ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра акушерства и гинекологии
Факультет последипломного образования
Пособие для врачей и интернов
Издание 3-е, переработанное и дополненное
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Авторы:
профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин, доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев, профессор, д.м.н. М.В. Хитров, (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии – зав. каф. профессор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
профессор, д.м.н. Н.И. Коршунов (зав. каф. терапии ФПДО).
Методическое пособие рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской организации Российской ассоциации акушеров-гинекологов.
Сердечные аритмии
Аритмии сердца достаточно часто наблюдаются во время беременности. Большей частью они доброкачественные и включают синусовую брадикардию, синусовую тахикардию и экстрасистолы предсердные и желудочковые, чаще встречаются при ревматических поражениях сердца.
Общие положения
Пациенты часто не имеют симптомов, но могут ощущать сердцебиения.
Не существует полного соответствия между симптомами и наличием аритмии: только у 10% пациентов с симптомами наблюдаются аритмии и при наличии и при отсутствии симптомов частота предсердных и желудочковых экстрасистол примерно одинакова.
При отсутствии симптомов и сопутствующего заболевания сердца можно ограничиться только наблюдением пациента.
Нормальные роды не повышают частоту аритмий и не меняют ее тип.
Фибрилляция предсердий
Обычно связана с наличием какого-либо заболевания сердца.
Причиной нарушений функции сердца, особенно в послеродовый период, может быть удлинение интервала QT.
Серьезные осложнения, угрожающие матери и представленные сердечной недостаточностью и внезапной смертью, являются редкостью.
Риск для плода, прежде всего, определяется медикаментами, используемыми для лечения матери.
Ведение беременности
Необходимо собрать анамнез в отношении курения, потребления кофеина и наркотиков, а также исключить наличие анемии и гипертиреоидизма. Выявленная причина должна быть устранена перед планируемым зачатием.
Пациенты с длительной аритмией нуждаются в записи ЭКГ для выяснения источника нарушения ритма сердца: предсердия или желудочки.
При наличии симптоматики, не подтверждаемой при осмотре, рекомендуется провести суточное мониторное наблюдение за ритмом сердца.
Длительная, сопровождающаяся симптомами аритмия требует медикаментозного лечения. Выбор медикаментозной терапии осуществляется по тем же принципам, что и у небеременных женщин:
При синусовой тахикардии и частых предсердных или желудочковых экстрасистолах можно использовать бета-блокаторы, которые так же снижают частоту осложнений при удлинении интервала QT.
Для контроля ритма желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий и некоторых случаях суправентрикулярной тахикардии вполне безопасно применение дигоксина.
Препаратом выбора для лечения суправентрикулярной тахикардии у беременных является аденозин, имеющий быстрое начало и очень короткий период действия. Для экстренной помощи при суправентрикулярной тахикардии можно назначать в/в введение верапамила и эсмолола.
Кроме того, при предсердных и желудочковых аритмиях возможно использование хинидина. Для экстренной помощи при желудочковых аритмиях применяется лидокаин.
Препаратами второй линии являются прокаинамид, вызывающий иногда расстройства ритма матери, волчаночный синдром и дискразию крови, и амиодарон для лечения угрожающих жизни желудочковых аритмий, с введением которого связывают гипо-, гипертиреоидизм и неврологические расстройства у новорожденных, задержку роста и брадикардию плода.
При тахиаритмиях, возникших впервые во время беременности, нельзя забывать о возможной лечебной эффективности воздействия на блуждающий нерв.
При неэффективности медикаментозной терапии возможна и вполне безопасна кардиоверсия.
В родах при наличии симптомных и сложных аритмий рекомендуется мониторный контроль ритма сердца.