Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и повышению риска переломов.
Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», так как потеря массы костной ткани происходит исподволь и часто диагностируется только после переломов. Постменопаузальный остеопороз характеризуется прогрессирующей потерей костной ткани, которое начинается после естественной или хирургической менопаузы и приводит к развитию переломов костей через 10-15 лет после прекращения функции яичников.
В первую очередь у женщин в постменопаузе поражаются позвонки, бедренная и лучевая кости. Именно в этих костях и возникают остеопоретические переломы. Примерами служат: перелом лучевой кости в типичном месте; компрессионные переломы тел позвонков, в результате чего у женщин в постменопаузе уменьшается рост (иногда на 7-8 см) и перелом шейки бедра, который представляет наибольшую опасность для здоровья. По статистике 20% женщин умирает в первые 6 месяцев после перелома шейки бедра. Поскольку при постменопаузальном остеопорозе поражаются кости с преобладанием губчатого вещества, последние принято называть «третьим органом-мишенью» (после матки и молочных желез) для половых гормонов.
Нормальная структура костной ткани Остеопороз (перфорации и распад трабекулярной структуры)
Установлено, что при постменопаузальном остеопорозе изменения, подобные изменениям в телах позвонков и шейке бедра, происходят в верхней и нижней челюсти, результатом чего является возникновение различных заболеваний полости рта и, как следствие, выпадение зубов.
После менопаузы сначала усиливаются процессы резорбции кости. Различают женщин «нормально», «быстро» и «медленно теряющих» костную массу в постменопаузе. «Нормально теряющие» женщины составляют около 75%, у них потеря костного вещества составляет 1-2% в год. «Быстро теряющие» составляют около 25%, у них потеря костного вещества может достигать 6% в год. К «быстро теряющим» относятся большинство молодых женщин после овариэктомии (удаление одного или обоих яичников).
Основные факторы риска постменопаузального остеопороза
Женский пол.
Этническая принадлежность (белая и азиатская расы).
Семейный анамнез остеопороза.
Пожилой возраст.
Позднее менархе (старше 16 лет).
Ранняя или преждевременная менопауза (до 40-45 лет).
Низкая масса тела.
Периоды аменореи и/или олигоменореи.
Бесплодие (ановуляция).
Овариэктомия в молодом возрасте.
Стиль жизни / особенности питания (предотвратимые факторы)
Курение.
Злоупотребление алкоголем.
Злоупотребление кофеином.
Малоподвижный образ жизни.
Избыточные физические нагрузки.
Непереносимость молочных продуктов.
Низкое потребление кальция и дефицит витамина D.
Избыточное потребление мяса.
Проявления остеопороза
Сложность ранней клинической диагностики постменопаузального остеопороза объясняется малосимптомным или бессимптомным течением и нередко выявляется поздно, уже при наличии переломов костей.
Основной жалобой может быть боль в крестце и поясничной области, усиливающаяся при физической нагрузке, ходьбе или при длительном пребывании в одном положении. Эти боли уменьшаются или исчезают после отдыха «лежа». Выраженность болевого синдрома может быть различной в разные промежутки времени. Боль ограничивает движение в поясничной области. Второй особенностью болевого синдрома является отсутствие эффекта от приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Иногда боли в спине и костях таза приковывают пациенток к постели, и они нуждаются в уходе.
Общими симптомами для всех больных с постменопаузальным остеопорозом является сутулость и снижение роста. За счет снижения высоты позвонков образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки.
Нередко имеются указания на переломы лучевой кости в типичном месте. Часто переломы происходят задолго до появления других клинических симптомов остеопороза и как бы предшествуют им. Переломы происходят при минимальной травме, при падении с высоты собственного роста.
Тем не менее, несмотря на отсутствие четкой клинической картины остеопороза, гинеколог на первичном приеме должен определить группу пациенток для последующего инструментального обследования и решения вопроса о назначении
ЗГТ (см. препараты ЗГТ).
К группе риска развития постменопаузального остеопороза относятся:
женщины с ранней (40-44 года) или преждевременной менопаузой (36-39 лет), овариэктомией в молодом возрасте;
женщины с олиго- или аменореей в анамнезе,
женщины, не получавшие ЗГТ в течение 5 лет постменопаузы;
женщины с семейным анамнезом остеопороза и переломов у родственниц первой линии;
пациентки после химиотерапии по поводу рака любой локализации;
пациентки с сопутствующими заболеваниями (диабет, гипо- и гипертиреоз, хронические заболевания почек и печени) или с другими заболеваниями, требующими длительного приема (3 и более месяцев) глюкокортикоидов;
женщины с низкой массой тела (60 кг и менее).
Диагностика остеопороза
Рентгенография
Рентгенологически поставить диагноз остеопении и начальных проявлений остеопороза нереально, так как потеря менее 25-30% костной массы на рентгенограммах не видна.
Денситометрия
для проведения костной денситометрии используются:
одно- и двухэнергетические фотонные денситометры (источник — радиоизотоп);
одно и двухэнергетические рентгеновские денситометры;
компьютерные томографы;
ультразвуковые денситометры.
Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DEXA) получила наиболее широкое распространение в клинике и используется для измерения минеральной плотности костей осевого скелета (поясничные позвонки, проксимальный отдел бедренной кости), так и периферических участков. В рентгеновской денситометрии при сканировании производится измерение двух величин:
площади проекции исследуемого участка (в см2) и содержание минерала (в г), из которых далее вычисляется
минеральная плотность костной ткани (МПКТ)(г/см2).
В настоящее время DEXA по праву рассматривается как «золотой» стандарт среди методов костной денситометрии. Лучевая нагрузка настолько низкая, что прибор не требует специального помещения.
Для интерпретации результатов проводится сравнение с соответствующими нормативными значениями и сравнение в динамике. Поскольку минеральная плотность закономерно различается в разных отделах скелета, сравнение с нормативными значениями возможно лишь при стандартном выполнении исследований (исследования по стандартным программам).
Современные приборы оснащены референтными базами данных, позволяющими немедленно проводить сравнение результатов с данными широких популяционных исследований и (или) использовать иные (в том числе собственные) нормы.
Сравнение с нормой проводится обычно по двум показателям: сравнение с нормальной пиковой костной массой (Т-критерий), т.е. с типичными значениями для того возраста, в котором минеральная плотность в данном участке скелета достигает максимума (для разных отделов скелета этот возраст может быть различным в пределах 20-35 лет); и сравнение с возрастной нормой (Z-критерий), т.е. с типичными значениями для данного возраста. Результат представляется в процентах к соответствующей норме, которая в этом случае принимается за 100 процентов и в единицах стандартных отклонений (SD). Результаты сравнения в динамике представляются в процентах изменений за период между наблюдениями и как скорость изменений в процентах/год.
Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика остеопороза проводится на основании Т-масштаба. Рабочая группа ВОЗ предложила диагностическое руководство для интерпретации результатов измерения костной массы.
Критерии диагностики остеопороза
| Состояние костной ткани | Данные обследования |
| Развивающийся остеопороз | Костная минеральная плотность ниже среднего значения пиковой костной массы у молодых, здоровых женщин более, чем на 2,5 стандартных отклонения (SD), а также наличие переломов. |
| Остеопороз | Костная минеральная плотность ниже среднего значения пиковой костной массы у молодых, здоровых женщин более, чем на 2,5 стандартных отклонения (SD). |
| Низкая костная масса (остеопения) | Костная минеральная плотность находится в пределах -1-2,5 стандартных отклонения от среднего значения пиковой костной массы у молодых, здоровых женщин. |
| Норма | Костная минеральная плотность не более 1 стандартного отклонения от среднего значения пиковой костной массы у молодых, здоровых женщин. |
Однако остеоденситометрия сама по себе не дает возможность диагностировать другие заболевания скелета и не заменяет классического рентгенологического исследования. Она оценивает минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и динамику ее изменения. Контрольная динамическая денситометрия проводится через 9-12 месяцев.
Непрямое определение костного метаболизма возможно посредством определения в крови и моче биохимических маркеров резорбции и формирования кости. Маркеры представлены в основном либо ферментами, участвующими в ремоделировании, либо компонентами костного матрикса, выделяемыми в кровоток в период резорбции и формирования кости. Высокая концентрация маркеров отражает соответственно повышенный костный обмен. Маркеры резорбции кости определяются в моче, маркеры формирования — в крови.
Играет роль также определение ионизированного Са++ и фосфора в крови и экскреции кальция с мочой. При постменопаузальном остеопорозе отмечается лишь повышенная экскреция кальция с мочой. Уровни кальция и фосфора в крови не информативны.
Если контрольная DEXA информативна через 9-12 месяцев, то костные маркеры реагируют уже через 2-3 и более месяцев от начала терапии.
Профилактика постменопаузального остеопороза
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ,
см. препараты ЗГТ) в перименопаузе.
Полноценное питание и физические упражнения в детском и подростковом периоде для создания достаточной пиковой массы костной ткани к 25 годам.
Своевременное лечение заболеваний, способствующих снижению костной массы (заболевания щитовидной железы, диабет, нерегулярные менструации и др.).
Раннее назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) после удаления яичников, при преждевременной и ранней менопаузе и в постменопаузе.
Активный образ жизни (тренировка мышц), умение падать.
Адекватное потребление кальция с пищей следует рекомендовать всем женщинам, независимо от приема других препаратов для профилактики и лечения остеопороза.
Лечение остеопороза
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ, см. препараты ЗГТ) является «золотым стандартом» или первой линией лечения постменопаузального остеопороза. Эффективность ЗГТ при остеопорозе зависит от длительности лечения. При использовании ЗГТ 2-3 года минеральная плотность костной ткани повышается на 5-6%, а риск возникновения наиболее опасных для жизни переломов позвоночника и шейки бедра уменьшается. Доза эстрогена, обеспечивающая полноценную профилактику и лечение остеопороза составляет 1-2 мг в день.
Заместительная гормональная терапия эффективна как для профилактики постменопаузального остеопороза, так и для его терапии. Причем, чем раньше женщина начинает принимать ЗГТ, тем более выражено положительное влияние на кости. Так при начале терапии в течение 3 лет после менопаузы в костях не только останавливаются процессы разрушения, но и возможно ожидать прироста плотности костной ткани. Если женщина начала принимать ЗГТ через 3 года и более после менопаузы, ЗГТ только тормозит дальнейшее снижение костной плотности.
Решение о профилактическом назначении ЗГТ принимается в следующих случаях:
подростки с дисгенезией гонад, первичной или вторичной аменореей; нервной анорексией;
женщины с преждевременной или ранней менопаузой;
женщины в постменопаузе с остеопенией;
женщины с личным или семейным анамнезом переломов;
женщины в перименопаузе с диабетом, длительной глюкокортикоидной терапией, принимающие тироксин;
женщины с низким индексом массы тела (ИМТ)<20 кг/м2;
женщины после двухсторонней овариэктомии, произведенной до менопаузы;
многорожавшие и длительно лактирующие женщины (1,5-2 года).
Женщинам с интактной маткой обязательно добавляются прогестагены для профилактики гиперплазии эндометрия, например дидрогестерон (Дюфастон) — по 5 или 10 мг/день, который входит в состав комбинированного препарата Фемостон.
Возможные схемы профилактики и лечения остеопороза эстроген-гестагенными препаратами. Выбор типа препарата зависит от двух основных ситуаций:
I — матка удалена или интактная,
II — какова фаза климактерия — перименопауза или постменопауза.
При отсутствии матки назначается монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами по 21-28 дней с недельными перерывами или в непрерывном режиме.
При интактной матке в перименопаузе назначаются комбинации эстрогенов с прогестагенами в циклическом режиме (2-х или 3-фазные) прерывистыми курсами.
Женщинам в постменопаузе (спустя 2 года после последней менструации) назначаются гормональные препараты в непрерывном режиме.
Идеально назначать ЗГТ с профилактической целью в перименопаузе женщинам с высоким риском развития остеопороза или в первые годы сразу после менопаузы. Однако возможно использование ЗГТ и в постменопаузе, (когда уже произошла потеря костной ткани) для профилактики дальнейшей потери костной ткани. ЗГТ следует начинать принимать как можно раньше — уже в перименопаузе, а продолжительность лечения должна составлять не менее 7-8 лет. Некоторые ученые считают, что ЗГТ должна быть использована до конца жизни, так как с отменой ее потеря костной ткани возобновляется.
Существует точка зрения, что после 65 лет возможно снижение дозы гормональных препаратов для ЗГТ. Показано, что и половинные дозы (1 мг эстрадиола) гормональных препаратов предотвращают потери костной ткани.
Альтернатива препаратам ЗГТ
При наличии противопоказаний для ЗГТ и/или отрицательном отношении пациентки к ней возможной альтернативой ЗГТ являются препараты кальцитонина, бисфосфонаты, препараты фтора, остеогенон, остеохин, препараты витамина D и кальция.
Соли кальция применяются в комплексе с другими видами терапии. Если восполнение кальция не достигается пищевыми продуктами, используются кальциевые добавки. Важное значение имеет биодоступность кальциевых добавок. Предпочтительнее использовать карбонат или цитрат кальция.
Необходимо помнить, что биодоступность Са зависит от уровня эстрогенов в крови. Поэтому оптимально — комбинировать препараты кальция с приемом ЗГТ.
Активные метаболиты витамина D — кальцитриол способствуют повышению всасывания кальция в кишечнике. При дефиците витамина D всасывается только 10% кальция. Установлено, что 600-800 ед. вит. D и солей кальция достоверно уменьшало риск переломов проксимальных отделов бедренных костей. В ранней постменопаузе (< 4 лет) кальций неэффективен, однако, в поздней менопаузе он весьма эффективен и может снижать потерю костной ткани до 25 — 30 %.
Поскольку патогенетическая терапия дает ощутимые результаты спустя 6 и более месяцев, поэтому обязательным является назначение симптоматической терапии (обезболивающие препараты, массаж, ЛФК и пр).
Уменьшение болей
Важным является уменьшение болей, которые могут появляться в спине при компрессионных переломах тел позвонков. Появление болей чаще связано с подъемом тяжести, резким движением, падением с высоты роста. Боль нередко опоясывающая с иррадиацией в плечо или лопатку, поэтому иногда следует исключать инфаркт миокарда. Боль усиливается при перемене положения, кашле, глубоком вдохе, кашле. Однако боль бывает без острого начала, тупая, при движении, постепенно усиливаясь в положении стоя или сидя и исчезая в положении лежа. Для больных с остеопорозом характерно увеличение грудного кифоза и наклона таза вперед. Нагрузка на ослабленную мускулатуру способствует спастическому сокращению мышц.
Предупреждение падений
Предупреждение падений крайне важно для снижения травматизма и повышения качества жизни. 30% пожилых людей ежегодно падает и 5-10% из них получают переломы. Факторы риска падений: преклонный возраст, снижение внимания и баланса, медлительная походка, плохое зрение, неподходящая обувь, прием гипотензивных и седативных средств. Кроме того, загибающиеся по краям ковры, электрические провода на полу, плохое освещение, скользкий пол в ванной, отсутствие приспособлений для удобного выхода из ванной — все эти факторы также являются причинами падений. Поэтому, пациенток с остеопорозом необходимо обучать физическим упражнениям для укрепления мышц.