Новорожденные и недоношенные дети
Недоношенные дети дают адекватный ответ на вакцины, а частота реакций и осложнений у них даже несколько ниже, чем у доношенных. Поэтому они прививаются всеми вакцинами в обычных дозах после стабилизации состояния при адекватной прибавке веса.
Детей, родившиеся в асфиксии или с признаками внутриутробной инфекции, можно отвести от введения ВГВ, если у матери отсутствует HbsAg. Если же мать — носитель, то ребенка лучше привить, т.к. риск при этом меньше, чем риск заражения. Детей с весом ниже 1 500 г. от матерей-носителей HBsAg, прививают ВГВ в первые 12 часов жизни одновременно с введением специфического иммуноглобулипа человека против гепатита В в дозе 100 ME с учетом возможности недостаточного их ответа на вакцину.
Глубоко недоношенных детей лучше прививать в стационаре 2-го этапа ввиду возможности усиления апноэ. Если вакцинация проводится в стационаре 2-го этапа, ОПВ заменяют на ИПВ с целью предупредить распространение вируса в палате; в отсутствие ИПВ вакцинацию проводят после выписки. БЦЖ не вводится детям с весом ниже 2 000 г, с генерализованными изменениями на коже, а также больным. Но они должны получить прививку в отделении 2-го этапа, что позволит избежать сложностей с их прививкой в поликлинике (необходимость постановки р. Манту, перерасход вакцины и т.д.). Дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию и др.), вакцинируются в обычном порядке.
Кормление грудью
Кормление грудью не является противопоказанием к вакцинации женщины, т.к. никакие вакцины не угрожают ее здоровью. С молоком выделяется только вирус краснушной вакцины; инфицирование ребенка наблюдается редко и протекает бессимптомно.
Дети с частыми ОРВИ
Частые ОРВИ не свидетельствуют о наличии иммунодефицита (термин «вторичный иммунодефицит» не корректен) и не могут быть поводом для отвода от прививок. Их проводят вскоре (через 5-10 дней) после очередного ОРВИ, остаточные насморк и кашель не препятствуют вакцинации. «Подготовка» таких детей с использованием Рибомунила, витамина С, дибазола, тималина, интерферона, элеутерококка, спленина не приводят к усилению антительного ответа, который практически не отличается от такового у редко болеющих детей, хотя Рибомунил, как сильный адъювант, ускоряет темп нарастания антител.
Оперативные вмешательства
Поскольку операция представляет собой сильное стрессовое воздействие, иммунизацию, без крайней необходимости, проводить раньше, чем через 3-4 недели, не следует. В случае предстоящей плановой операции прививки следует провести не позже, чем за 1 месяц до операции. Для профилактики гепатита В вакцинацию (Энджерикс В) проводят по экстренной схеме 0-7-21 день с ревакцинацией через 12 мес.
Вакцинация лиц, имевших контакт с инфекционным больным
Поскольку на фоне острого заболевания вакцинальный процесс не утяжеляется, а иммунный ответ адекватен, введение вакцин детям, контактировавшим с больными другой инфекцией, т.е. на фоне возможной ее инкубации, опасений вызывать не должно. С учетом рекомендации ВОЗ, Приказы МЗ РФ не числят контакт с инфекцией противопоказанием для вакцинации Приостановка плановых прививок на период карантина по гепатиту А и в очагах (?) гепатита В согласно СПЗ. 1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов» может быть оправдана чисто организационными соображениями.
Вакцинация и введение препаратов крови
Иммуноглобулин человека, плазма и кровь содержат антитела, которые препятствуют размножению живых вакцинных вирусов. Соблюдение интервалов, приведенных в Табл. не повышает риска заболевания, от которого защищают антитела.
Интервалы между введением препаратов крови и живых вакцин
| Препараты крови | Доза | Интервал |
| Иммуноглобулин: профилактика: гепатита А, кори и др. Профилактика бешенства (Имогам Раж) | 1 доза 2 дозь. 12,5 Ед/кг | 3 мес. 5 мес. 6 мес. |
| Отмытые эритроциты Эритроцитарная масса Цельная кровь Плазма, тромбоцитарная масса | 10 мл/кг 10 мл/кг 10 мл/кг 10 мл/кг | 0 3-5 мес. 6 мес. 7 мес. |
| Иммуноглобулин для внутривенного введения | 300-400 мг/кг 750 мг/кг >1000 мг/кг | 8 мес. 9 мес. 10-12 мес. |
Если получившему живую вакцину ребенку вводят иммуноглобулин, плазму или кровь ранее, чем через 2 недели после прививки живой вакциной, он должен получить повторную прививку через интервал, приведенный в Табл.
Наличие антител не влияет на приживаемость ОПВ в кишечнике, как и на результаты использования инактивированных вирусных и бактериальных вакцин. Специфические иммуноглобулины показано вводить вместе с некоторыми вакцинами.
Неврологические заболевания
Для профилактики температурной реакции и судорог при вакцинации детей с неврологической патологией рекомендуется применять парацетамол.
Прогрессирующая неврологическая патология — декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма — являются противопоказанием к применению АКДС. Остальные прививки проводят при стабилизации процесса. Дети с гидроцефалией могут быть привиты через 1 мес. после компенсации процесса (достигнутой консервативно или оперативно). Для определения степени прогредиентности заболевания ребенка в течение 1-2-го месяца жизни направляют к невропатологу. Вопрос о проведении прививок после этого решает педиатр. В сомнительных случаях отвод касается только коклюшного компонента, ОПВ, АДС и ВГВ вводят своевременно. Больные рассеянным склерозом прививаются в периоде ремиссии инактивированными вакцинами (кроме вакцины против гепатита В).
Судороги. Наличие афебрильных судорог является основанием для отвода от АКДС’, введение других вакцин проводят на фоне противосудорожных средств, при необходимости повысив их дозу. Детям с фебрильными судорогами АКДС вводят одновременно с парацетамолом (10-15 мг/кг 3-4 раза в день в течение 1-2 дней). Детей, состояние которых обозначается как «судорожная готовность», прививают как обычно возможно на фоне терапии успокаивающими средствами и дегидратации (см. ниже).
Стабильная и регрессирующая неврологическая симптоматика. Детей (болезнь Дауна, ДЦП, последствия травм и т.д.) в отсутствие афебрильных судорог вакцинируют по календарю, при необходимости на фоне терапии, назначенной невропатологом. Детям с так называемым гипертензионно-гидроцефальным синдромом возможно назначение мочегонных (триампур, диакарб) в возрастной дозе за 1 день до прививки и в течение l-2-ro дня после вакцинации. При синдроме повышенной нервной возбудимости на период вакцинации целесообразно назначить успокаивающее средство (валериана, микстура с цитралью). Дети, перенесшие менингококковый менингит, прививаются не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления (приложение 4 к Приказу №375). Дети с психическими заболеваниями вне острого периода, с умственной отсталостью не требуют медикаментозной подготовки.
Аллергия
Мнение о том, что вакцины «аллергизируют» правомерно лишь в отношении некоторых содержащихся в них субстанций. Прогресс в производстве вакцин освобождает их все в большей степени от балластных веществ: все включенные в Календарь вакцины содержат намного меньше антигенов, чем вакцины 20-ЗОх годах из-за их лучшей очистки. Как живые, так и инактивированные вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня IgE и продукцию специфических IgE-антител.
У отдельных детей имеется аллергия на компоненты вакцин:
- Аминогликозиды — вакцины против кори, краснухи, паротита;
- Белок куриного яйца — коревая и паротитная вакцины зарубежного производства, гриппозные вакцины, вакцина против желтой лихорадки;
- Желатин — вакцина против ветряной оспы;
- Пекарские дрожжи — вакцины против гепатита В.
Эти субстанции способны вызвать у сенсибилизированных лиц реакции немедленного типа; поэтому сбор анамнеза обязателен. Уточняют не только наличие реакций, но и их характер; опасно вакцинировать только детей, дающих анафилактическую реакцию, т.е. практически мгновенное развитие шока или ангионевротического отека (если, например, у ребенка сразу после первого кусочка содержащего яйцо продукта развивается шоковое состояние, отек губы или гортани). Внутрикожное тестирование тривакциной на гиперчувствительность к яйцу оставлено ввиду малой надежности; таких детей прививают в обычном порядке, но только в условиях поликлиники.
У детей с аллергией гораздо выше опасность развития аллергических реакций и сывороточной болезни на введение противостолбнячной или противодифтерийной сывороток (до 15%), чем на активную иммунизацию анатоксинами, что является существенным доводом в пользу своевременного проведения активной иммунизации.
Редко встречаются реакции по типу сывороточной болезни на иммуноглобулин человека для в/в введения (образование иммунных комплексов). У больных с дефицитом IgA, у которых часто обнаруживаются IgG-антитела к IgA, в/в введение иммуноглобулинов, в составе которых имеется IgA, может вызвать анафилаксию.
Детей с аллергией к компонентам вакцин следует прививать, по возможности, вакцинами без причинного аллергена. Детям без анафилактической реакции назначают антигистаминные препараты, а лицам со склонностью к таким реакциям (например, ВГВ ребенку с аллергией на пекарские дрожжи) вакцинацию проводят на фоне терапии стероидами (внутрь преднизолон 1,5-2 мг/кг/сут).
Атопический дерматит. Вакцинацию детей с этой формой (в 1-м полугодии чаще всего это молочный струп, нуммулярная сыпь, пеленочный дерматит, гнейс), проводят в периоде ремиссии (полной или частичной), при подостром течении процесса. Введение вакцин может вызывать (в 7-15%) преходящее усиление аллергических проявлений, легко снимающееся противогистаминными препаратами. Нередко появление сыпи после вакцинации связано с пищевыми погрешностями. Вакцинация этих детей проводится в полном объеме на фоне гипоаллергенной (чаще всего безмолочной) диеты, местного лечения и противогистаминных средств за 1-2 дня до и в течение 3-4 дней после прививки.
Истинная экзема. ОПВ вводится в обычные сроки, другие вакцины — во время ремиссии после ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. На достижение ремиссии — полной или частичной — иногда уходит несколько месяцев, тем не менее, таких детей удается привить полностью, часто уже на 1-м году жизни. Сохранение участков лихенизации (нейродермит) не препятствует введению вакцин. За 3-4 дня до прививки следует назначить противогистаминные средства, усилить местное лечение (в т.ч. стероидными мазями), которое продолжают 5-7 дней после прививки. Такая же тактика прививок старших детей с неактивным нейродермитом.
Детей с крапивницей, отеком Квинке прививают в периоде ремиссии.
Респираторная аллергия у детей первых месяцев жизни маскируются бронхиолитом или обструктивным бронхитом на фоне ОРВИ. Вакцинация этих детей проводится как после любого острого заболевания в полном объеме. При сохранении легкой обструкции через 2-4 нед. вакцинацию проводят на фоне (3-агонистов (например, дозированные ингаляции салъбутамола 1 доза 2-3 раза в день) или эуфиллина внутрь по 4 мг/кг 3 раза в день. Детей с 2-3 эпизодами обструкции в анамнезе, особенно при наличии аллергии у родителей, вакцинируют как больных бронхиальной астмой.
Бронхиальная астма. Прививки проводятся в периоде ремиссии, при этом важны не столько давность предыдущего приступа или степень нарушения ФВД, сколько стабильность состояния. Ребенок продолжает получать базовую терапию (кромогликат, кетотифен или ингаляционные кетостероиды — ИКС) и требующиеся ему по состоянию ?-агонисты и (или) теофиллины короткого или длительного действия. Вакцинация детей, получающих системные стероиды, проводится по правилам, изложена ранее. Детям с тяжелой астмой при проведении вакцинации следует увеличить на 30-50% дозу ИКС и, при необходимости, усилить спазмолитическую терапию; усиление базисной терапии может замедлить нарастание титров антител.
Больные поллинозом хорошо переносят прививки, проведение специфической гипосеисибилизации после них не влияет на уровень специфических антител.
Кардиопатии и болезни соединительной ткани
Вакцинацию детей с врожденными пороками сердца проводят по достижении минимума гемодинамических нарушений, в т.ч. на фоне сердечных средств, детей с ревматизмом и другими приобретенными кардиопатиями — в периоде клинико-лабораторной ремиссии; с учетом иммунопатологического генеза последних оправдана осторожность с введением более реактогенных корпускулярных бактериальных вакцин (АКДС). Опыт вакцинации детей с аритмиями позволяет рекомендовать ее проведение.
Вакцинацию детей с системными заболеваниями соединительной ткани при ремиссии продолжительностью 1 мес. — 1 год рекомендуют проводить на фоне терапии НПВС (2 недели до и 6 недель после прививки). Детей на поддерживающих дозах цитостатиков, также как и детей с ремиссией более 1 года вакцинируют без НПВС. Детям с сердечной патологией необходимы прививки от гриппа и пневмококковой инфекции.
Хронический гепатит
Больные хроническим гепатитом, в т.ч. с начинающимся циррозом печени, могут быть привиты в периоде ремиссии или низкой активности (минимально достижимая активность аминотрансфераз). Даже при длительности ремиссии 1-6 мес. они хорошо переносят введение АКДС или АДС-М, а повышение уровня печеночных ферментов, если и наблюдается, то незначительно и кратковременно. Вакцинация этих больных иммунологически эффективна.
Как указано выше, представляется важной вакцинация больных ХГВ и ХГС против гепатита А, а с ХГС — и против гепатита В.
Болезни почек
Детей с хронической инфекцией мочевых путей, в т.ч. с пиелонефритом, прививают в периоде ремиссии на фоне поддерживающей антибактериальной терапии. При длительности ремиссии в 4 мес.
Часто вызывает опасения вакцинация детей с хроническим гломерулонефритом, однако и эти дети должны быть привиты на фоне ремиссии при минимальных показателях активности процесса (с учетом сроков иммуносупрессии), даже на низкой (1 мг/кг/сут преднизолона) дозе стероидов. При длительности ремиссии в 6 мес. не наблюдалось клинических или лабораторных признаков обострения после ведения АДС-М, а иммунный ответ был адекватен. Введение ВГВ даже в более ранние сроки крайне желательно, что позволяет, в случае развития почечной недостаточности обезопасить проведение гемодиализа. У детей с гломерулонефритом гладкое течение ОРВИ помогает в определении возможности вакцинации. Опыт проведения прививок у детей с врожденной почечной патологией невелик, при индивидуальном подходе следует прежде всего ориентироваться на степень компенсации почечных функций.
ВОЗ рекомендует прививать детей с почечной патологией против пневмококковой, Хиб инфекций, ветряной оспы, гепатита В и гриппа.
Муковисцидоз, хронические воспалительные болезни легких
Вакцинация этих детей проводится по полной программе в свободном от обострении периоде, в т.ч. на фоне длительной антибактериальной и иной. терапии (кроме иммуносупрессивной). Этим больным особо показаны прививки против кори и гриппа.
Эндокринная патология
Больные диабетом отличаются большей восприимчивостью к инфекциям и рядом иммунологических особенностей. У привитых до манифестации болезни выявляются низкие уровни антител и высокий процент серонегативности к полиовирусу, дифтерии, кори, паротиту (но не к столбняку). Даже у перенесших корь больных антитела не выявляются в 11% случаев. Эти наблюдения были положены в основу отмены запрета на вакцинацию больных диабетом, существовавшего до начала 90-х годов, тем более, что в фазе компенсации вакцинация оказалась эффективной и безопасной. Мнение об опасности вакцинации больных диабетом базировалось на отдельных случаях некроза и инфекции в месте инъекции, а также развития кетоацидоза при нестабильности обмена. Предпосылками для проведения вакцинации больного диабетом в России являются:
- удовлетворительное состояние, сахар крови натощак не выше 10 ммоль/л;
- минимальная ежедневная глюкозурия (не выше 10-20 г сутки);
- нормальный диурез, отсутствие кетоновых тел в моче;
- проведение инъекций с учетом риска липодистрофии;
- контроль за показателями сахарного обмена в поствакцинальном периоде
У больного диабетом важна профилактика гепатитов В и А, паротита, гриппа и пневмококковой инфекции, протекающих у них с особой тяжестью. Эти прививки у больных диабетом проходит гладко с хорошим приростом титров антител.
Адреногенитальный синдром. Заместительная терапия преднизолоном, а при сольтеряющей форме — также и дезоксикортикостерона ацетатом, которую эти больные должны получать в течение всей жизни, не препятствуют проведению прививок как инактивированными, так и живыми вакцинами. Минимальные дозы этих препаратов лишь возмещают физиологическую потребность в кортикостероидных гормонах и не индуцируют иммуносупрессию. При необходимости возможно повышение поддерживающей дозы стероидов.
Дети с гипотиреозом, нарушениями полового развития и другими болезнями желез внутренней секреции, в отсутствие признаков иммунодефицита, прививаются всеми вакцинами на фоне адекватной компенсации эндокринных функций адекватными дозами соответствующих гормональных препаратов.
Болезни свертывающей системы
Гемофилия. Больные гемофилией не имеют дефектов иммунной системы, опасность вакцинации связана с возможностью кровотечения при внутримышечных инъекциях. Эти больные подвержены такому же риску инфицирования, как и остальные дети, а в отношении кровяных инфекций (гепатит В!) риск заражения через препараты крови у них во много раз выше. Для уменьшения риска кровотечения им рекомендуется ведение вакцин подкожно, однако для АКДС, ВГВ, Хиб-вакцины это может сопровождаться снижением иммунного ответа. Таким больным вакцины рекомендует вводить внутримышечно в предплечье; подкожное введение можно произвести в тыл кисти или стопы — в этих местах инъекционный канал может быть хорошо механически сжат.
Наиболее безопасно внутримышечное введение вакцин больному гемофилией, если оно проводится вскоре после введения препаратов крови, содержащих недостающий фактор свертываемости. Это, конечно, относится лишь к инактивированным вакцинам, поскольку живые вакцины могут быть инактивированы содержащимися в этих препаратах антителами. Живые вакцины после очередного введения фактора свертываемости вводят через б недель и более.
С учетом повышенного риска заражения гепатитом В через препараты крови больные гемофилией должны вакцинироваться против этой инфекции как можно быстрее после установления диагноза. Для их вакцинации используются обычные схемы. Поскольку ВГВ вакцина менее иммуногенна при подкожном введении, ее предпочтительно вводить в/м сразу после первого введения фактора свертываемости.
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Заболевание часто развивается на 1-м году жизни, что ставит вопрос о проведении первичной серии прививок. Естественно, в остром периоде вакцинация противопоказана, лишь в стадии стойкой ремиссии возникает вопрос о ее допустимости.
Поскольку более 80% детей с ИТП в течение 9-12 месяцев выздоравливают и не дают рецидивов в последующем, они могут быть привиты инактивированными вакцинами (АДС, АДС-М, ВГВ) после стойкой нормализации числа тромбоцитов (анализ следует повторить перед вакцинацией). Что касается живых вакцин, то ИТП, как правило, не значится в качестве противопоказаний в календарях разных стран. Тем не менее, с учетом возможности развития тромбоцитопении после введения живых вакцин (в том числе с появлением антитромбоцитарньгх аутоантител) вакцинацию ими следует проводить с большей осторожностью (через больший промежуток времени), чем инактивированными вакцинами. В подобных случаях рекомендуется назначение противовоспалительных и мембраностабилизирующих средств до и после прививки.
Дети с хроническим течением ИТП и рецидивами могут быть привиты только в периоде стойкой ремиссии, сроки которой определяются индивидуально.
Терапия антикоагулянтами сопровождается снижением свертываемости крови и риском кровотечения, особенно при внутримышечном введении вакцин. К этим больным полностью приложимы рекомендации, приведенные для больных гемофилией. Следует учитывать, что прививки против холеры и желтой лихорадки могут сопровождаться понижением свертываемости крови, так что они должны выполняться с осторожностью у этой категории больных.
Туберкулез
Туберкулез отдельно не значится в противопоказаниях к вакцинации в календарях большинства стран. Детей с виражом туберкулиновых проб и инфицированных некоторые отечественные авторы рекомендуют прививать по окончании курса химиопрофилактики, с другими формами заболевания — на этапе санаторного лечения на фоне противорецидивной терапии. Это вряд ли рационально, учитывая, что курс химиопрофилактики длится 3 мес., а лечение большинства больных — 6-8 мес., тем более, что в списке противопоказаний тубинфицированность и химиотерапия не значатся. Отсрочка оправдана лишь на острый (начальный) период болезни.