальных ЭКГ-волн при ничтожно малом сердечном выбросе. Поэтому ЭКГ мониторинг должен использоваться в совокупности с другими методами, регистрирующими состояние кровотока.
Мониторинг циркуляции
Системное артериальное давление
Одной из основных задач анестезиолога является поддержание адекватной доставки кислорода к жизненно важным органам. В подавляющем большинстве случаев о органном кровотоке приходится судить по уровню системного артериального давления. Ни на минуту не следует забывать, что артериальное давление — это только индикатор перфузии органов, но отнюдь не как ее точный показатель.
Системное артериальное давление при каждом сердечном цикле колеблется между диастолическим (АДдиа) и более высоком систолическим значением (АДсис). Существует распространенное неправильное представление в физиологии сердечно-сосудистой системы, что изолированно взятые ADsys и ADdia отражают состояние конкретных параметров сердечно-сосудистой системы. Например, простое измерение АД, особенно только ее систолической составляющей, породило довольно опасный предрассудок, в соответствии с которым нормальное систолическое артериальное давление считается надежным критерием адекватного выброса, отсутствия гиповолемии и наоборот, а повышенное диастолическое давление часто расценивается как показатель высокого общего периферического сопротивления (SVR).
Такая зависимость совершенно необязательна, поскольку высокое АДдиа может отмечаться и при нормальном (или даже пониженном) SVR, если значение частоты сердечных сокращений (HR) и минутного объема сердца (CO) высоки. Тем не менее, величина АДдиа играет существенную роль в степени коронарной перфузии, 70% объема которой происходит в течении диастолы. Таким образом и сама величина АДдиа и продолжительность диастолы определяет диастолический индекс (DPTI — deastolic pressure time index), который достоверно коррелирует с транспортом кислорода к сердечной мышце (рис. 2). Даже визуальное наблюдение за этим комплексом, если не расчет его, может быть весьма полезным (например, при проведении внутриартериально-баллонной контрпульсации).
Простое вычисление артериального пульсового давления (?AД=AДсис-AДдиа) мало о чем говорит, так как необходимо сопоставлять изменения ?AD с изменением емкости (?V) и растяжимости артериального сосудов (CA). Если прибегнуть к некоторым упрощениям, то, в первом приближении, пульсовое давление равняется величине ударного объема, деленного на растяжимость артерий:
?AД=SV/CA.
Пульсовое давление полезно в оценке изменения уровня циркуляции при шоке, в контроле за лечением гипердинамических состояний. Однако, приведенное уравнение является сильно упрощенным. В первую очередь оно подразумевает, что кровь не покидает аорту во время систолы, во-вторых, оно не применимо при патологии клапанов аорты и сильного поражения артериальной стенки (атеросклероз и т.п.).
Среднее артериальное давление (АДср) чрезвычайно важный параметр сердечно-сосудистой системы, так как оно является эффективным давлением, которое прогоняет кровь через органы. Для расчета истинной величины АДср необходимо математическое усреднение волны артериального давления на протяжении нескольких циклов. Подобная опция существует на многих современных мониторах, измеряющих AD в автоматическом режиме, но в ряде случаев используется просто формула:
АДср =АДдиа+1/3(Адсис — АДдиа).
Однако, исходя из основного уравнения гидродинамики (с единственным допущением, что центральное венозное давление приблизительно равно «0»), можно получить выражение:
АДср =CO*SVR;
В таком представлении АДср становится одной из фундаментальных уравнений сердечно-сосудистой физиологии, которое показывает, каким образом среднее артериальное давление соотносится с минутным объема (CO) и общим периферическим сопротивлением. Величина АДср (измеренная, а не расчетная) практически не изменяется по мере продвижения пульсовой волны от проксимальных отделов аорты к ее разветвлениям.
Непрямые методы измерения АД (NIBP — non invasive blood pressure) подходят для мониторирования в ходе большинства типов малоинвазивных вмешательств. К ручным методам NIBP относятся пальпация и аускультация шумов Короткова, которая является наиболее распространенной и ее можно назвать рутинным методом. Не следует забывать, что существует такое явление, как «аускультативный провал», чаще всего наблюдаемый при артериальной гипертензии, что приводит к заниженным цифрам. Трудно различимы шумы Короткова и у больных с гипотензией или периферической вазоконстрикцией. Хотя эти методы просты, но слишком обременительны для регулярного применения во время анестезии. Из автоматических методик измерения AD наибольшее распространение получили мониторы использующие принцип осциллометрии.
Осциллометрия
Пульсация артерии вызывает колебания (осцилляции) давления в манжетке. Эти осцилляции малы, если давление в манжетке больше, чем АДсис. Когда давление в манжетке снижается до уровня АДсис, то осцилляции заметно возрастают. Амплитуда осцилляций максимальна, когда давление в манжетке соответствует АДср, при дальнейшем снижении давления амплитуда уменьшается. Автоматические электронные мониторы измеряют давление, которое соответствует изменению амплитуды осцилляций. Микропроцессор в соответствии со встроенным алгоритмом рассчитывает АДсис, АДдиа и АДср. По такому принципу в настоящее время работает подавляющее большинство мониторов, измеряющих давление неинвазивным методом при помощи манжетки. Для получения правильного результата необходима последовательность одинаковых пульсовых волн, поэтому в случае аритмии могут быть получены недостоверные данные. Также при измерения АД с помощью манжетки могут возникнуть следующие ошибки. Например, надувание и спускание манжеты сопровождается увеличением объема крови и давления в области плеча, которое может продолжаться до нескольких минут. Именно этим можно объяснить непостоянные цифры АД у здоровых людей с нормальным его уровнем. У больных геронтологического возраста, страдающих артериальной гипертензией, величины диастолического давления, полученные с помощью манжеты, в 70% случаях превышают истинное значение этого показателя по крайней мере на 10 мм.рт.ст. Ложное повышение диастолического давления часто отмечается у лиц с ожирением, особенно если манжетка наложена неплотно. Наоборот, наложение манжеты с «захлестом» на плечо у астенизированного больного нередко занижает истинные показатели. Своеобразной группой можно считать больных, которым в силу обстоятельств приходится накладывать манжетки и на другие участки конечностей, что само по себе не является ошибкой, но требует соответствующего трактования результатов. Не следует забывать о возможных ошибка в измерении, когда манжету приходится накладывать поверх повязок.
Практически у всех больных с нестабильной гемодинамикой непрямые методы измерения АД дают ложные результаты. Так, при артериальной гипотензии истинные значения АДсис могут быть занижены в среднем на 34 мм.рт.ст., а у больных с сердечной недостаточностью на 64 мм.рт.ст. Риск получения ошибочных результатов у больных с низким системным кровотоком является главной причиной того, что непрямой (NIBP,«манжеточный») метод не рекомендуется применять у больных, находящихся в критическом состоянии.
Нелишним считаем следующее дополнение. Простота измерения AD при помощи автоматических мониторов иногда приводит к установлению слишком коротких интервалом между циклами измерения. Если это не оправдано конкретной ситуацией, то при выборе частоты измерений (помимо клинических потребностей) следует учитывать следующие факторы:
возможность развития отека конечности вследствие интенсивного поступления во внеклеточное пространство веденных в сосудистое русло инфузионных растворов;
возможность развития парезов нервов из-за частого их сдавления манжеткой;
образование петехиальных кровоизлияний под манжеткой;
сама процедура измерения давления, особенно в автоматическом режиме, может вызывать болевые ощущения у больного.
Инвазивный (прямой) мониторинг артериального давления (IBP— invasive blood pressure)
Потребность в IBP во время малоинвазивных вмешательствах возникает крайне редко. Тем не менее, во время проведения лечебно-диагностических процедур у тяжелых больных такая необходимость возникнуть может. Всем больным с нестабильной гемодинамикой; управляемой гипотонией; с заболеваниями, требующими точной и непрерывной информации об артериальном давлении для эффективного управления гемодинамикой; необходимость частого исследования газового состав крови — показан инвазивный мониторинг артериального давления
Иногда при артериографии, зондировании полостей сердца анестезиолог может воспользоваться цифрами АД, получаемыми во время самого исследования.
Пульсоксиметрия.
Периферическая пульсоксиметрия предназначена для измерения насыщения периферической артериальной крови кислородом (SpO2) и неинвазивного определения частоты пульса. Этот метод мониторинга прост, неинвазивен и не требует времени для подготовки. Он обеспечивает общую оценку интегральности всех систем, задействованных в доставке кислорода тканям. В современных пульсоксиметрах с датчиками типа “transmittance sensor”, т.е работающих на проходящем через контролируемый участок свете, используется два технических решения:
спектрофотометрия, позволяющая определить процент оксигенированного гемоглобина в крови;
фотоплетизмография, позволяющая дифференцировать прибору артериальную кровь от венозной за счет пульсовой волны — колеблющейся части слоя, через который проходит свет.
Пульсоксиметрия признана стандартной практикой контроля всех больных во время операции, в ходе транспортировки из операционной и во время нахождения в отделение интенсивной терапии. Во время проведения ИВЛ пульсоксиметрия является не только методом мониторинга, предупреждающим о развитии возможной гипоксемии, но и позволяющим оценивать эффективность различным режимов вентиляции.
По амплитуде фотоплетизмограммы анестезиолог может получить дополнительную ориентировочную информацию относительно пульсового давления. Так, ее увеличение может наблюдаться при периферической вазодилятации или повышенном СО, а снижение при вазоконстрикции или снижением сердечного выброса.
Анализируя динамику амплитуды фотоплетизмограммы можно судить и о эффективности проводимой анестезии. Однако следует учитывать следующий момент. Амплитуда фотоплетизмограммы измеряется в условных единицах, поэтому нельзя сравнивать ее абсолютное значение между различными точками монтажа на теле больного. Многие мониторы при выводе графика фотоплетизмограммы на дисплей работают в режиме автоматической коррекции масштаба, поэтому, при возможности, иногда целесообразно перевести их в режим фиксированного усиления.
Ограничения метода и возможные артефакты
Процент сатурации, показываемый пульсоксиметром, это фактически сумма из концентраций четырех разновидностей гемоглобина (дезоксигемоглобин — RHb, метгемоглобин — MetHb, карбоксигемоглобин — COHb и оксигемоглобин O2Hb) поэтому более правильным было бы называть показания пульсоксиметра —функциональной сатурацией (%SaO2 func).
В норме концентрация карбоксигемоглобина и метгемоглобина в крови незначима, так что их присутствие не влияет на точность вычисления. При отравлении угарным газом, концентрация COHb может возрасти на десятки процентов (до смертельной концентрации), но показание пульсоксиметра останутся в пределах нормы. В некоторых клинических ситуациях (отравления цианидами, использование нитросодержащих препаратов) может возрасти концентрация метгемоглобина, что также приводит к недостоверным показаниям пульсоксиметра. Подобные артефакты могут вызвать и применение различных медицинских красителей (метиленового синего и зеленого), особенно у больных с исходной анемией.
При серьезной анемии возможен и такой вариант, когда из-за отсутствия должного количества эритроцитов проходящий свет практически не поглощается, что приводит к завышению в показаниях сатурации. Отмечено также, что луч света у людей с темной кожей может проходить от источника к приемнику не через контролируемый участок, а по периферии (шунтирование), что может повлиять на уровень амплитуды фотоплетизмограммы. Артефакты могут внести и непроизвольные движения больного, электрические помехи с других приборов, свет флуоресцентных ламп и различных инфракрасных нагревателей, излучение которых воспринимают детекторы прибора.
Основная же проблема является погрешность в работе пульсоксиметра при низкой амплитуде фотоплетизмограммы. Причиной этому может служить как периферическая вазоконстрикция, так и снижение сердечного выброса. В этой ситуации монитор пытается значительно усилить электрический сигнал, что приводит с снижению соотношения шум/сигнал. Иногда форма самой плетизмограммы может повлиять на точность измерения пульсоксиметра. Хотя форма волны ФПГ индивидуальна, но всегда на нисходящем колене каждой волны заметна вырезка — дикротическая инцизура, которая соответствует закрытию митрального клапана. За инцизурой следует дополнительный пик — дикротический зубец. Четкость изображения зубца и на дисплеях различных моделей, да и на одной и той же модели у одного и того же человека может быть разной, в зависимости от ситуации. Иногда при выраженной артериальной гипертензии или аортальной недостаточности дикротический зубец может быть очень высоким и пульсоксиметр интерпретирует его как самостоятельную пульсовую волну (рис. 3). В результате завышается частота сердечных сокращений и может занижаться SpO2.
Сердечные аритмии в меньшей степени влияют на показание пульсоксиметра. Как правило экстрасистолы воспринимаются приборами и правильно обсчитываются. Основные проблемы могут возникнуть, когда аритмия приводит к снижению сердечного выброса и таким образом к падению амплитуды ФПГ.
Непосредственно гипотермия не влияет на правильность показаний, но она приводит к вазоспазму и снижению амплитуды ФПГ.
Еще одним недостатком метода является тот факт, что пульсоксиметр измеряет только процент насыщения гемоглобина кислородом, что не всегда хорошо коррелирует с парциальным давления кислорода крови, особенно в условиях алкалоза и при SaO2>90.
Необходимость измерения показателей центральной гемодинамики, таких как центральное венозное давление, сердечный выброс, давление в полостях сердца и легочной артерии — ситуация крайне редкая в малоинвазивной хирургии, но, как мы уже отметили, при проведении некоторых диагностических процедур анестезиолог может воспользоваться данными получаемыми непосредственно в ходе исследования.
Дыхательная система
Наличие мониторов не исключает клинический контроль за состоянием дыхательной системы. Анестезиолог должен осуществлять постоянное наблюдение за цветом кожных покровов и слизистых оболочек, проводить регулярную аускультацию легочных полей, измерять частоту дыхания, следить за движением грудной клетки, наличием парадоксального движения живота, спадением дыхательного мешка и работой мехов наркозного аппарата.
Прекардиальные и пищеводные стетоскопы
Этот метод контроля сердечно-сосудистой и дыхательных систем является простым, дешевым, безопасным неинвазивным инструментом, свободным от электрических помех. С его помощью легко определяются изменения сердечных тонов, движение воздуха по трахеобронхиальному дереву, появление аномальных дыхательных шумов, прослушивается поступление воздуха при эмболии в крупные вены или камеры сердца. Несмотря на достаточно широкое распространение за рубежом, в нашей стране этот метод мониторинга практически не используется.
Концентрация вдыхаемого кислорода (FiO2)
Хотя во всех эксплуатируемых в настоящее время наркозно-дыхательных аппаратах присутствуют дозиметры газов, однако для обеспечения безопасности больного это явно недостаточно по следующим причинам.
В операционных, где проводятся малоинвазивные хирургические вмешательства в силу ряда обстоятельств устанавливают, как правило, хотя и исправные, но устаревшие наркозно-дыхательные аппараты, часть из которых может быть без системы блокирования подачи закиси азота без кислорода
В литературе описаны неоднократные случаи, и мы сталкивались с подобной ситуацией, когда в системе подачи кислорода оказывался другой газ.
Концентрация кислорода в «свежем газе», рассчитанная по показаниям дозиметров, неидентичная истинной его концентрации его в полузакрытом дыхательном контуре. Следует помнить, что сорбент из натронной извести удаляет из дыхательной смеси углекислый газ, но не добавляет кислород. В некоторых ситуациях при низком потоке «свежего газа» в дыхательном контуре может образоваться так называемая гипоксическая смесь с концентрацией кислорода менее 21%.
Поэтому, в каждом наркозно-дыхательном аппарате должен использоваться анализатор концентрации кислорода, установленный дистальнее клапана вдоха.
Капнометрия и капнография
Капнометрия — измерение парциального давления (мм.рт.ст) или концентрации (об%) СО2 в дыхательных путях в течении полного дыхательного цикла. Капнография — графическое отображение этих показателей на экране монитора относительно времени.
В норме один дыхательный цикл капнограммы можно разбить на следующие фазы (рис. 4).
Фаза I — начало выдоха (участок AB). В этот момент через адаптер капнографа проходит газ мертвого пространства интубационной трубки, трахеи и бронхов, не содержащий СО2.
Фаза II — «фаза смешивания» (участок BC). К газу мертвого пространства начинают примешиваться первые порции альвеолярного газа и центральных зон легких, имеющих короткие воздухоносные пути, с высокой концентрацией СО2, что определяет крутой поем участка BC.
Фаза III — «альвеолярное плато» (участок CD). В этой фазе через адаптер капнографа течет альвеолярный газ. Однако, из-за неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений и асинхронности вентиляции разных зон легких концентрация СО2 на этом участке все-таки имеет тенденцию к небольшому подъему. В конце фазы, в точке “D”, концентрация СО2 в выдыхаемом газе достигает максимального значения и носит название — конечно-экспираторная концентрация СО2 (PetCO2) или концентрация СО2 в конце выдоха (EtCO2).
В норме величина альвеолярного мертвого пространства ничтожно мала и артериально-конечно-экспираторная разница по углекислому газу при идеальных условиях стремится к нулю Поэтому EtCO2 фактически отражает уровень PaCO2 и может использоваться в качестве его эквивалента у пациентов, не имеющих серьезных легочных заболеваний, и в норме эти показатели не различаются более чем на 2-5 мм.рт.ст. Тем не менее, хотя EtCO2 и PaCO2 очень близкие между собой показатели, тем не менее имеют разную физиологию и в некоторых ситуациях (например тромбоэмболия легочной артерии) могут серьезно между собой отличаться.
Фаза IV — фаза вдоха. Начало вдоха на капнограмме соответствует точке “D”. С этого момента адаптер капнографа заполняется свежей дыхательной смесью, и кривая капнограммы резко устремляется вниз до нулевой отметки (участок DE). Вдох с последующей инспираторной паузой заканчивается в точке “A”.
Сама форма капнограммы имеет самостоятельное диагностическое значение, поэтому обязательными элементами нормальной капнограммы должны являться:
начало фазы выдоха с «нулевого» значения;
резкий подъем кривой капнограммы в фазе «смешивания»;
относительно горизонтальное «альвеолярное плато»;
быстрое снижение с возращение к «нулевому» значению при вдохе.
Если хотя бы один элемент отсутствует, то следует подозревать какие-либо отклонения в сердечно-легочной системе больного, проблемы с сохранением проходимости дыхательных путей или нарушения работы дыхательной аппаратуры.
Помимо рутинного контроля адекватности вентиляции и эффектов ИВЛ капнография особенно информативна в следующих ситуациях.
Низкий уровень EtCO2
Верификация правильной интубации трахеи
При ошибочной интубации пищевода первые циклы вентиляции будут сопровождаться вымыванием небольших порций CO2 из желудка, который мог попасть туда с альвеолярным газом при вспомогательной вентиляции маской в ходе вводного наркоза, и возникновением низких, быстро убывающих волн на капнограмме (рис. 5).
При случайной интубации одного из главных бронхов, но неполном перекрытии его просвета, происходит гипервентиляция одного легкого и гиповентиляция контралатерального. В процессе выдоха сброс газа через интубированный бронх осуществляется быстрее, чем через частично перекрытый. Поэтому каждая волна капнограммы может приобрести необычный двугорбый вид (“Camal capnogram”) (рис. 6).
Выявление тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
К частичной обструкции легочного кровотока приводят разные причины (газовая, жировая, амниотическая эмболии), но независимо от причин всем вариантам эмболий свойственно общее проявление — образование в легких неперфузируемых, но вентилируемых участков (альвеолярное мертвое пространства). И хотя объем каждого пораженного участка может быть и небольшим, их суммарный функциональный эффект порой оказывается тяжелее, чем при массивной ТЭЛА. Поэтому внезапное снижение EtCO2, при сохраненных параметрах вентиляции, может быть первым признаком увеличения мертвого пространства.
Снижение сердечного выброса, остановка сердечной деятельности
Поскольку при резком снижении СО через легкие будет протекать меньшее количество крови, и, несмотря на рост PaCO2, за счет резкого роста вентиляционно-перфузионного отношения EtCO2 будет иметь тенденцию к снижению. Финалом такого драматического хода события может быть остановка сердечной деятельности с последующим проведением сердечно-легочной реанимации (СЛР). При проведении СЛР пальпация пульса и аускультация тонов сердца, измерение артериального давления непрямым методом (NIBP), наблюдение за кривой пульсоксиметрии (SpO2) едва ли может оказаться успешным, поскольку наружный массаж сердца не обеспечивает должного сердечного выброса. К этому присоединяется и множество артефактов, возникающих от механического воздействия на тело реанимируемого. Ориентация полностью на электрокардиоскопию хотя и позволяет распознать асистолию и фибриляцию желудочков, при электромеханической диссоциации может привести к преждевременному прекращению массажа сердца. В этой ситуации капнограмма является единственной (за исключением эхокардиографии) методикой, свидетельствующей о наличии кровотока и вентиляции легких (рис. 7). Считается, что если в ходе СЛР удается поддерживать EtCO2 на уровне 15 мм.рт.ст. — это является хорошим прогностическим признаком .
Повышение уровня EtCO2
Повышение уровня EtCO2 может происходить:
при повышении продукции СО2 в организме как правило с синхронным ростом сердечного выброса Эта ситуация возможна при развитии злокачественной гипертермии, септическом шоке и неадекватности анестезии.
при реперфузии ранее выключенных из общего кровотока органов и тканей (например после снятия жгута с конечности или зажима с гепатодуоденальной связки или крупного сосуда, наложенных в ходе операции);
в результате введения СО2 в ходе эндоскопических процедур или быстрого в/в введения бикарбоната натрия.
Как видно из представленных ситуаций, изменение в уровне EtCO2 это не просто сигнал к коррекции параметров вентиляции, а, в первую очередь, сигнал к диагностическому поиску причин, приведших к этому изменению.
Из других особенностей проведения капнометрии следует заметить, что датчик капнографа или коннектор аспирационного капнографа должны быть установлены как можно ближе к интубационной трубке или ларингеальной маске, чтобы минимизировать влияние мертвого пространства. В последнее время стали доступными интубационные трубки со специальным просветом для забора образца газа через отверстие возле дистального ее конца.
Аспирационный капнограф можно приспособить для работы на фоне самостоятельного дыхания без интубационной трубки. Для этого линию забора пробы газа нужно подвести непосредственно ко рту или носу больного. Хотя такая модификация не может служить количественным индикатором вентиляции, но вполне подходит как качественный.
Помимо измерения EtCO2 современные капнографы могут измерять концентрацию СО2 и на вдохе (FiCO2). Это крайне важно для диагностики истощения сорбента и нарушении в работе клапанов наркозного аппарата.
Измерение давления в дыхательных путях
В разных моделях аппаратов ИВЛ манометры для измерения давления газов, поступающих в дыхательные пути, могут иметь различные конструктивные особенности. Давление в дыхательных путях отражает как изменение растяжимости легких и грудной клетки, так и возникновение некоторых технических проблем в самом аппарате.
Причинами чрезмерного повышения давления в дыхательных путях могут быть:
перегиб шлангов аппарата, интубационной трубки или ларингеальной маски;
использование интубационной трубки слишком маленького диаметра;
перераздувание манжетки интубационной трубки с последующей обструкцией просвета трубки;
повышенная секреция;
пневмоторакс;
бронхоспазм;
недостаточная миорелаксация.
Сигнализатор разгерметизации
При ИВЛ целостность дыхательного контура контролируется с помощью сигнализатора разгерметизации. Сигнал тревоги включается в случае падения давления ниже установленного уровня в фазе вдоха. Это позволяет диагностировать не только полную разгерметизацию системы, но значительную утечку газов из контура. Сигнализатор разгерметизации не освобождает от необходимости визуального наблюдения за целостностью дыхательного контура, поскольку слабые утечки газов могут быть нераспознаны автоматикой.
Спирометрия
Устройство для измерения выдыхаемого объема обязателен при проведении ИВЛ. Измеряемый выдыхаемый объем более точно отражает истинные показатели вентиляции, поскольку в него входит объем, «потерянный» в дыхательном контуре за счет сжатия газа и расширения шлангов дыхательного контура. Длинные шланги с высокой растяжимостью, высокая частота дыхания и высокое давление в дыхательных путях — все это значительно увеличивает разницу между объемом смеси, подаваемой в дыхательный контур, и объемом, поступающем в дыхательные пути больного.
Другие методы мониторинга
Существует множество других методов мониторинга тех или иных систем организма, которые нет нужды разбирать в этом разделе, учитывая объем и травматичность операций при малоинвазивных вмешательствах. Однако отметим, что в определенных ситуациях в них тоже может возникнуть необходимость. Это в первую очередь касается термометрии, особенно у детей и стариков, находящихся в седации или под общей анестезией, в ходе длительных диагностических исследований. Нелишне помнить о необходимости исследования газового состав крови и кислотно-основного баланса при ведении критических больных.
Мониторирование глубины анестезии
Как ни странно, целенаравленному мониторингу глубины анестезии большинством анестезиологов уделяется меньше всего внимания, хотя это и является первоначальной задачей анестезиологии. Потеря вербального контакта в ходе индукции анестезии, отсутствие движений в ходе операции, приемлемые цифры параметров гемодинамики, ориентация на дозы вводимых препаратов, вот пожалуй и весь спектр признаков, который использует анестезиолог, чтобы сделать заключение о адекватности глубины анестезии проводимой операции. Однако многочисленные исследования как за рубежом, так и у нас в стране, показали, что проблема гарантированного отсутствия сознания во время операции, далека от разрешения и состоянии неоправданно поверхностной анестезии, когда возможно развитие интранаркозного пробуждения «продолжают пугающе регулярно регистрироваться, несмотря на авансы, которые предлагают новые анестетики и методик мониторинга». При проведении малоинвазивных манипуляций риск развития такого осложнения резко повышается, поскольку анестезиолог находится под давлением необходимости быстрого пробуждения больного и лимитом времени наблюдения его в постнаркозном периоде.
Использование в этой ситуации «коротких» анестетиков, что само по себе можно только приветствовать, может увеличить эту вероятность. Проблема сложна и тем, что «глубина анестезии» — это категория, зависящая не только от эффекта лекарственного вещества и его концентрации, но и от афферентной импульсации и индивидуальных особенностей больного и описывается как величина типа «все или ничего».
Такой подход усложняет мониторинг глубины анестезии, так как будучи зависимым от различных условий, уровень анестезии будет ступенчато изменяться. Сложность проблемы измерения глубины анестезии и в отсутствием универсальных определений глубины наркоза, которые должны быть предельно понятны и выражены клинической терминологией. Трудно ответить и на вопрос, что мы собственно порой наблюдаем — проявление болевой реакции или восстановление сознания, развития болевого синдрома в следствие восстановления сознания или пробуждение больного в результате «пробоя» ноцицептивной импульсации в ЦНС. Поэтому термин «глубина анестезии», несмотря на его 160 летний возраст и отсутствие у него числового значения, остается наиболее универсальным и понятным.
Использование таких клинических признаков как показатели центральной и периферической гемодинамики, частота дыхания, движение больного, влажность кожных покровов, слезоотделение, расширение зрачка и др. хотя и оправдано для оценки глубины анестезии, поскольку анестезия и сенсорная активация являются антагонистами, но признаки симпатической гиперактивности ненадежный индикатор уровня сознания пациента, особенно при применении препаратов активно влияющих на гемодинамику, миорелаксантов, антихолинергических препаратов и др.
Минимальная альвеолярная концентрация ингаляционных анестетиков
Один из путей определения и поддержания нужной глубины анестезии явились разработки методик, связывающих глубину наркоза и концентрации вводимых препаратов.
В настоящее время произвести непосредственное определение концентрации анестетика во время операции возможно только для ингаляционных агентов. Приборы на основе спектрометрических методов позволяют измерить концентрацию галотана, энфлюрана, изофлюрана и закиси азота в конце выдоха, что дает достаточно правильное представление о альвеолярной концентрации анестетика. При относительно стабильных условиях концентрация ингаляционного анестетика в конце выдоха пропорциональна его парциальному давлению в крови, тканях и соответственно в ЦНС. Сила действия ингаляционных анестетиков традиционно определяется минимальной альвеолярной концентрацией (MAК), и хотя развитие анестезии скорее связано с парциальным давлением в мозге термин МАК получил широкое признание как индекс анестетической силы. В настоящее время считают, что МАК — это минимальная концентрация ингаляционного анестетика в альвеолярном газе, которая при давлении в 1 атмосферу предотвращает двигательную реакцию на стандартный болевой раздражитель (разрез кожи или электрический импульс) у 50% пациентов. МАК-концепция четко продемонстрировала, что необходимая для предотвращения двигательных реакций концентрация анестетиков должна быть выше, чем для выключения сознания или проводниковой чувствительности. Величина МАК является весьма надежным количественным критерием действия ингаляционного анестетика и эта концепция явилась важным шагом на пути разработки методов контроля глубины и адекватности анестезии, установив взаимосвязь между дозой анестетика и его эффектом. В современных наркозных аппаратах имеются специальные портативные анализаторы,
определяющие концентрацию ингаляционных анестетиков как в начале вдоха, так и в конце выдоха, а также позволяющих в автоматическом режиме поддерживать заданную концентрацию. Это в совокупности с новыми парообразующими анестетиками с минимальным метаболизмом вывело ингаляционную анестезию в разряд наиболее управляемых и предсказуемым методов общей анестезии. Основными недостатками концепции МАК являются то, что МАК дает представление лишь об одной точке кривой «доза — эффект». 1 МАК одного анестетика эквивалентен анестетической силе другого, но это не означает, что данные препараты эквипотентны при 2 МАК.
Методы инфузии в/в анестетиков с ручным управлением
Необходимая скорость инфузии для достижения определенной плазменной концентрации в/в анестетика может быть рассчитана, если известен клиренс данного препарата из плазмы. Одна из трудностей этого метода состоит в том, что клиренс вариабелен и его величина может быть оценена лишь с помощью популяционной кинетики. В зависимости от того, как клиренс у данного больного соотносится со средней величиной в популяции, фактически достигаемая концентрация анестетика в плазме может быть выше или ниже намеченной.
Инфузия анестетика со строго фиксированной скоростью неприемлема, поскольку концентрация препарата в сыворотке будет возрастать очень медленно и для достижения ее стабильного состояния элиминация препарата должна в 4-5 раз превышать период его полураспада. Болюсная инъекция с последующей непрерывной инфузией часто первоначально приводит к избыточной концентрации (с увеличением частоты побочных эффектов), после чего следует продолжительное падение ниже ее намеченного уровня в плазме (рис. 8). Для достижения достаточно постоянной концентрации в плазме необходимо использовать многоступенчатую схему инфузий, известную как метод “Step Down”. При использовании пропофола часто используется хорошо известная схема «10-8-6» (индукция 1мг/кг, далее 10 мин — 10 мг/кг/ч, 8 мин — 8 мг/кг/ч, далее — 6 мг/кг/ч), разработанной Roberts FL et al, показавших, что концентрация пропофола в крови при такой методике не опускается в среднем ниже 3,67 мкг/мл, что обеспечивает удовлетворительную анестезию у больных с самостоятельным дыханием на фоне введения фентанила и ингаляции закиси азота. Разумеется указанные скорости инфузий следует считать лишь ориентировочными, их необходимо корректировать в соответствии с клиническими признаками анестезии. Именно эти особенности фармакокинетики не позволили разработать концепцию MIR (Minimum Infusion Rate) для в/в анестетиков, аналогичную концепции МАК для ингаляционных анестетиков.
Методы инфузии в/в анестетиков с применением компьютера
Развитие микропроцессорной техники привели к очень интересному и, как считается, перспективному методу поддержание определенной глубины внутривенной анестезии путем введения анестетика по заданной целевой концентрации в крови — Target Controlled Infusions (TCI) Специальный компьютер, на основе введенных соответствующих фармакокинетических данных и уравнений, можно очень часто (несколько раз в минуту) рассчитывать необходимую скорость инфузии для создания желаемой концентрации препарата в крови. При этом препарат вводится с помощью специального шприцевого дозатора-драйвера. Для обеспечения резкого повышения плазменной концентрации препарата он вначале вводится очень быстро, а затем с постепенно снижающейся скоростью. Для снижения плазменной концентрации шприц прекращает вливание до тех пор, пока компьютер не вычислит, что нужная концентрация уже достигнута, после чего инфузия возобновляется со скоростью, достаточной для поддержания концентрации препарата на постоянном уровне. От анестезиолога требуется лишь введение в компьютер желаемого уровня препарата с возможным последующим его изменением по клиническим показаниям (т.е. анестезиолог действует здесь точно так же, как при манипулировании работой испарителя в соответствии с клиническими признаками анестезии). Потенциальные преимущества такой системы заключаются в ее простоте, возможности быстрого изменения плазменной концентрации препарата (особенно в сторону ее повышения) и отсутствии необходимости (для анестезиолога) производить какие-либо расчеты, что снижает вероятность ошибок. Однако фактически достигнутая концентрация препарата иногда оказывается более чем на 50% выше или ниже прогнозируемой, хотя, по мнению некоторых ведущих специалистов по этому вопросу, в практическом плане это не имеет существенного значения при условии, что анестезиолог будет регулировать величину требуемой концентрации в соответствии с клиническими признаками адекватности анестезии, не рассчитывая на то, что определенная заданная концентрация всегда обеспечит желаемый эффект. На сегодняшний день существуют несколько коммерческих моделей шприцевых дозаторов для введения пропофола, ведутся разработки алгоритмов для ремифентанила.
Однако использование технологии TCI тем не менее не решает полностью обсуждаемую проблему. По нашему мнению этому есть, по крайней мере, два объяснения:
в идеологии TCI используются фармакологические модели и математический аппарат, которые все-таки не учитывают возможные исходные и интраоперационные изменения метаболизма пропофола;
глубина анестезии не является прямо пропорциональной мерой концентрации анестетика в крови. Есть данные, что изменение концентрации пропофола в артериальной крови не сопровождается эквилибристическими изменениями его концентрации в мозге. И даже концентрация анестетика в веществе мозга не всегда является мерой глубины анестезии, скорее она является мерой эффективности исполнения мозговых функций.
Оценка деятельности ЦНС
Основным органом-мишенью как для анестетиков так и хирургической агрессии является ЦНС. Поэтому соотношение уровня анестезиологической защиты и операционной травмы по прямым, а не косвенным признакам, возможно только при изучении деятельности головного мозга.
Шкалы седации.
Мониторинг степени угнетения ЦНС представляет собой сложную и актуальную проблему современной анестезиологии. Очевидно, что именно состояние ЦНС пациента должно быть основным показателем, определяющим эффективность такого вида анестезиологического пособия, как седация.
В настоящее время наиболее распространено использование различных шкал, отражающих степень угнетения деятельности ЦНС. Чаще всего на практике применяются два вида шкал: ранговые (рейтинговые) и визуальные аналоговые шкалы [Ферранте М.Ф., ВейдБонкор Т.Р., 1998; 42].
При использовании рейтинговых шкал каждое состояние, переживаемое пациентом, соответствует определенному пункту шкалы. Такие шкалы имеют ограниченное число пунктов, например шкала Ramsay, — от 1 до 5 уровня. Поскольку она часто используется отечественными и зарубежными авторами, считаем полезным привести ее здесь (табл. 1).
| таблица 1 | |
| УРОВЕНЬ СЕДАЦИИ | КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА |
| I | Пациент бодрствует, активен, беспокоен. |
| II | Пациент сосредоточен, спокоен, ориентирован в окружающей обстановке. |
| III | Пациент дремлет, легко пробуждается в ответ на команды, выполняет их. |
| IV | Пациент спит, быстро или с небольшой задержкой отвечает на громкий оклик. |
| V | Пациент спит, медленно и со значительной задержкой отвечает на громкий оклик. |
| VI | Пациент спит, нет ответа на слуховые и болевые стимулы. |
Четкая формулировка каждого пункта делает оценку состояния больного более объективной и результативной. Некоторые исследователи применяют для оценки степени угнетения сознания шкалы комы, например шкалу комы Глазго, но ее применение более целесообразно в ургентных ситуациях, когда седация вызвана передозировкой снотворных или наркотических средств или же при травматическом повреждении ЦНС.
Визуальная аналоговая шкала представляет собой вертикальный или горизонтальный отрезок, имеющий фиксированную длину (обычно 10 см.
). Нулевая отметка соответствует отсутствию ощущения (например, сонливости, тревоги и т. д.), конец отрезка – максимальной его выраженности. Использование визуальной аналоговой шкалы подразумевает активное участие самого пациента, поэтому она обычно применяется для определения степени тревоги или выраженности болевого синдрома. Пациент делает на шкале отметки, соответствующие, на его взгляд, силе испытываемых им ощущений. Использование такой шкалы для определения уровня седации сильно затруднено из-за неспособности седатированного больного адекватно оценить свое состояние, затрудненного контакта с ним и выраженной субъективности оценок (седация может расцениваться больными как «сонливость», «опьянение», «эйфория», «комфорт», «оцепенение» и т.д.).
Главный недостаток применения различных шкал седации – их несомненная субъективность.
Одним из наиболее перспективных методов оценки деятельности ЦНС является регистрация электрической активности головного мозга — электроэнцефалография (ЭЭГ), с различными вариантами автоматического анализа как спонтанной ЭЭГ, так и изменений в ней в ответ на специфические внешние стимулы — вызванные потенциалы [Лихванцев ВВ, 1995; Виноградов ВЛ, 1998].
Спектральный анализ, частота правого края спектра.
В основе спектрального анализа лежит преобразование осцилляций электроэнцефалограммы на основе анализа Fourier в числовые значения, выделяемые по частотному компоненту. Квадрат амплитуды активности каждого частотного компонента подсчитывается автоматически, в результате получается график распределения амплитуды (или ее мощности) в зависимости от частоты [Pichlmayr Y, Kunkel H, 1984; Frost E, 1993; Rampil I, 1998]. При построение такого графика относительно времени получают так называемы сжатый спектральный массив (CSA — compressed spectral array), на котором наглядно видно изменения состояния ЦНС в ответ на введение анестетиков (рис. 9).
Для количественной оценки ЭЭГ одной из наиболее часто применяемых характеристик является частота правого края спектра ЭЭГ (spectral edge frequency – SEF), до которой (или ниже которой) суммарная мощность всех частот составляет тот или иной процент (95% — SEF-95; 90% — SEF-90; 50% — SEF-50 или средняя частота MDFr) от общей мощности электроэнцефалограммы. Считается, что SEF выражает степень замедления и ускорения активности ЭЭГ. Под действием большинства из применяемых анестетиков в динамике SEF отмечается коррелируемая с концентрацией препарата в крови динамика к снижению. Однако абсолютные цифры SEF могут сильно различаться в зависимости от конкретной модели энцефалографа, а именно от характеристик применяемых фильтров сигнала. Также спектральные характеристики, как и нативная ЭЭГ, предсказуемо изменяются в условиях мононаркоза, однако различные комбинации анестетиков, аналгетиков и других лекарственных средств может вызвать изменения SEF, не коррелирующие с глубиной анестезии. Причина такого несоответствия в том, что спектральные методы оптимальны для регулярных (синусоидальных, симметричных) периодических сигналов, но применимость этих методов становится весьма ограниченной, когда сигналу присуща хаотическая динамика, внутренняя нерегулярность без острых пиков и хорошо разграниченных частотных полос.
Биспектральный индекс
В попытке обойти указанные проблемы, в конце 80-х годов фирма “Aspect” разработала оригинальную методику обработки ЭЭГ, носящую название «Биспектральный индекс — BYSPECTRAL INDEX (BIS)». BIS является эмпирически полученным показателем на основе обработки ЭЭГ как в спектральном, так и биспектральном режимах на основании очень сложного алгоритма и сравнения полученных результатов с хранящейся в мониторе «библиотекой» базы данных, созданной на предшествующих этапах исследований [Sigl JC, Chamoun NG, 1994]. Основное достоинство этого показателя в том, что он в линейном числовом масштабе от 100% до 0% отражает уровень седации больного (табл. 2 ).
таблица 2
| таблица 2 СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ЧИСЛОВЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ BIS И УРОВНЕМ СЕДАЦИИ | ||
| BIS % | Уровень седации | Клинические ситуации |
| 100 — 70 | Сознание — легкая седация | седация для хирургических процедур под регионарной анестезией |
| 70 — 60 | Поверхностная гипнотическая стадия. Риск пробуждения не высок | короткие хирургические манипуляции. |
| 60 — 40 | Умеренная гипнотическая стадия Риск пробуждения отсутствует | возможно выполнение всех видов хирургических операций |
| <40 | Глубокая гипнотическая стадия |
|
| 0 |
| Возможно при: · барбитуратовой коме; · глубокой гипотермии; · изоэлектрическом молчании мозга |
Нет никакого физиологического трактования или какой-нибудь простой математической связи между параметрами, на основе которых он вычисляется. Методика вычисления биспектрального индекса является ноу-хау фирмы “Aspect”, защищено патентами, и названия «Bispectral Index™» и «BIS™» являются ее торговыми марками. Разумеется получить численное значение BIS невозможно на каком-либо другом приборе.
Самое важное, что предлагаемый параметр по существу является экспертным заключением, которое в числовой форме отражает степень седации ЦНС независимо от того, каким образом она индуцирована, естественным сном или медикаментозно, и во втором случае отражает функциональное состояние ЦНС, а не концентрацию препарата в крови. Следует добавить, что параметр BIS, по мнению разработчиков, отражает конкретно степень гипнотического эффекта анестетика, а не его антиноцицептивный эффект (рис. 10).
Таким образом, впервые категория «сознание», которая до этого определялась как качественная характеристика и описывалось как величина типа «все или ничего», получила свое числовое значение.
Недостатками методики является получение некорректных результатов при использовании анестетиков, которые не входят в «библиотеку» монитора. Так при введения кетамина отмечается парадоксальное повышение BIS [Виноградов ВЛ с соавт., 2002].
Информационная насыщенность ЭЭГ.
Из теории информации известно, что увеличение предсказуемости системы означает уменьшение ее информативности Поэтому, было бы резонно оценивать функциональное состояние ЦНС по количеству информации, содержащейся в его биотоках. При угнетении ЦНС количество обрабатываемой ею информации, поступающей из вне, снижается, следовательно предсказуемость ЭЭГ как функции повышается.
В Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН разработан метод определения количества информации, которую заключает в себе нативная электроэнцефалограмма. Количество информации, содержащейся в ЭЭГ, обозначается как информационная насыщенность ЭЭГ – ИНЭЭГ. Она определяется в процентах из отношения дисперсии сигнала, полученного сжатием нативной ЭЭГ, к дисперсии исходной ЭЭГ.
В Институте хирургии выполнен ряд работ [Виноградов ВЛ, 1998; Лихванцев ВВ с соавт., 1996; Петров ОВ, 1998], посвященных применению мониторинга ИНЭЭГ для оценки глубины и адекватности анестезии. Показано, что увеличение потока импульсации (прежде всего болевой) с периферии ведет к повышению уровня ИНЭЭГ. Введение анестетика в этих случаях приводило к снижению информационной насыщенности независимо от изменений других мониторируемых параметров. К сожалению до настоящего времени не существует промышленного образца монитора ИНЭЭГ.
Мониторинг рабочего места
Если обратиться к изначальному смыслу латинского глагола monere — предупреждать, то соответствующая организация рабочего места в плане предупреждения развития возможных критических инцидентов играет не последнее значение. В понятие организации рабочего места мы включаем не только единообразное расположение приборов, вспомогательного оборудования, наличия запасных инструментов (например — обязательно 2-х ларингоскопов, 2-х интубационных трубок и ларингеальных масок разного размера и готовых к использованию), однотипное расположение медикаментов в анестезиологических шкафах, но и методы работы по принятым в отделении стандартам. Иначе это называется протоколом проведения анестезиологического пособия. В рассматриваемом контексте, не касаясь самих методов анестезии, отметим, что очень важно то, что процесс проведения самой анестезии как можно в большей степени не зависел от конкретной анестезиологической бригады. Чтобы, в силу каких-либо обстоятельств, даже при быстрой полной смене, новая бригада не занималась расшифровкой, что именно содержится в конкретном шприце и в какой концентрации? Чтобы не заниматься новыми перерасчетами для простого изменения скорости введения препарата при помощи дозирующих устройств. Для этого, во-первых, следует отказаться от терминологии типа «кубик, ампула, таблетка» и использовать только весовые значения (грамм, миллиграмм, микрограмм). Во-вторых, все шприцы должны быть подписаны с указанием препарата и его концентрации (например, тиопентал 1мл — 25мг). В случае введения препарата при помощи дозирующего устройства, необходимо обязательно указать общее содержание препарата, на какой объем он разведен и его концентрацию (например, фентанил 500мкг на 50,0 1мл — 5мкг). Это позволит любому анестезиологу не только понять с какой скорость вводится препарат, но и сколько из данного шприца его уже введено.
Мониторинг во время магнитно-резонансной томографии.
Присутствие анестезиолога в диагностических кабинетах становится нормой. Это в большей степени касается различных рентгенэндоваскулярных исследований, зондирования полостей сердца.
По мере внедрения магнитно-резонансной томографии (МРТ) стали выявляться очевидные трудности, потребовавшие привлечения анестезиологов и для этой диагностической процедуры. Во-первых, МРТ занимает много времени и в большинстве случаев больной полностью изолирован в туннеле томографа от окружающего мира, что влечет риск развития клаустрофобии.
Во-вторых, для получения качественного изображения необходима полная неподвижность, достигнуть которой особенно у детей не удается без седации или общей анестезии. В третьих, внутри туннеля томографа в момент работы очень интенсивный шум, что далеко не безразлично для многих больных.
Хотя внешне магнитно-резонансный томограф и напоминает простой компьютерный томограф (КТ), проблемы при проведении МРТ имеют определенные особенности, которые явно не видны, но могут иметь драматические последствия как для больного, так и для персонала и магнита прибора. В отличии от КТ, где окружающая среда вне самого исследования безопасна, при МРТ главную опасность представляет мощное магнитное поле от постоянного магнита, которое не может быть выключено. Это требует особого внимания со стороны персонала, так как забытые шпатели, стетоскопы, любые предметы из ферромагнитных материалов при соответствующем приближении к магниту могут превратиться из безопасной вещи в разрушительный снаряд. Все необходимое оборудование, состоящее из магнитных материалов, даже за пределами так называемой 5-ти гауссной линии, должны быть надежно закреплены. Помимо оборудования на наличие магнитных предметов должен быть проверен и каждый пациент (клипсы, кардиостимуляторы, фрагменты от осколочных ранений и т.д.) и в каждом конкретном случае тщательно взвешено польза от исследования перед возможным риском.
Кроме постоянного магнитного поля в момент самого исследования используется дополнительное переменное магнитное поле, в котором любой предмет, особенно металлический, в том числе и немагнитный, вследствие возникновения токов Фуко, нагревается. Особенно это касается обычных кабелей для пульсоксиметрии и ЭКГ. В определенных условиях их нагрев может вызвать даже ожог у больного. Есть данные о том, что стимуляция переменным магнитным полям среднего уха может вызвать тошноту и рвоту.
Кроме того магнитное поле МРТ взывает грубые нарушения в работе мониторов. В настоящее время появились мониторы и наркозные системы, специально разработанные для МРТ (неферромагнитные электроды ЭКГ, графитовые и медные кабели, мощные фильтры сигналов, волоконно-оптические приспособления), но они слишком дороги. Поэтому стандартное оборудование требует специального экранирования от радиочастот. Сложности мониторинга заключаются не только в возможных помехах от МРТ, но и в том, что сами мониторы существенно могут исказить работу томографа.
Из других особенностей наблюдения за больным при проведении МРТ следует считать:
ограниченный доступ к больному во время исследования;
необходимость использования значительно удлиненных трубок на 2-3 метра венозных систем, подачи кислорода, шлангов для ИВЛ, кабелей для мониторов (с целью их надежного расположения инфузионных систем и кабелей мониторов рекомендуется размещения их внутри пластмассовых шлангов для респираторов);
риск развития гипотермии, особенно у детей;
нестандартные ситуации при утечке жидкого гелия, охлаждающего магнит.
МРТ представляет все больший интерес для анестезиологов, где они могут встретиться с трудностями, не возникающими при других исследованиях. Подготовленный персонал, прошедший специальную тренировку, адекватное планирование позволяет преодолеть эти трудности, а исследование сделать доступными даже для больных, находящихся в критическом состоянии.
Анестезиологическая карта
Нельзя недооценивать тщательность ведения записей во время анестезии. Детализированные и аккуратные записи важны не только для оценки событий, произошедших во время операции, как справочные данные при необходимости повторной анестезии или при научных исследованиях, но и для юридических целей. Обычно подобные записи заносятся в так называемые анестезиологические или наркозные карты. Как правило каждое медицинское учреждение имеет свою оригинальную, приспособленную к конкретным возможностям и запросам, анестезиологическую карту. Основные же требования, предъявляемые к подобным картам, заключаются в том, что в них должно быть предусмотрено следующее:
паспортная часть;
детальные данные предоперационного обследования и осмотра больного, включающие диагноз, сопутствующие заболевания, анамнез жизни, аллергоанамнез, медикаментозный анамнез и т.п. Перед операцией анестезиолог должен сделать заключение о состоянии больного, возможном риске тех или иных осложнений, их профилактики, выбрать метод анестезии, метода поддержания проходимости верхних дыхательных путей и варианта респираторной поддержки, объема мониторинга. В последнее время в подобных картах предусматривается место для росписи больного о его согласии на проведение анестезии.
имена хирургов, анестезиолога, анестезистки и операционной сестры;
время поступления больного в операционную, начала и окончания как анестезии, так и операции;
отражение все манипуляции анестезиолога (катетеризация сосудов, интубация трахеи и т.д.) с указанием возникших технических трудностей и развившихся осложнений;
указания на объем используемого мониторинга, включая желудочный зонд и мочевой катетер;
положение больного на столе;
параметры сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
уровень анестезии;
дополнительные методы мониторинга ;
особенности в функционировании наркозной аппаратуры;
расход всех используемых в ходе анестезии препаратов, включая ингаляционные анестетики;
объем внутривенных инфузий;
объем кровопотери;
этапы анестезии и операции;
запись о передаче больного под наблюдение дежурного врача с оценкой состояния и рекомендациями по послеоперационному ведению.
Все записи должны быть произведены сразу по мере развития событий. Следует помнить, что «если не записано, то значит и не сделано».
В последнее время все большее распространение принимают различные автоматизированные методы ведения документации. Предназначенные для этого системы создают стандартизованный документ, что обеспечивается постоянной записью информации. При несомненном преимуществе в снижении затрат времени на работу с документацией и повышения ее качества подобные системы могут сопоставляться с недостатками (запись артефактов, пропуском нужной информации). К тому же, внедрение любых компьютеризированных систем требует наличия соответствующего анестезиологического оборудования и серьезного повышения уровня подготовки всего персонала.
Обязательный мониторинг
Вопрос о том, что составляет минимальный стандарт мониторинга, в нашей стране не решен до сих пор. Хотя V Всероссийский съезд анестезиологов и принял рекомендации, которые в общем виде соответствуют массачусетскому стандарту, тем не менее конкретных законодательных документов в этом направлении издано не было. Соблюдение подобных стандартов требует огромных расходов со стороны администрации лечебных учреждений, и вряд ли это возможно в полной мере. Однако, вполне вероятно, что при возникновении какого-либо тяжелого осложнения, при котором не был обеспечен должный объем мониторинга, учитывая нашу несовершенную законодательную базу, анестезиолог может быть обвинен в небрежности.
В общем виде принципы стандарта мониторинга в ходе анестезии должны следующие позиции.
Врач анестезиолог обязан проверить функционирование и исправность анестезиологического оборудования перед его использованием независимо от того, проводил ли эту проверку средний медицинский персонал. Работа на неисправном оборудовании или оборудовании не прошедшем полностью необходимое тестирование или калибровку категорически запрещено.
Мониторинг должен начинаться до индукции общей анестезии или седации, местной или региональной анестезии, когда имеется риск потери сознания, возникновения сердечно-сосудистых или респираторных осложнений.
Проведение мониторинга осуществляется до полного восстановления больного после анестезии.
Анестезиолог должен находиться на рабочем месте в течении всего периода анестезии.
При переводе больного в палату отделения анестезиолог должен дать четкие инструкции в отношении наблюдения больного.
Обязательный объем мониторинга. При общей анестезии в условиях спонтанного дыхания больного, седации, местной и проводниковой анестезии. Пальпация пульса Аускультация ЭКГ Пульсоксиметрия NIBP При проведении ИВЛ к указанному списку добавляется: Определение концентрации вдыхаемого кислорода Капнометрия Объем выдоха Измерение давления в дыхательных путях Сигнализация разгерметизации
Желательными методами в ходе длительных малоинвазивных вмешательств можно считать термометрию и мониторирование ЭЭГ.
Список литературы
Бунятян АА, Флеров ЕВ, Стамов В.И., Толмачев К.М. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации. Вестник интенсивной терапии, 1999; 1:3-11.
Виноградов ВЛ, Лихванцев ВВ, Субботин ВВ и др. Byspectral Index (BIS) — новая идеология в решении старой проблемы. Анестезиол. и реаниматол. 2002, 1: 49-53.
Виноградов ВЛ. Мониторинг глубины общей анестезии. В кн: Практическое руководство по анестезиологии (под ред. Лихванцев ВВ). М., Медицинское информационное агенство, 1998.
Гребенчиков ОА. Применение фотоплетизмографии и компьютерного мониторинга ЭЭГ для оценки эффективности современных методов общей анестезии. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М. 1993.
Лихванцев ВВ, Петров ОВ, Виноградов ВЛ и др. Информационная насыщенность ЭЭГ как индикатор адекватности антиноцицептивной защиты пациента во время общей анестезии. Анестезиол. и реаниматол, 1996; 4: 18-24.
Лихванцев ВВ, Смирнова ВИ, Ситников А.В. и др. Электрофизиология центральной нервной системы при эффективной анестезии. Вестн.РАМН,1995;6: 22-27.
Лихванцев ВВ, Субботин ВВ, Виноградов ВЛ и др. Биспектральный индекс — новый показатель глубины анестезии. Вестник интенсивной терапии, 1998; 3: 324-330.
Лихванцев ВВ, Субботин ВВ, Ситников АВ и др. ИЦК и автоматизированная система анестезии на основе дипривана. Вестник инт. терап. 2000; 3: 7-10.
Лихванцев ВВ. Мониторинг. В кн: Практическое руководство по анестезиологии (под ред. Лихванцев ВВ). М., Медицинское информационное агенство, 1998.
Петров ОВ. Информационные методы оценки состояния и защиты ЦНС при хирургических операциях. Автореф. дисс. … док. биол. наук, М., 1997.
Петров ОВ. Краткие седения о механизме боли и обезболиваниия. В кн: Практическое руководство по анестезиологии (под редю Лихванцева ВВ).
Aitkenhead AR (Эйткенхед АР). Внутривенные анестетики. В кн: Aitkenhead AR, Smith G, eds (Эйткенхед АР, Смит Г). Руководство по анестезиологии. Том I. М., Мед, 1999.
Feeley TW, Rosental MH. Monitoring in Postanesthesia Care Unit and Intensive Care Unit. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993.
Ferrante Ферранте, ВейдБонкор, 1998
Frost EA. Electroencephalography and Evoked Potential Monitoring. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993.
Gaba DM, Kevin JF Howard SK. Crisis Management in Anesthesiology. Churchill Livingstone Inc., 1994.
Ludbrook GL, Upton RN, Grant C, Martinez A. Prolonged dysequilibrium between blood and brain concentrations of propofol during infusions in sheep. Acta Anaesth Scand 1999; 43: 206-211.
Mohrman DE, Heller LJ (Морман Д, Хеллер Л). Физиология сердечно-сосудистой системы. С-Пб, «Питер», 2000.
Morgan GE, Mikhail MS Patient Monitors. In: Morgan GE, Mikhail MS (eds). Clinical Anesthesiology (1st ed). Appelton&Lange 1992.
Mori K. EEG and awareness during anaesthesia. Brit J Anaesth 42: 1153 — 1155, 1987.
Perrino AC, Feldman JJ, Barash PG. Noninvasive Cardiovascular Monitoring. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993.
Pichlmayer I, Lips U, Kunkel H. The electroencephalogram in anesthesia. Berlin: Springer-Verlay 1984.
Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology 1998;89:980-1002.
Roberts FL, Dixon J, Lewis GTR, et al. Induction and maintenance of propofol anaesthesia. A manual infusion scheme. Anaesthesia 1988, 43 (Suppl): 14-7.
Sear JW. Adverse effects of drugs given by injection. In: Taylor TH, Major E (eds), Hazards and Complications of Anaesthesia, 2nd edn. Churchill Livingstone, 1994.
Sigl J.C., Chamoun N.G. In introduction to bispectral analysis for EEG. J of Clin Monitoring 1994; 10: 392-404.
Stanski DR. Monitoring for Awareness During Anesthesia. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993.
Swedlow DB. Respiratory Gas Monitoring. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993.
Tino G, Grippi MA (Тино Г, Гриппи МА). Транспорт газов к периферическим тканям и в обратном направлении. В кн: Grippi MA, (ed) (Гриппи МА). Патофизиология легких. М., Бином, 1997.
Tremper KK, Barker SJ. Oxygenation and Blood Gases. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1993.
Vater M. Мониторинг во время анестезии. В кн: Aitkenhead AR, Smith G, eds (Эйткенхед АР, Смит Г). Руководство по анестезиологии. Том I. М., Мед, 1999.