Узкий таз

Анатомический узкий таз — это такой таз все размеры или даже один из размеров таза уменьшен на 1.5 — 2 см. Conjugata vera меньше 10 см, . Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18 см.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Анатомический узкий таз.

2. Клинический ( функциональный) узкий таз — такой таз, который представляет собой препятствие для данных конкретных родов.

Причины: на развитие таза оказывают влияние многие факторы такие как: условия внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет человека формируется под действием гормона роста и половых гормонов ( женских и мужских). Андрогены способствуют росту таза в длину, а эстрогены способствуют росту в ширину.

Причины:

1. гормональная недостаточность.

2. Физическая нагрузка в периоде полового созревания.

3. Любые забоелвания в периоде созренвания которые протекают с нарушением обмена веществ, истощением и т.п, рахит.

4. Заболевания ксотной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый туберкулез.

5. Травмы ( поражение тазобедренного сустава — укорочение конечности — кососовмещенный таз).

СОВРОМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА.

Стертые формы забоелвания приводят к трудодиагностируемым узким тазам. Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления, развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями — организм постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая возникает чаще у городских детей ( транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все это приводит к учащению мускулинизации таза ( поперчно-суженый таз). Все больше стало появлятся условия для возникновения клинически узкого таза ( причина этого крупные плода что является следствием акселерации). Большие тазы также нарушают биомеханизм родов — быстрые роды — опасность родовой травмы для плода. Чаще встречаются при этом осложнения: · разгибательные предлежания · задний вид · асинклитические вставления КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам рентгенопельвиометрии).

1. Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа). 2. Андроидный таз. 3. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами. 4. Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.

2. По форме и степени сужения. I Частовстречающиеся II Редковстречающиеся Современная классификация частовстречающихся форм: 1. Поперечносуженый таз 45.2% 2. таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении крестца. 3. Простой плоский таз 13.6% 4. общеравномерносуженный таз 8.3% . 5. плоскорахитический таз 6.8%. 6. все остальные 4.1%.

ХАРАКТЕРИСТИКА.

Поперечносуженный таз: 1. Удлиненнный крестцовый ромб — вертикаль больше чем горизонталь. 2. Уменьшение поперечных размеров выхода таза. 3. Крутое стояние крыльев подвздошных костей ( или малая развернутость). 4. Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол. 5. При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров. Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один признак — уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца. Общеравномерносуженный таз: 1. совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста правильного телосложения. 2. Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см. Плоский таз. Простой плоский таз. 1. Все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно приближен к лонному сочленению. 2. Крылья подвздошных костей широко развернуты. 3. Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см. Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие признаки перенесенного рахита — квадратная голова, выражены лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная, грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления ребер к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги. Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели из-за отставания в развитии , из-за нарушения в фосфорно-кальциевом обмене костной системы развивается плсокий позвоночник и плоский крестец. Когда ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец отходит назад и когда ребенок начинает садится крестец становится крючкообразным — крючком вперед направлен копчик. Изменение угла наклонения крестца — крестец резко отклонен кпереди своим основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная полость таза остается емкой — прямые размеры в других плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком. Крестец может быть описан правильно «четырех У» Колосова: · уплощен · уокрочен · уширен · утончен Значительная выраженность развернутости подвздошных костей. Distantia spinarum= distantia cristarum в отличие от простого плоского таза. Лонный угол большой. Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров: 1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9 2 степень 7.5 — 9 см 3 степень 7.5 — 6.5 см возможная плодоразрушающая операция 4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможна.

ДИАГНОСТИКА.

1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни. 2. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода. 3. Влагалищное исследование. 4. Рентгенопельвиометрия. 5. УЗИ. Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз. Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз. Телосложение — изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей. Характер оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу. Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе — форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса. При плоскорахитическом тазе — ромб — верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника. Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза — изменение формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе) имеется остроконечный живот — то есть острым концом направлен в сторону диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот. Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно: · неправльное предлежание ( тазовое) · разгибательное вставление · высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании , размеры малого таза могут различаться. Пельвиометрия. Обязательные методы: 1. distantia spinarum, cristarum, trochanterica 2. Conjugata externa 3. размеры ромбы Михаэлиса 4. измерение лонного сочленения ( в норме равно 4 см). 5. Поперечные размеры выхода таза Дополнительные размеры: · боковые конъюгаты · объем таза ( окружность таза) · угол наклонения таза Определение предполагаемого веса плода , что дает судить о перспективах с точки зрения родового акта. Внутреннее исследование дает представление о: 1. Емкости таза 2. исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы 3. измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату. Истинную конъюгату можно определить несколькими методами. · Conjugata vera = . Conjugata externa — 8-9 см · Conjugata vera = . Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) — 2 — 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева — у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения — если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см. · По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба · современые аппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ практически без особенностей узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза: · анемия беременности · угроза прерывания беременности на разных сроках · развитие позднего токсикоза Осложнение — преждевременное отхождение вод — возникает в родха , являесь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения — головка стоит высоко , она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние — вся масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.

Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение. Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям. Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов: 1. готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка 2. есть ли тенденция и перенашиванию 3. первородящая 40 лет или 20 лет 4. анамнез — было ли кесарево сечение или нет. Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ. ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.

1. Преждевременное излитие вод, или ранее 2. может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные. 3. Вторичная слабость родовой деятельности 4. удлиненине безводного периода — опасноть хорионамнионита ( эндометрит в родах) 5. длительное стояние головки плода в одной плоскости — нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой — некрозы , свищи ( урогенитальные , ректогенитальные). ВТОРОЙ ПЕРИОД. Клинический узкий таз — невозможность данных родов при данном тазе (например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.). клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину. Причины клинически узкого таза: · большинство причин (60%) — это сочетание небольших степеней сужения и крупного плода. · Патологические вставления и предлежание головки: — разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе — 34%. · Курпные размеры головки и нормальный таз — 10% · органические изменения таза 6%. Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза! Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого таза. Признаки: · отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для рождения плода но продвижения головки нет. · Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой. · Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки — при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается отек наружных гениталий. · Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно , симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень — уровень головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера — определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень — первый и второй замер равны. · Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону — асинклитическое вставление. · Угрожающий разрыв матки — является следствие клинически узкого таза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти осложнение. Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки. Клинические особенности течения: · родовой травматизм матери и плода · чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки · слабость родовой деятельности. В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.