М.Н.Замятин, профессор, главный анестезиолог-реаниматолог НМХЦ им. Н.И.Пирогова, г.Москва
Б.А.Теплых, зав.отделением анестезиологии и реанимации НМХЦ им. Н.И.Пирогова, г.Москва
Биспектральный индекс (BIS-индекс) представляет собой наи¬более удачный пример использо¬вания в повседневной клиниче¬ской практике показателей элект¬роэнцефалограммы для оценки глубины общей анестезии и степе¬ни седации пациента. Предложен¬ный американской фирмой Aspect Medical systems в начале 90-х годов, этот метод быстро приобрел популярность и в настоящее время применяется уже в 160 странах. Более 1 миллиона общих анесте¬зий ежегодно проводятся с BIS-контролем, в США BIS-монито-рами оснащены около 30% всех операционных и более 60% палат интенсивной терапии. Столь ус¬пешное распространение этой технологии объясняется тем, что ее применение позволяет решить ряд важных и актуальных анестезио¬логических проблем и, в первую очередь, проблему интранаркозного пробуждения больного.
В свою очередь, несвоевремен¬ное и оставшееся незамечен¬ным восстановление созна¬ния пациента во время опе¬рации достоверно повышает риск послеоперационных осложнений, ведет к разнообразным психосоматическим расстройствам, тяжелой и длитель¬ной депрессии. Частота эпизодов интраоперационного пробуждения больного различна, она составляет от 9-11% при НЛА-II, до 0,2-0,5% при использовании современных ингаляционных анестети¬ков и зависит от многих причин. Однако ключевое значение имеет отсутствие у анестезиолога объективной информации о степени угнетения сознания на каждом из этапов операции. При современных комбинированных методиках анестезии и тотальной миоплегии своевременно об¬наружить клинические признаки пробуждения больного сложно, а мониторируемые в этот период показатели газообме¬на и кровообращения, изменения кото¬рых и служат обычно основой для дози¬ровки анестетиков, далеко не всегда от¬ражают реальный уровень угнетения со¬знания. Для решения этой задачи и ис¬пользуется BIS-мониторинг, при кото¬ром в реальном масштабе времени проис¬ходит регистрация, автоматическая об¬работка и преобразование данных спон¬танной биоэлектрической активности мозга в биспектральный индекс. На экра¬не монитора значение BIS-индекса ото¬бражается в виде графического тренда и числа в диапазоне от 0 (полное отсутст¬вие биоэлектрической активности) до 100 (ясное сознание), которое является результатом анализа данных ЭЭГ за предшествующие 15 с и обновляется ка¬ждую секунду. Такая методика обработ¬ки сигнала позволяет исключить избы¬точные колебания значений индекса и уменьшить вероятность ошибок, связан¬ных с прерыванием сигнала или внешни¬ми воздействиями. Величина биспектрального индекса линейно соответствует уровню седации пациента, при этом зна¬чение BIS индекса в пределах 60—40 счи¬тается оптимальным для проведения об¬щей анестезии. В этом случае вероят¬ность незамеченного восстановления соз¬нания пациента снижается в тысячи раз и составляет не более 0,002%.
Важно подчеркнуть, что BIS- монито¬ринг уменьшает частоту не только не¬обоснованно поверхностной, но и чрез¬мерно глубокой анестезии. Он обеспечи¬вает возможность более рационально с учетом индивидуальных особенностей больного подбирать дозу анестетиков, позволяет снизить расход пропофола на 13-23%, изофлюрана на 15-20%, севофлюрана на 23-37%, на 35-40% ускорить процесс пробуждения больного и его экстубации, на 16% уменьшить продол¬жительность пребывания в палате пробу¬ждения. Не менее важное значение имеет определение биспектрального индекса при проведении интенсивной терапии больных, нуждающихся в длительной се¬дации. У таких пациентов BIS-мониторинг становится основой для выбора оп¬тимального варианта седативной тера¬пии, ведет к снижению энергозатрат, уменьшает продолжительность ИВЛ и длительность лечения в палатах реанима¬ции.
Безусловно, как и любой другой метод мониторинга BIS имеет определенные ограничения. Он не может использовать¬ся для определения МАК ингаляционных анестетиков, диагностики ишемии мозга, прогнозирования дальнейшего изменения состояния пациента. Неинформативными оказываются изменения BIS при моноанестезии кетамином и на этане вводной анестезии ксеноном, завышенными — при использовании больших доз опиатов. Ошибочно высокие значения биспектрального индекса могут быть обусловлены и сокращением лицевых мышц или работой некоторых приборов (кардиостимуляторы, перфузоры, согре¬вающие устройства), ошибочно низкие — связаны с появлением парадоксального дельта-ритма ЭЭГ, с пульсацией височ¬ной артерии, движениями глаз или голо¬вы. Эти обстоятельства и определяют в конечном итоге место BIS-мониторинга в современной анестезиологии: биспект¬ральный индекс не заменяет традицион¬ную клиническую оценку глубины и аде¬кватности анестезии, но существенно до¬полняет ее, повышая качество анестезии и уровень безопасности больного.
Следует отметить, что BIS-мониторинг имеет хорошие перспективы — они заложены в самом методе определения биспектрального индекса на основе базы данных и возможности ее совершенство¬вания по мере накопления знаний о действии препаратов на мозг, внесения до¬полнений при появлении новых анесте¬тиков. Совершенствуется и техническая база мониторов, устройства новой серии А-2000 ХР не только могут работать ав¬тономно, независимо от общего уровня оснащенности наркозной и следящей ап¬паратурой, но и имеют более высокий уровень защиты от помех и ошибок. Как показал опыт работы с А-2000 ХР в НМХЦ имени Н.И.Пирогова, этот при¬бор существенно расширяет сферу при¬менения BIS-мониторинга, превращает его в простой, надежный и доступный в любой операционной, процедурной, пе¬ревязочной, каждой палате реанимации и интенсивной терапии инструмент кон¬троля глубины анестезии и степени седа¬ции пациента. Монитор был предостав¬лен для испытаний фирмой «АТЕС МЕДИКА софт».
