К вопросу о профилактике наркотического и алкогольного абстинентного синдромов в до-и послеоперационном периодах

Н.М. Федоровский, А.В. Смоляр
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Последние 5-7 лет в России (и, в частности, в нашей клинике) отмечен значительный рост числа хирургических больных с сопутствующей алкогольной и наркотической зависимостью. Указанный контингент характеризуется высоким риском осложнений в наркозе и, главным образом, в раннем послеоперационном периоде. Сопутствующие синдромы: печеночная и почечная недостаточность, иммунодефицит, астено-вегетативный или диэнцефальный синдромы, сердечно-сосудистая патология и т. п., а так же опасность развития абстинентного синдрома, — являются факторами, отягощающими лечение основного заболевания. В этой связи, проблема анестезиолого-реанимационного обеспечения данной категории больных является чрезвычайно актуальной.

Вопросы, требующие разрешения:

1. Какие оптимально-безопасные методы премедикации и анестезии применять при оперативных вмешательствах у лиц с наркозависимостью.
2. Пути профилактики наркотического абстинентного синдрома в послеоперационном периоде.
3. Какие дозы препаратов морфинового ряда можно применять для обезболивания в раннем послеоперационном периоде у наркоманов, не вступая в конфликт с традиционными административно-юридическими критериями.
4. Как предупредить развитие алкогольного и смешанного делирия в послеоперационном периоде.
5. Целесообразно ли применять инфузионно малые дозы алкоголя с целью предупреждения алкогольного делирия.

К сожалению, методики лечения абстинентного синдрома, разработанные наркоцентрами и наркодиспансерами, не совсем приемлемы для больных, состояние которых усугубляется хирургической травмой.

1. АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ У НАРКОМАНОВ.

Наиболее трудную задачу анестезиологу приходится решать при операции больных с физической зависимостью к наркотику, ибо чем выше степень указанной зависимости — тем выше степень толерантности. Отсюда и неэффективность стандартной премедикации (1мл 2% промедола), высокий риск гемодинамических расстройств и психических реакций, развивающихся как «синдром отмены». Выход из положения при поступлении такого больного — установить вид наркотического препарата, которым пользуется больной, разовую и суточную дозу. По нашим наблюдениям 96% больных преимущественно зависимы к наркодепрессорам ЦНС.

Действие опиоидов на ЦНС и симптомы «отмены»:
Во избежании синдрома отмены в предоперационном периоде — отменять опиоиды нельзя!

Т. к. в наличии у анестезиолога опиаты с коротким действием (омнопон, промедол, морфин) — введения должны быть частыми до 6-8 раз в сутки, комбинируемые с клофелином в дозе 0,5-0,6 мг/сут, диазепамом (в дозе выше стандартной).

Опыт лечения 14 больных, оперированных на органах брюшной полости и 7 на органах грудной клетки (лобэктомия — 3, торакоабсцессостомия — 11), показал, что тактика указанной выше предоперационой подготовки (от 24 до 48 часов) обеспечивала надежную профилактику «синдрома отмены».

Виды накотиков, употребляемых наркоманами: героин — 9, экстракт маковой соломки — 10, морфий — 2.

У 6 больных, использующих внутривенно экстракт маковой соломки, диагносцирована сопутствующая долевая пневмония, у 2-х — печеночная недостаточность, у 1-го — сепсис. Практически у всех больных отмечен клеточный иммунодефицит.

Больные оперированы под эндотрахеальным наркозом (НЛА). Вводный наркоз — 2% гексенал или тиопентал Na. Миорелаксация на интубацию и в процессе операции недеполяризующими миорелаксантами (тракриум, мивакрон). При гипотензии внутривенно вводили болюсно преднизолон 60-90 мг. При гипертензии — клофелин 0,1% — 0,1-0,2 мг. В послеоперационном периоде (1-е сутки) купирование болевого синдрома и профилактику наркотического абстинетного синдрома осуществляли комбинированным применением промедола, морфина и клофелина ~ 0,1 мг (при нормо- и гипертензии) через каждые 3 — 4 часа. В интервалах применялись у 7 больных трамадол гидрохлорид по 50 мг, у 9 — кеторолак по 30 мг, у 5 — оксадол (нефопам) — 20 мг на фоне гомеостазокорригирующей интенсивной терапии.

Достоверных различий в эффективности обезболивания при указанных выше комбинациях не выявлено (по бальной шкале интенсивности болей).

Спустя 10-16 часов после операции (следующий день) 17 больным в комплексе интенсивной терапии подключены методы активной детоксикации:
гемосорбция — 5;
обменный плазмаферез в объеме 800-1200 мл — 4;
непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХО крови) — 8 по общеизвестной методике.
Активные методы детоксикации проводились с учетом показаний и противопоказаний с целью:

1. Снизить токсемию, обусловленную гнойно-воспалительной хирургической патологией.

2. Уменьшить дозозависимость к опиатам.

Результат: в последующие 3-7 суток потребность в наркотических анальгетиках снизилась (согласно бальной оценки боли, оценки психического статуса, симтомов абстиненции) — до 2-3 инъекций промедола в сутки. Полноценный анальгетический эффект достигался инъекциями агонист/антогониста трамадола (30 мг — 4 раза в сутки), клофелина (0,01% -1 мл — 3-4 р. сут.), у 8 на фоне инфузии контрикала до 20-30 тыс.ед./сут. Только у 2-х больных развился синдром абстиненции, купированный дополнительной дозой промедола 2% — 2,0, дормикума с повторным сеансом НЭХО крови.

II. ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ — довольно частая сопутствующая патология хирургических больных. Анестезиологу-реаниматологу необходимо тщательно и деликатно собрать специфический анамнез (многие больные тщательно скрывают свою тягу к алкоголю), оценить габитус, обратить внимание на тремор, границы печени, биохимические «печеночные пробы». При этом, анестезиологические проблемы, как правило, относительно легко решаемы. И значительно сложнее — послеоперационные, когда возникают проблемы с дифференциальным диагнозом между алкогольным и интоксикационным или смешанным делирием. В этой ситуации основная задача реаниматолога — «уловить» микросимптоматику начинающегося делирия и провести превентивную профилактику. Когда делирий «в ходу» развития — купировать его гораздо сложнее, т. к. помимо психомоторного возбуждения проявляется нестабильность гемодинамики, развивается отек мозга и т. д. Опыт ведения 78 больных с отягощенным алкогольным анамнезом после операций на желудочно-кишечном тракте показал, что:
подключение гемосорбции в комплекс лечения хирургической эндотоксемии провоцирует развитие делирия;
наиболее целесообразно проведение НЭХО крови или НЭХО плазмы (из 39 наблюдениий ни в одном из случаев не наблюдали осложнений);
при первых же симптомах абстиненции (тремор, психоэмоциональное беспокойство, потливость, тахикардия и т. д.) — неплохо зарекомендовал себя метод инфузии 30-50 мл 96o этилового спирта на 500 мл 5-10% глюкозы на фоне бензодиазепинов и умеренного ощелачивания крови (динамический контроль КЩС). Данный метод используют в своей практике практически все реаниматологи, однако, официального признания он не имеет. (Видимо, в свете борьбы администраторов с алкоголизмом).

При развивающемся алкогольном или смешанном делирии для купирования психомоторного возбуждения, галлюцинаций, по нашему мнению, целесообразно применение барбитурового наркоза, оксигенотерапии и немедленное подключение в комплекс интенсивной терапии эфферентных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, НЭХО плазмы, НЭХО крови).