Местные поствакцинальные реакции
Небольшое покраснение, болезненность и отек в месте укола обычно не требуют применения активных лечебных мер. Афебрильные подкожные инфильтраты текут торпидно, их рассасывание иногда ускоряется при применении местных процедур («медовые лепешки», бальзамические мази). Абсцессы и нагноения требуют антибактериальной (предпочтительно противостафилококковой) терапии (оксациллин, цефазолин и др.), а по показаниям — и хирургического вмешательства. Повышение температуры можно легко снять (или предупредить) парацетамолом, о чем следует предупредить мать во время прививки или дать парацетамол до или сразу же после введения инактивированной вакцины.
Осложнения после введения вакцины БЦЖ
В качестве этиотропной терапии назначают изониазид (10 мг/кг/сут), фтивазид (30 мг/кг/сут), а также эритромицин (40-50 мг/кг/сут в течение 2-4 недель) и другие макролиды (рокситромицин, кларитромицин и др.). При казеозных лимфаденитах и абсцессах в отсутствие эффекта от химиотерапии применяют пункции с максимальным удалением казеозных масс и последующим введением 5% раствора салюзида (5-6 пункций каждые 3-7 дней) или стрептомицина. В качестве местного лечения (при язвах и свищах) применяется 10% фтивазидовая мазь или присыпка. Детей с выраженным лимфаденитом следует обследовать на наличие хронической гранулематозной болезни — провести пробу с тетразолием синим.
Гипертермия
Ребенка следует поместить в хорошо проветриваемое помещение, часто и дробно поить. При температуре выше 39° назначают антипиретики — парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь, при упорной гипертермии вводят литическую смесь -(по 0,5-1,0 мл 2,5% растворов аминазина и дипразина (Пипольфена). Анальгин внутримышечно 50%-ный раствор (0,015 мл/кг) вводят в крайних случаях, внутрь его не следует использовать вообще ввиду возможного токсического влияния на кроветворение. На фоне применения жаропонижающих при хорошем кровоснабжении кожи (покраснение, расширены периферические сосуды, что способствует теплоотдаче) применяют физические методы охлаждения: раскрывают ребенка, направляют на него воздух от вентилятора, кладут лед на области сонных и бедренных артерий.
При гипертермии с резкой бледностью кожи, ознобом прежде всего необходимо устранить спазм периферических сосудов. Для этого кожу растирают 50% спиртом, раствором уксуса (1 ст. ложка на стакан воды), дают внутрь папаверин (0,003-0,03), эуфиллин (0,008-0,05), никотиновую кислоту (0,015-0,025). Ребенок должен получать жидкость 80-120 мл/кг/сутки в виде глюкозо-солевого раствора (Регидрон, Оралит) пополам с другими жидкостями — сладким чаем, соками, морсом.
Острый вялый паралич
Вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП) требует как можно более раннего вирусологического обследования (2 пробы кала с интервалом 1 день), обследования на иммунодефицит (иммуноглобулины или белковые фракции крови). Диагноз ВАП вероятен при развитии его с 4-го до 30-го дня после ОПВ у иммунокомпетентного привитого, до 60 дня (редко больше) у контактного с привитым и до 6 мес. и более у иммунодефицитного. Критерии ВАП: остаточный парез через 60 дней, отсутствие контакта с больным полиомиелитом, вакцинный вирус в 1 или 2 пробах кала и отрицательный результат 2 проб на дикий вирус. Лечение проводится в стационаре.
Травматические повреждения седалищного нерва при инъекции в ягодицу проходят спонтанно за нескольких дней и лечения не требуют. Изолированный парез лицевого нерва (паралич Белла) в качестве ОВП не регистрируется.
Судороги
Кратковременные судороги, как правило, не требуют активной терапии. При непрекращающихся и повторных судорогах показана люмбальная пункция. Для купирования судорог применяется диазепам 0,5% р-р в/м или в/в по 0,2-0,4 мг/кг на введение (не быстрее 2 мг/мин) или ректально — 0,5 мг/кг, но не более 10 мг; При отсутствии эффекта можно ввести повторную дозу диазепама (макс. 0,6 мг/кг за 8 ч) или в/в натрия оксибутират (ГОМК) 20% р-р (на 5% р-ре глюкозы) 100 мг/кг или дают наркоз.
Энцефалопатия
Энцефалопатия (энцефалический синдром) — это не просто судороги (хотя они часты при энцефалопатии), но и другие нарушения функции ЦНС, в частности, расстройства сознания (длительностью более 6 часов). В ее лечении применяется дегидратационная терапия 15-20% раствором маннитола в/в в дозе 1-1,5 г/кг сухого вещества, в/м или в/в вводят мочегонные — фуросемид (1-3 мг/кг/сутки в 2-3 приема) с переходом в дальнейшем на диакарб внутрь (0,05-0,25 г/сут в 1 прием), действующий медленнее. При более стойких изменениях со стороны ЦНС проводится терапия сте-роидами и другими средствами соответственно симптоматике и периоду болезни.
Аллергические реакции
У склонных к аллергическим реакциям детей их можно в значительной степени предупредить введением антигистаминных средств до и после прививки. В этих случаях широко используются препараты антигистаминного действия в возрастных дозировках.
Для лечения аллергических реакций более эффективно парентеральное введение антигистаминных препаратов. В тяжелых случаях аллергических осложнений назначают преднизолон внутрь (в дозе 1-2 мг/кг/сут) или парентерально — 2,0-5,0 мг/кг/сут, дексаметазон внутрь (0,15-0,3 мг/кг/сут) или парентерально (0,3-0,6 мг/кг/сут). По эффективности 0,5 мг дексаметазона (1 табл.) соответствует примерно 3,5 мг преднизолона или 15 мг гидрокортизона.
Анафилактический шок
Анафилактический шок является основной формой предотвратимой летальности, связанной с вакцинацией, в его лечении решающей является готовность оказать помощь. Для этого в прививочном кабинете на столе у врача или медсестры (или в наборе для вакцинации при ее проведении в другом месте) должно быть все готово для экстренного лечения. При шоке немедленно вводят адреналина (эпинефрина) гидрохлорид (0,1%) или норадреналина гидротартрат (0,2%) п/к или в/м в разовой дозе 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг норадреналина), максимально 0,3 мл, повторно при необходимости через 20 мин до выведения больного из тяжелого состояния. При развитии реакции на подкожное введение биопрепарата целесообразно вторую дозу адреналина ввести в место инъекции для сужения подкожных сосудов. Если же препарат был введен внутримышечно, то вводить симпатомиметики в место инъекции нельзя, т.к. они способствуют расширению сосудов скелетных мышц. Для уменьшения поступления антигена при возможности накладывают жгут (на плечо).
Если состояние больного не улучшается, то симпатомиметик вводят внутри-венно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (0,01 мл/кг 0,1% раствора адреналина, или 0,2% раствора норадреналина, или 0,1-0,3 мл 1% раствора мезатона). Одновременно в/м вводится антигистаминный препарат в возрастной дозе (см. Табл. 4.6).
Более эффективно капельное в/в введение этих средств, что способствует и коррекции гиповолемии. Для этого 1 мл 0,1 % раствора адреналина разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы, что дает его концентрацию 4 мкг/мл. Инфузию начинают с 0,1 мкг/кг/мин и доводят до требуемой для поддержания кровяного давления — не более 1,5 мкг/кг/мин. В ряде случаев для поддержания кровяного давления требуется введение инотропного средства, например, дофамина в/в в дозе 5-20 мкг/кг/мин.
Во избежание аспирации рвотных масс ребенка укладывают на бок, обкладывают грелками, тепло укрывают, дают горячий чай или кофе с сахаром и обеспечивают доступ свежего воздуха; по показаниям проводят ингаляции О; через маску; вводят подкожно или в/м кофеин; внутривенно коргликон или строфантин.
При развитии бронхоспазма ингалируют сальбутамол через дозированный ингалятор или под тентом (0,5% раствор — 5 мг/мл — по 0,05-0,15 мг/кг в 2-3 мл физраствора) или внутривенно вводят эуфиллин в дозе 4 мг/кг в 10-20 мл физраствора. Для борьбы с коллапсом и увеличения объема циркулирующей крови переливают плазму или ее заменители. При остром отеке гортани показана интубация или трахеотомия. Нарушение дыхания требуют кислородотерапии, проведение ИВЛ.
Кортикостероидные препараты для борьбы с первыми проявлениями шока не заменяют адреналин, их введение однако может снизить тяжесть или даже предотвратить развитие более поздних проявлений — бронхоспазма, уртикарий, отеков, спазма кишечника и других гладкомышечных органов, в течение последующих 12-24 часов. В/в или в/м вводят половину суточной дозы раствора преднизолона (3-6 мг/кг/сутки) или дексаметазона (0,4-0,8 мг/кг/сутки), при необходимости эту дозу повторяют. Дальнейшее лечение, если необходимо, можно проводить оральными препаратами (преднизолон 1-2 мг/кг/сутки, дексаметазон 0,15-0,3 мг/кг/сутки). Целесообразно назначение комбинации H1- и Н2 — блокаторов (Димедрол или Пипольфен в комбинации с циметидином 15-30 мг/кг/сут).
Всех больных после оказания им первой помощи и выведения из угрожающего состояния следует срочно госпитализировать, их лучше перевозить специальным транспортом реанимационного центра или станции Скорой помощи, так как в пути состояние их может ухудшиться и потребовать срочных лечебных мероприятий.
Более легкие формы анафилактоидных реакций — зуд, сыпи, отек Квинке, крапивница требуют введения адреналина подкожно (1-2 инъекции) и назначения антигистаминного H1-блокатора на 24 часа — лучше в сочетании с Н2-блокаторами внутрь (циметидин 15-30 мг/кг/сут, ранитидин по 2-6 мг/кг/сут).
Терапия при неправильном введении вакцин
Ошибочное подкожное или внутримышечное введение БЦЖ требует назначения специфической химиотерапии. Увеличение дозы ЖПВ, ЖКВ, ОПВ, а также парентеральное введение последней не требует назначения терапии и обычно не сопровождается какими-либо патологическими проявлениями. Также не требует каких-либо мер введение живой коревой вакцины, по ошибке разведенной инактивированной вакциной (АКДС, АДС).
Этиотропная терапия соответствующим антибиотиком в течение не менее 3 дней показана при ошибочном подкожном введении живых вакцин, используемых для профилактики особо опасных инфекций (чума, туляремия), разведенных для накожной аппликации.