ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра акушерства и гинекологии
Факультет последипломного образования
Пособие для врачей и интернов
Издание 3-е, переработанное и дополненное
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Авторы:
профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин, доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев, профессор, д.м.н. М.В. Хитров, (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии – зав. каф. профессор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
профессор, д.м.н. Н.И. Коршунов (зав. каф. терапии ФПДО).
Методическое пособие рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской организации Российской ассоциации акушеров-гинекологов.
Желудочковые экстрасистолы
Для уточнения диагноза рекомендуется ЭКГ мониторирование по Холтеру в течение 48-72 часов.
При отсутствии симптомов и органических заболеваний сердца лечение не требуется и можно ограничиться наблюдением.
Если число экстрасистол достигает или превышает 10 за 1 минуту, следует рассмотреть возможность не выявленного порока сердца, пролапса митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, что требует обследования методом эхокардиографии.
Необходимо также учесть бытовые факторы риска (что необходимо сделать и при других аритмиях): избыточное потребление кофеина, алкоголя, усталость, эмоциональный стресс (чувство тревоги), применение симпатомиметиков.
Желудочковая тахикардия
Является предвестником фибрилляции, особенно когда ЧСС превышает 150 в минуту.
Сочетается с органическими заболеваниями сердца, поражением коронарных артерий. Может быть следствием пролапса митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, интоксикации дигиталисом, антиаритмическими препаратами и причиной внезапной смерти пациента.
В 60% случаев тахикардия является следствием физического перенапряжения или психологического стресса, в 20-25% случаев причины выявить не удается.
При удовлетворительной гемодинамике применяют в/в введение лидокаина и стандартную электрическую конверсию ритма (опасна при интоксикации дигиталисом).
Лидокаин вводят в дозе 70-100 мг (болюс) и повторяют через 20 минут в дозе 50 мг (болюс). Далее переходят к в/в капельному введению в дозе 1-4 мг/мин. При застойной сердечной недостаточности, сопровождающейся снижением функции печени, лидокаин вводится в минимальных дозах: 1 мг/мин.
При отсутствии эффекта от введения лидокаина используют прокаинамид в дозе 1,0 в/в за 20 минут (не более 50 мг/мин). Возможно увеличение начальной дозы до 2,0 с переходом на поддерживающую дозу 2-6 мг/мин в/в.
При отсутствии эффекта от прокаинамида применяют бретилиум в/в в дозе 5-10 мг за 20-30 минут и далее 1-2 мг/мин в/в капельно.
Фибрилляция желудочков
Приводит к смерти больной через 3-5 минут. Необходимо немедленное проведение несинхронизированной дефибрилляции (с 200 джоулей). При отсутствии эффекта она немедленно повторяется (до 350-400 джоулей) и одновременно в/в вводятся лидокаин или бретилиум. При успехе — постоянное в/в введение этих препаратов.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Представляет собой синдром преждевременного возбуждения желудочков. Достаточно часто не имеет клинической симптоматики и является находкой при записи ЭКГ. При беременности встречается чаще, возможен при пролапсе митрального клапана, высока вероятность пароксизмальной предсердной тахиаритмии.
Медикаментозное лечение проводится при наличии аритмий.
Препаратом выбора является верапамил.
Можно использовать кордарон (амиодарон) перорально (таблетки по 0,2 г) или внутривенно капельно 300-450 мг (5% р-р 3,0 мл = 150 мг).
Пропранолол (анаприлин) и, особенно, дигоксин следует применять с осторожностью, ввиду повышенной вероятности фибрилляции предсердий вследствие блокады проведения возбуждения через предсердно-желудочковый узел, что способствует распространению возбуждения по необычным (аберрантным) путям.
Эпидуральной анестезии следует избегать из-за риска возникновения гипотензии.