Ребенок за первые полгода прививается не менее 4 раз, так что он фактически постоянно находится в поствакцинальном периоде. Таким образом, каждое его заболевание можно было бы при неразборчивости в диагностике относить к прививочным осложнениям. Кстати, начало серии прививок с возраста 2 мес. диктуется меньшей заболеваемостью детей 0-6 мес. по сравнению со вторым полугодием.
Встречаясь с ребенком, заболевшим в поствакцинальном периоде, тактически правильно думать сначала о других видах патологии, лишь исключив которые, можно ставить вопрос об отнесении симптомов к поствакцинальной реакции. Особенно важно исключить менингит, пневмонию и экстренную хирургическую патологию (аппендицит, илеус, ущемление грыжи), задержка их лечения опасна для жизни.
Для решения вопроса, является ли данное событие в поствакцинальном периоде прививочным осложнением, важно учитывать не только его характер, но и время развития. В табл. представлены наиболее вероятные сроки развития поствакцинальных осложнений; патология, развившаяся до или после этих сроков, вряд ли имеет связь с прививкой. Обычно анафилактический шок развивается в первые 4 часа, коллаптоидные реакции — не позднее 1-3 суток, синдром сывороточной болезни — до 15 суток; неврологическая патология, в т.ч. афебрильные судороги обычно возникают в первые 3 дня после инактивированных и между 5 и 15-м днем после живых вакцин. К осложнениям относят и более редкие состояния, указанные в Инструкциях по применению вакцин. Это важно и для определения компенсации в соответствии с Законом об иммунопрофилактике.
Перечень заболеваний, подлежащих регистрации, расследованию и информации
вышестоящих органов Госсанэпиднадзора
| Диагноз | Срок после введения вакцин | |
| АКДС, АДС и др инактивированные вакцины, сыворотки, иммуноглобулины, аллергены | Коревая, паротитная и др живые вакцины | |
| Абсцесс в месте введения | До 7 суток | |
| Анафилактический шок, реакция, коллапс | Первые 12 часов | |
| Генерализованная сыпь, полиморфная экссудативная эритема, отек Квинке, синдром Лайела, др тяжелые аллергические реакции | До 3 суток | |
| Синдром сывороточной болезни | До 15 суток | |
| Энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит, миелит, невриты, полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре Серозный менингит Афебрильные судороги | До 10 суток | 5-30 суток |
|
|
| |
| 10-30 суток | ||
| До 7 суток | До 15 суток | |
| Острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, артрит | До 30 суток | |
| Внезапная смерть, др летальные случаи, имеющие временную связь с прививками | До 30 суток | |
| Вакциноассоциированный полиомиелит: — У привитых — У контактных привитых |
|
|
| До 30 суток | ||
| До 60 суток | ||
| Осложнения после прививок БЦЖ: лимфаденит, в т.ч. регионарный, келоидный рубец, остеит и др генерализованные формы заболеваний |
| В течение 1,5 лет |
«После прививки» — далеко не всегда означает — «от прививки». Так, повышение температуры или ухудшение состояния ребенка позже второго дня после прививки инактивированными препаратами (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ), а также до 4-5-го или после 15-20-го дня от введения живых вирусных вакцин, как правило, не связано с прививкой. (Следует учесть, однако, что после введения ЖПВ развитие менингита происходит до 25-го дня, а орхита — до 42-го дня.) Но даже в случаях появления симптомов (температура, сыпи) в сроки, типичные для поствакцинальных осложнений — при их сохранении более 2-3 дней и/или присоединении новых симптомов (рвота, понос, менингеальные знаки) — прививка однозначно не является их причиной. Такие ситуации требуют экстренной госпитализации для уточнения диагноза и этиотропной терапии. При этом следует тщательно собрать анамнез, особенно в отношении контактов ребенка, заболевших в окружении, контакте с аллергенами.
Инфекционные заболевания
ОРВИ чаще всего принимают за Поствакцинальные реакции, если они возникают в первые 4 дня после АКДС. Катаральный синдром для осложнений после АКДС не типичен.
Энтеровирусная инфекция возможна в первые дни после прививки, она протекает с высокой лихорадкой в течение 4-5 дней, иногда с менингеальным синдромом и судорогами в первые сутки болезни. Ее легко распознать при наличии герп-ангины, а также пятнисто-папулезной сыпи (ЕСНО-экзантема) на фоне снижения температуры. Сходная сыпь (также при снижении температуры) наблюдается при внезапной экзантеме, вызываемой герпес-вирусами 6 и 7 типа.
Инфекция мочевыводящих путей сопровождается температурой, часто с ознобом (нередко принимаемым за судороги), рвотой, беспокойством. Подтверждают диагноз анализом мочи, следует исключить врожденную патологию мочевых путей.
Кишечные инфекции отличает от прививочной патологии наличие не свойственных последней поноса и других кишечных симптомов.
Острые пневмонии принимают за «реакцию на прививку» из-за отсутствия локальной физикальной симптоматики при недоучете общих симптомов (фебрилитет >3 суток, одышка и втяжения уступчивых мест грудной клетки в отсутствие бронхиальной обструкции); рентгенологическое исследование подтверждает диагноз.
Менингит, возникающий в первые 3-5 дней от введения убитых вакцин, нередко принимается за поствакцинальный энцефалит или энцефалопатию. Появление после прививки судорог, менингеальных знаков, особенно на фоне фебрилитета и повторной рвоты, требует немедленного проведения люмбальной пункции для исключения менингита. Менингит как осложнение после прививки не характерен для вакцин, включенных в Календарь прививок; серозный менингит с хорошим прогнозом изредка возникает после ЖПВ (обычно через 10-25 суток после прививки).
Среди других бактериальных инфекций в поствакцинальном периоде наблюдаются заболевания, вызванные гемолитическим стрептококком (ангина, рожистое воспаление, скарлатина), а также йерсиниоз и коклюш.
Неинфекционные заболевания
Как правило, речь идет о болезнях с неврологической симптоматикой, появившейся или резко усилившейся в ближайшие к иммунизации дни, что служит поводом для диагноза энцефалической реакции или поствакцинального энцефалита.
У детей с общей неврологической симптоматикой в первые 4-5 дней после прививки необходимо исключить спазмофилические судороги на фоне активного рахита, протекающего с гипокальциемией; именно этот диагноз подтверждается у большинства детей 3-6 мес., особенно часто весной. Одним из признаков, позволяющих заподозрить спазмофилию, является избыточный вес, а также преобладание в рационе каш. Быструю ориентировку относительно уровня кальция крови дает ЭКГ -о его снижении говорит заостренный равнобедренный зубец Т.
Значительно реже речь идет об опухолях головного мозга (астроцитомы, эпендимомы). В возрасте 3-4 мес. возможна манифестация лейкодистрофий — группы наследственных заболеваний, генетически расшифрованных в последнее время. Совпадение их по времени с введением АКДС и значительное сходство с энцефалитом и явилось, по-видимому, основанием говорить о поствакцинальном энцефалите.
Травматическое повреждение седалищного нерва возникает при инъекции в ягодицу. Его признаки (ребенок беспокоен, не опирается на ногу на стороне укола) появляются с первого дня после прививки, что и отличает их от невритов, возникающих позднее. Такие невриты (преходящая слабость конечности с гипорефлексией) возникают через несколько дней после введения ОПВ и изредка могут быть проявлением ВАП. Чаще, однако, они являются следствием предположительно энтеровирусной инфекции. Дети с такой картиной должны обследоваться как больные с острым вялым параличом; в отличие от ВАП и полиомиелита, вызванного диким вирусом, эти невриты не оставляют последствий при обследовании через 2 мес.
Полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре) фигурирует как возможное осложнение на введение ОПВ и АДС. Наблюдается его развитие после введения АКДС и гриппозной вакцины, однако его течение ничем не отличается от классического, не связанного с прививкой заболевания. Детей, перенесших синдром Гийена-Барре вне связи с прививкой, благополучно вакцинировали (АКДС+ОПВ) через 6 мес. после выздоровления. Вне зависимости от трактовки данного синдрома, детей следует обследовать как больных с острым вялым параличом (ОВП).
Наблюдались случаи тромбоцитопенической пурпуры (на 3-4 день после введения АКДС) с длительным течением и благоприятным исходом. Одновременно с ними лечились дети того же возраста с этим заболеванием, не получавшие прививок; течение в обоих случаях было сходным. Последнее подтверждает наличие лишь временной ассоциации подобных заболеваний с прививкой. Однако тромбоцитопения числится в списке возможных осложнений после краснушной вакцинации (в сроки 7-30 дней), мы наблюдали ее на 18-й день после введения тривакцины. Тромбоцитопения, возникшая после тривакцины, может повториться и при последующем введении ЖКВ, что является свидетельством вероятной связи ее и с коревой вакцинацией.
С проведением иммунизации могут совпасть по времени заболевания, требующие неотложной хирургической помощи, например, аппендицит и инвагинация; последняя может быть как после АКДС+ОПВ, так и после ЖКВ. Гипнотизирующий диагноз «реакция на прививку» в этих случаях может стоить ребенку жизни.
Патогномоничных симптомов, которые позволили бы однозначно считать каждый конкретный случай поствакцинальным осложнением или необычной реакцией, нет, так что это всегда вероятностное утверждение даже после исключения всех других возможных причин. При любом возникшем в поствакцинальном периоде заболевании важно использовать все возможности для выявления этиологического фактора (вирусного, бактериального) — исследование парных сывороток на антитела, посевы кала, мочи, крови, ликвора.