Частота анафилактического шока среди женщин в 2,5 раза выше, чем среди мужчин.
Анафилактический шок относится к реакциям немедленного типа обусловленными контактом антигена с IgE.
В практике анестезиолога-реаниматолога развитие анафилактического шока наблюдается наиболее часто на следующие препараты (Loxanaire M.C.,1996,1999, Chen A.X.,1999, Seigne R., 1997):
| Препараты | Частота,% |
| Миорелаксанты (векурониум> атракуриум > сукцинилхолин> панкурониум> рокурониум > мивакуроний > галламин) | 61,6 |
| Латекс | 16,6 |
| Антибактериальные препараты | 8,3 |
| Снотворные | 5,1 |
| Коллойдные растворы | 3,1 |
| Опиаты | 2,7 |
| Другие (протамина сульфат, апротинин, местные анестетики) | 2,6 |
Во время беременности развитие анафилактического шока представляет собой серьезную опасность как для жизни женщины, так и плода и новорождённого. Помимо указанных выше веществ описано развитие анафилактического шока на окситоцин (Kawarabayashi T.,1988), ранитидин (Barry J.E.,1992, Greer J.A.,1990), гепарин (Drouet M.,1992), на декстраны частота аллергии 1:821, и некторые авторы не рекомендуют их к применению во время беременности и родов (Poull J.,1987, Berg E.M.,1991, Rosay H.,1989), на эпидуральное введение фентанила (Zucker-Pinchoff B.,1998), летальный исход описан на клизму с ромашкой во время родов (Jensen-Jarlin E., 1998).
При развитии анафилактического шока во время беременности или родов следует помнить что он приводит к активации сократительной деятельности матки и развертыванию острой коагулопатии потребления. Поэтому можно ожидать вслед за развитием шока преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, индуцирования родов и развития массивного коагулопатического кровотечения. Любая реакция на препараты во время беременности требует контроля за состоянием женщины и плода. После перенесенного анафилактического шока во время беременности описаны параплегия у новорожденного (Suri C.,1998), постгипоксическая энцефалопатия (Luciano R.,1997), антенатальная гибель плода.
ПАТОГЕНЕЗ:
ИММУННАЯ СТАДИЯ: Анафилактический шок может быть вызван как антигенами ( кровь, препараты крови) с развитием истинной анафилактической реакции 1 типа, так и путем воздействия гаптена (релаксанты, декстраны, желатиноль, реланиум, альтезин, рентгеноконтрастные вещества, перфторуглероды, мембраны диализаторов) на альтернативный путь активации системы комплемента с активацией клеток мишеней 1 порядка ( тромбоцит, тучная клетка, базофил) и последующим высвобождением медиаторов воспаления.
Часто используемые лекарственные средства, которые могут вызывать анафилактическую и анафилактоидную реакцию, и их наиболее вероятные механизмы(А.В. Беляев, 1999)
| Механизм | Препарат |
| Ig-E-опосредованный |
|
| Активация системы комплемента |
|
| Гистаминолибераторный эффект |
|
| Иные механизмы |
|
ПАТОХИМИЧЕСКАЯ СТАДИЯ: Медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, МРС-А, лейкотриены, PAF, цтокины) воздействуют на клетки-мишени 11 порядка ( гладкие мышцы сосудов, миокарда, матки, бронхов, свертывающая и противосвертывающая системы крови), и уже это обусловливает развитие клинических симптомов: местных — уртикарная сыпь, эритема, отек, некроз, и системных — снижение АД (шок), бронхоспазм, геморрагический синдром, внутрисосудистый гемолиз, озноб.
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
Прекратить введение препарата.
Катетеризация центральной вены.
Ингаляция yвлажненного kислорода.
Контроль диуреза.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции.
Диурез.
ЦВД.
КТГ плода или УЗИ.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
В/в инфузия адреналина до стабилизации гемодинамики. Можно использовать допмин 10-15 мкг/кг*мин, а при явлениях бронхоспазма и b — адреномиметики: алупент, бриканил капельно в/в .
Инфузионная терапия в объеме 2500-3000 мл с включением полиглюкина и реополиглюкина, если только реакция не вызвана этими препаратами. Na бикарбонат 4% 400 мл, растворы глюкозы.
Мембраностабилизаторы в/в: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, цитохром-С 30 мг (указаны суточные дозы).
Бронхолитики: эуфиллин 240-480 мг, но-шпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,5 мг капельно.
Антигистаминные препараты: димедрол 40 мг(супрастин 60 мг, тавегил 6 мл), циметидин 200-400 мг в/в (указаны суточные дозы).
Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.
ПОКАЗАНИЯ К ИВЛ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ :
— отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей;
— некупируемая артериальная гипотония;
— нарушения сознания;
— стойкий бронхоспазм;
— отек легких;
— развитие коагулопатического кровотечения.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:
АДсист. не менее 100 мм рт.ст.
Отсутствует цианоз.
Время свертывания крови не более 10 мин.
Количество тромбоцитов не менее 70*109.
Фибриноген не менее 1,5 г/л.
На тромбоэластограмме — нормо- или гиперкоагуляция.
Диурез не менее 30 мл/ч.
Нет клиники бронхоспазма и нарушения проходимости дыхательных путей вследствие отека.
ПОСЛЕ КУПИРОВАНИЯ ПРОЯВЛЕНИЙ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА НЕОБХОДИМ ТЩАТЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МАТКИ, СЕРДЦЕБИЕНИЯМИ ПЛОДА И ПАРАМЕТРАМИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА !!!
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ :
недооценка pоли гемокоагуляционных pасстpойств пpи pазвитии анафилактического шока во вpемя беpеменности и pеальной возможности пpеждевpеменной отслойки ноpмально pасположенной плаценты;
отсутствие адекватного контpоля за состоянием женщины и плода после pеакций на введение лекаpственных пpепаpатов.