ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра акушерства и гинекологии
Факультет последипломного образования
Пособие для врачей и интернов
Издание 3-е, переработанное и дополненное
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Авторы:
профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин, доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев, профессор, д.м.н. М.В. Хитров, (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии – зав. каф. профессор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
профессор, д.м.н. Н.И. Коршунов (зав. каф. терапии ФПДО).
Методическое пособие рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской организации Российской ассоциации акушеров-гинекологов.
Отдельные виды аритмий
Предсердные экстрасистолы
При отсутствии органических заболеваний лечению не подлежат. Необходимо выяснить и устранить причину.
У больных с пороками сердца предсердные ЭС являются предвестниками фибрилляции предсердий, так как обычно они возникают вследствие повышения давления в предсердиях при сердечной недостаточности и расширении левых отделов сердца.
Для лечения используются препараты дигиталиса, пропранолол, верапамил, при их неэффективности применяют хинидин, прокаинамид.
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Чаще не сопровождается органическими заболеваниями сердца.
При наличии органических заболеваний сердца чаще встречается митральный стеноз. Декомпенсация обусловлена тем, что высокая частота сердечных сокращений мешает адекватному наполнению кровью левого желудочка.
Лечение
Седативные средства и методы стимуляции блуждающего нерва (давление на каротидный синус, прием Вальсальвы, ополаскивание лица ледяной водой).
Из специфических медикаментозных средств применяют:
Верапамил 5-10 мг за 2 минуты в/в, что является эффективным в 90% случаев.
Если нет эффекта, то рекомендуется применение дигоксина с предварительной нагрузкой: 0,5-1 мг за 15 минут в/в с введением повторной дозы 0,25 мг в/в через 2-4 часа (не более 1,5 мг в сутки). Далее поддерживающая доза 0,125-0,250 мг ежедневно внутрь.
Возможно также применение пропранолола (син: анаприлин, обзидан) в дозе 0,5-1 мг/мин в/в до 3 мг (помнить о возможности бронхос-пазма!).
При низком АД вводятся холинэргические средства: эдрофониум, фенилэфрин (мезатон).
При признаках сердечной недостаточности может потребоваться электрическая конверсия ритма.
Для профилактики возврата пароксизмальной тахикардии применяется дигоксин в дозе 0,125-0,5 мг/сут. внутрь после предварительной нагрузки. Возможны его сочетания с:
верапамилом в дозе 80-120 мг через 6 часов внутрь, или
хинидином — 200-400 мг внутрь через 6 часов, или
пропранололом (анаприлин) -10-40 мг внутрь через 6 часов.
Потребность во введении водителя ритма возникает крайне редко.
Трепетание (фибрилляция) предсердий
Чаще является следствием органических заболеваний сердца. Возможной причиной может быть тиреотоксикоз. Профилактика осуществляется так же, как при суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
Минутный объем сердца падает на 30-40%,что вызывает, ввиду недостаточного заполнения левого желудочка, головокружение, одышку, сердцебиение, чувство дискомфорта в груди.
Если острое начало фибрилляции сопровождается нестабильностью гемодинамики, требуется немедленная электрическая конверсия ритма (100 ватт/сек), которая проводится на фоне введения диазепама (5-10 мг в/в). Нормальный синусовый ритм восстанавливается в 90% случаев.
Если гемодинамика стабильна, следует провести медикаментозную конверсию ритма верапамилом 5-10 мг в/в за 2-3 мин. Если необходимо, повторить дозу через 30 минут. При отсутствии результата — провести электрическую конверсию.
При возобновлении фибрилляции или трепетания предсердий провести повторную электрическую конверсию и после восстановления ритма назначить хинидин 200-400 мг внутрь через 6 часов. Концентрация в сыворотке крови: 1,3-5 мкг/мл.
Для контроля ритма желудочков при рецидивирующем мерцании предсердий (материнская смертность — до 15%) полезно применение дигоксина. Дигитализация: 0,5 мг в/в, далее две дозы по 0,25 мг через 2-4 часа. После этого назначение внутрь по 0,125-0,375 мг/сут (концентрация в сыворотке крови: 0,5-1,8 нг/дл). Возможно также применение бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, замедляющих ответ миокарда желудочков.
Необходимо помнить: на фоне применения хинидина сывороточный уровень дигоксина может опасно возрастать (дигиталисная интоксикация!).
Если дигоксин не дает возможности надежно контролировать ритм желудочков, применяют В1-блокаторы: атенолол — 50-100 мг/сут или метопролол — 50-100 мг дважды в сутки. Помнить, что они противопоказаны при снижении сократительной активности сердца.
Хроническая фибрилляция (мерцание) или тромбоэмболические осложнения в анамнезе требуют антикоагулянтной терапии в течение 3 недель: гепарин 5-10 тыс.ед п/к дважды в сутки. Не следует проводить конверсию ритма до проведения этой терапии, т.к. материнская смертность возрастает с 1-2% при конверсии после лечения до 6-7% при конверсии без него.
При усилении кровохарканья полезно, особенно во второй половине беременности, серийное определение жизненной емкости легких для выявления ранних признаков отека легких.