Реакции на предыдущие дозы вакцины
Повторное введение вакцины, вызвавшей сильную реакцию или осложнение противопоказано. К сильным реакциями относят температуру 40,0°и выше и местную реакцию 8 см в диаметре и более.
Чаще всего сильные реакции имеют место при введении АКДС, что связывают с образованием иммунных комплексов. При повторном введении вакцины их возникновение маловероятно, т.к. для этого требуется определенное соотношение концентраций антигена и антител. Есть наблюдения, что сильные реакции на АКДС повторяются крайне редко. Тем не менее, с деонтологических позиций и для защиты медработников от обвинений, в этих случаях вместо АКДС вводят АДС. Это же относится и к детям с пронзительным криком и коллаптоидной (гипотензивно-гиподинамической) реакцией на АКДС; они хорошо переносят последующие ее введения, поэтому в США их прививают с предосторожностями, т.е. взвешивая риск заболевания коклюшем. Повторное введение АКДС детям, давшим гипертермию и фебрилъные судороги, также не всегда вызывает их повторения; они, к тому же, предупреждаются жаропонижающими.
В редких случаях возникновения сильных реакций на АДС или АДС-М завершение вакцинации по эпидпоказаниям проводят теми же вакцинами на фоне введения (один день до и 2-3 дня после вакцинации) стероидов (внутрь преднизолон 1,5-2 мг/кг/сут). Этот же метод используют при введении АДС детям, давшим реакцию на АКДС.
Живые вакцины (ОПВ, ЖКВ, ЖПВ) детям с реакцией на АКДС вводят как обычно. Если ребенок дал анафилактическую реакцию на содержащиеся в живых вакцинах антибиотики или яичный белок, последующее введение этих и сходных по составу вакцин противопоказано. В России для производства ЖКВ и ЖПВ используют яйца японских перепелов, так что гиперчувствительности к белку куриного яйца противопоказанием для их введения не является, хотя перекрестные реакции наблюдаются.
Развитие тромбоцитопении наблюдается на введение краснушной вакцины или MMR, однако описано ее повторение при новом введении коревой моновакцины.
Иммунодефицитные состояния
Определение. Согласно классификации ВОЗ различают:
- первичные (наследственные) иммунодефициты;
- иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими);
- лекарственную и радиационную иммуносупрессию;
- приобретенный иммунодефицит (СПИД).
Диагноз иммунодефицита — клинический, иммунодефицит может быть заподозрен у больного с тяжелыми повторными бактериальными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями. Диагноз иммунодефицита у детей без таких проявлений — только на основании частых ОРЗ, общей астении и т.д. — безоснователен, такие дети прививаются как обычно. Получившие распространение в России термины «вторичный иммунодефицит», «транзиторные иммунные нарушения», «снижение реактивности» и т.п. не могут считаться эквивалентом иммунодефицитного состояния и вообще правомерными; такой «диагноз» не может служить поводом для отвода от прививок.
Лабораторное подтверждение диагноза «иммунодефицит» базируется на выявлении иммунологических показателей, находящихся вне широкого диапазона их нормы. Но выявление у ребенка, не имеющего соответствующей клинической картины, отклонений «показателей иммунного статуса», не достигающих уровней, характерных для конкретного иммунодефицитного состояния, не может служить поводом для отказа от вакцинации. Снижение уровней иммуноглобулинов и численности Т-клеток, изменения в численности или соотношении субпопуляций лимфоцитов и т. д. закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не достигая пороговых уровней и не сопровождаясь соответствующими клиническими проявлениями. Эти состояния не должны отождествляться с иммунодефицитами, их патологическое значение сомнительно, они чаще всего отражают циклические колебания весьма динамичных иммунологических параметров во время болезни. Затраты на производство иммунограмм (весьма значительные) у детей без признаков иммунодефицита не оправданы.
Общие правила вакцинации лиц с иммунодефицитом
Больным с иммунодефицитом вводят инактивированные вакцины, хотя часто они не вызывают адекватного иммунного ответа. Живые вакцины, в основном, противопоказаны
Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитными состояниями
| Вид иммунодефицита | Сроки введения живых вакцин |
| Первичные иммунодефициты: живые вакцины не вводят, ОПВ заменяют на ИПВ | |
| Подавляющие иммунитет болезни (опухоли, лейкоз): живые вакцины вводят в ремиссии в индивидуальные сроки, но не ранее, чем через 3 мес. после окончания иммуносупрессивной терапии | |
| Кортикостероиды: преднизолон | |
| ?2 мг/кг/сут (>20 мг/сут детям с весом >10 кг) >14дней | Через 1 мес. после окончания курса |
| Та же доза <14 дней или доза <2 мг/кг/сут (<20мг/сут) | Сразу по окончании лечения |
| Поддерживающее лечение Местная терапия (капли в глаза, ингаляции, спреи и мази, в сустав) | На фоне проводимого лечения На фоне проводимого лечения |
| ВИЧ- инфекция | |
| бессимптомная | Противопоказана: ОПВ (заменяют на ИПВ). Вводят БЦЖ, коревую или тривакцину |
| с умеренно выраженными симптомами | Вводят коревую или тривакцину. БЦЖ противопоказана |
| С выраженной симптоматикой | Защиту осуществляют иммуноглобулином |
Беременность
В идеале к моменту наступления беременности женщина должна быть полностью вакцинирована. Введение живых вакцин беременным противопоказано: хотя риск для плода при введении как инактивированных, так и живых вакцин не доказан, их применение может совпасть с рождением ребенка с врожденным дефектом, что создаст сложную для интерпретации ситуацию. Вопрос о вакцинации беременной следует решать положительно лишь в особых случаях, например, при предстоящем переезде в эндемичную зону или при контакте с управляемой инфекцией, к которой женщина не иммунна. При этом следует придерживаться следующих правил:
• в случае контакта с корью профилактика проводится иммуноглобулином;
• в случае введения краснушной вакцины женщине, не знавшей о беременности, ее прерывание не проводится;
• вакцинацию против желтой лихорадки проводят только по эпидпоказани-ям не ранее 4-го месяца беременности;
• АДС-М может быть введена при контакте с больным дифтерией;
• вакцинация против столбняка не противопоказана;
• показана гриппозная вакцинация сплит- или субъединичными вакцинами;
• вакцинация против бешенства проводится в обычном порядке;
• вакцинации против гепатита В не противопоказана.
Противопоказания для введения БЦЖ
Противопоказанием для введения БЦЖ является недоношенность (вес при рождении менее 2000 г), что связано не с ее опасностью для ребенка, а с тонкостью его кожи, затрудняющей внутрикожное введение. Эти дети (как и не привитые из-за заболевания) должны быть привиты до выписки из отделения второго этапа выхаживания. БЦЖ не вводится детям, имеющим в семье случаи, позволяющие заподозрить наследственное иммунодефицитное состояние — до выяснения иммунного статуса ребенка.
Ревакцинация БЦЖ не проводится детям с келоидными рубцами, в т.ч. и на месте первого введения этой вакцины, из-за риска развита обезображивающего рубца.
Противопоказания для коклюшного компонента (АКДС)
У детей с прогрессирующими заболеваниями нервной системы повышен риск осложнений со стороны ЦНС (судорог), поэтому АКДС заменяется на АДС. Противопоказанием к введению коклюшного компонента являются афебрильные судороги в анамнезе; эти дети должны обследоваться для выявления эпилепсии, прививки проводят им после уточнения диагноза на фоне противосудорожной терапии. Фебриль-ные судороги на предыдущую дозу не являются противопоказанием к введению АКДС; после нее назначают парацетамола (10-15 мг/кг 3-4 раза в день) в течение 1-2 суток.
Противопоказания к введению живых вирусных вакцин (помимо иммунодефицитов)
Коревая, краснушная и паротитная вакцины не вводятся лицам с тяжелыми аллергическими реакциями на аминогликозиды, о чем следует осведомиться перед проведением прививки, несмотря на редкость этих реакций. Зарубежные препараты коревой и паротитной вакцин (а также тривакцины) готовятся на культурах клеток куриных эмбрионов и поэтому их не вводят лицам с анафилактическими реакциями на куриный белок (немедленная шоковая реакция или отек тканей лица и гортани). Отечественные коревая и паротитная вакцины готовятся на яйцах японских перепелов, перекрестные реакции с куриным белком редки, хотя и возможны.
Противопоказания к введению вакцин против гепатита В
ВГВ готовятся в культуре дрожжей, антигены которых, несмотря на тщательную очистку, могут вызвать анафилактическую реакцию у отдельных лиц с сенсибилизацией к пекарским дрожжам; их выявление несложно — это лица, у которых хлеб и другие содержащие дрожжи продукты вызывают аллергические реакции.
Хотя рядом убедительных исследований было доказано отсутствие связи между вакцинацией против гепатита В и развитием рассеянного склероза, не исключено, что введение вакцины может обострить латентно текущее заболевание; в связи с этим в наставлениях к вакцине фирмы-производители указывают на необходимость осторожного подхода при проведении прививки больным с ремиссией рассеянного склероза.
Острые заболевания
Лицам с острыми заболеваниями плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений, в большинстве случаев ее возможно провести в сроки 2-4 недели. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. Решение о проведении вакцинации лечащий врач базирует оценке состояния больного, при котором возникновение осложнений заболевания маловероятно. По эпидпоказаниям допускается введение некоторых вакцин (АДС или АДС-М, ЖКВ, ВГВ) лицам с нетяжелыми заболеваниями (ОРВИ с температурой до 38″, нетяжелая диарея, пиодермия и пр.). Оправдан такой подход и в ситуациях, когда повторная явка для вакцинации после болезни не возможна.
Введение ОПВ детям с диареей не противопоказано, но с учетом возможного снижения ее приживаемости в кишечнике, дозу ОПВ желательно повторить. Перенесших менингококковый менингит прививают через 6 месяцев от начала болезни (Приложение 4 к Приказу МЗ РФ №375).
Хронические болезни
Плановая вакцинация не проводится во время обострения хронической болезни, а откладывается до наступления ремиссии — полной или максимально достижимой, в том числе, на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного). По эпидпоказаниями прививка может быть проведена в отсутствие ремиссии на фоне активной терапии. Ориентиром является риск развития обострения болезни или осложнений в связи с вакцинацией, который должен быть сопоставлен с риском оставления ребенка без прививки. Дети с хроническими и подострыми прогрессирующими инфекционными или соматическими болезнями в отсутствие ремиссии вакцинации не подлежат. Сроки окончания обострения и наступления ремиссии, определяющие возможность вакцинации, выбираются индивидуально; в большинстве случаев они не должны превышать 1 -2 мес. Маркером возможности проведения вакцинации может быть гладкое течение у больного интеркуррентной инфекции, например, ОРВИ.
При хронических заболеваниях, которым не свойственны обострения (анемия, гипотрофия, рахит, астения и т.д.), следует провести прививку, а затем назначить или продолжить лечение. «Подготовка» к вакцинации лишь оттягивает ее проведение. Назначение «общеукрепляющих», «стимулирующих» средств, витаминов, «адаптогенов» и т.д. не может являться поводом к отсрочке вакцинации. Важно разъяснить родителям опасность для таких детей инфекционных болезней при минимальном риске проявления побочного действия вакцинации.
Течение управляемых инфекций у лиц с хроническими болезнями
Хроническая патология до начала 90-х годов рассматривалась как противопоказание к проведению большинства или всех профилактических прививок. Такая» осторожность обосновывалась, в основном, теоретическими соображениями о возможном неблагоприятном влиянии вакцин на «реактивность» организма прививаемого; мнение о том, что вакцинация — это серьезное иммунологическое вмешательство, «исповедается» многими и сейчас. Свою роль сыграли и отдельные наблюдения неблагоприятного течения заболевания у привитых, а также аналогия с неблагоприятным течением многих хронических болезней под влиянием соответствующих управляемых инфекций.
Все это позволило включить многие хронические болезни в списки противопоказаний к вакцинации в 60-70-х годах, хотя уже тогда была осознана необходимость сдержанности в определении противопоказаний. С.Д. Носов в 1968 г. писал: «В списках противопоказаний, приводимых в многочисленных наставлениях и методических письмах, немало эмпиризма, неясностей и даже противоречий. Обоснованность противопоказаний подчас вызывает сомнения», и далее: «…различные заболевания и патологические состояния не только обусловливают более тяжелые поствакцинальные реакции; они могут также быть причиной особо тяжелого течения инфекции, против которой прививка, как противопоказанная, не проводилась».
Проведение прививок больных с хроническими заболеваниями обеспечивает как их индивидуальную защиту, так и достижение такого уровня охвата, которое обеспечивало и коллективный иммунитет. Число больных с хроническими болезнями достаточно велико, например, только частота бронхиальной астмы у детей в последние годы определена величиной 3-6%, а другие аллергические болезни в раннем возрасте наблюдаются у 15-25% детей. Отводы и отсрочки этим детям не позволят довести долю восприимчивых до уровня, при котором прекращается передача, например, вирусных инфекций. И именно дети-хроники будут заболевать в первую очередь.
За последние 20-30 лет большинство хронических болезней перестали рассматриваться в качестве противопоказаний. Более того, именно их наличие стало считаться показанием для проведения некоторых прививок. Гипотеза о том, что хронические заболевания манифестируются или обостряются под влиянием вакцинации, не нашли подтверждения, а повышение риска осложнений доказано лишь для небольшого круга болезней: все они внесены в список противопоказаний.
Накопление данных о безопасности прививок у больных-хроников в развитых странах, по понятным причинам, шло медленно, оно ускорилось при проведении РПИ ВОЗ в развивающихся странах. Параллельно этому накапливались данные о большей восприимчивости больных с хроническими болезнями к инфекциям и о высоком риске их тяжелого течения. Ниже приводятся некоторые из этих данных; библиографию читатель найдет в посвященном этой теме издании [20].
Корь течет особенно тяжело у детей с расстройствами питания — в развивающихся странах с высокой их распространенностью летальность среди детей 0-5 лет достигала 16,2%, а в возрасте 0-9 месяцев — 24%. И в развитых странах корь представляет несомненную опасность.
Корь у детей, получающих иммуносупрессивное лечение, часто вызывает энцефалиты, она может приводить к развитию изменений нервной системы, манифестирующихся на ЭЭГ через 6 мес. и позже; в 3% всех случаев кори выявлялись впервые проявившиеся судорожные явления на органической почве.
Меньше опасений вызывает у хронически больных инфекционный паротит, однако, у больных диабетом он нередко ведет к прогрессированию, а у больных на иммуносупрессии — к таким осложнениям, как увеит.
Опубликованные в отношении дифтерии данные показывают, что летальность повышается у больных-хроников. Во время вспышки в интернате для детей с патологией ЦНС в Дортмунде (ФРГ) в 1982 г. летальность составила 31%. Введение противодифтерийной сыворотки лиц с аллергией — фактор риска сывороточной болезни.
Коклюш — серьезная угроза для не вакцинированных детей, особенно с хронической патологией. В Италии в 90-х годах (при охвате 40%) коклюшем в течение первых 5 лет жизни болели более 25% детей, госпитализировался 1 из 14 заболевших, умирал 1 из 850 заболевших, в основном при наличии предсуществующей патологии. Наиболее тяжело протекает коклюш у детей 1 -го года жизни; еще не начавших вакцинацию; в ФРГ за 1993-1996 гг. из 216 больных первого полугодия умерло 5 детей, из них 2 с хронической патологией. . Поскольку нарушениями дыхания наиболее часты у детей, родившихся недоношенными, для них коклюш особенно опасен, т.к. дает приступы апноэ; именно поэтому их прививают в большинстве стран в возрасте 2 месяцев.
У старших детей с хронической патологией коклюш способствует обострению туберкулеза и муковисцидоза. Частое (30%) появление IgE-антител к коклюшному токсину у перенесших коклюш детей объясняет высокую частот у них атопии (40%) и астмы (19%), тогда как у вакцинированных против коклюша детей частота астмы была вдвое ниже (9%). Хотя коклюш — лишь дополнительный фактор развития аллергии, эти наблюдения говорят о его неблагоприятной роли коклюша и важности его предупреждения с помощью вакцинации у детей с аллергией.
Инфекция вирусом гепатита В существенно утяжеляет течение хронического гепатита С и других хронических болезней печени, так что эти категории больных нуждаются в приоритетной вакцинации. Аналогичным образом, вакцинации против гепатита А. рекомендуется лицам с хроническим гепатитом, в первую очередь, В и С, поскольку у этих больных он может протекать в фульминантной форме. Этот риск особенно высок у лиц с активным хроническим гепатитом или циррозом печени.
Трудно найти хроническое заболевание, на течение которого грипп не оказал бы неблагоприятного влияния. В первую очередь, это относятся к хроническим болезням:
• органов дыхания: хронический бронхит и пневмония, эмфизема, бронхоэктазы, бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, бронхиальная астма, особенно дети на длительной системной терапии стероидами;
• болезням и порокам развития центральной нервной системы;
• врожденным и приобретенным порокам сердца, сердечные аритмии;
• иммунодефицитам, лицам на иммуносупрессии (гломерулонефрит, лейкоз и т.д.);
• болезням обмена веществ, крови и кроветворных органов;
У легочных больных грипп закономерно осложняется пневмонией. Грипп у детей с патологией ЦНС сопровождается расстройствами дыхания, нередко являющимися причиной летального исхода, у больных с поражением сердца он часто вызывает декомпенсацию, у больных диабетом — гипогликемическую кому. Грипп опасен и для взрослых неврологических больных; так, обострение рассеянного склероза в течение б недель после перенесенного гриппа наблюдались в 33% случаев (для сравнения — после противогриппозной вакцинации — только в 5%). У детей с ревматическими заболеваниями, получающими ацетилсалициловую кислоту и другие салицилаты, грипп чреват развитием тяжелой энцефалопатии — синдрома Рея.
Капсульные возбудители (пневмококк, Haemophilus influenzae типа b, менингококки) вызывают пневмонии, менингиты, бактериемию. К ним особо восприимчивы больные с анатомической или функциональной аспленией. Это, возможно, связано с недостаточно выраженным образованием IgM-антител, хотя продукция IgG-антител у этих лиц адекватна. Относительный риск пневмонии у лиц с аспленией превышает 20 (заболеваемость 226 на 100 000 больных), инфекция протекает тяжело, с бактериемией, нередко с летальным исходом; высокий риск сохраняется десятилетиями после удаления селезенки. При серповидноклеточной анемии (функциональная аспления) в возрасте до 5 лет частота пневмококковой инфекции достигает 6,9 на 100 человеко-лет, что в 30-100 раз выше показателей заболеваемости всего населения.
У больных диабетом пневмококковая инфекция, хотя и возникает не чаще, чем у здоровых, течет тяжело, нередко с летальностью 17-42%.
Тяжесть инфекций капсульными микроорганизмами особенно высока у лиц с иммунными дефектами. Рецидивы менингококковой инфекции часты у лиц с дефицитом пропердина, Сз компонента и ряда последующих компонентов комплемента.
Приведенные данные показывают важность вакцинации хронически больных, осознание этого медицинскими работниками позволит этим больным не только воспользоваться благами включенных в календарь прививок, но и предотвратить возможные осложнения, связанные с рядом «внекалендарных» инфекций.