Отек легких при гестозе следует рассматривать как крайнее проявление респираторного дистресс-синдрома взрослых — РДСВ (Mabie W.C.,1992, Papadakos P.J.,1993, Ulrich S.,1996, Martinez de Ita A.L.,1998). К клинике гестоза тяжелой степени присоединяется одышка смешанного характера, акроцианоз, влажные хрипы в легких, пенистая мокрота изо рта, кашель, повышение ЦВД, увеличение печени. Как правило, РДСВ осложняет течение HELLP-синдрома, кровопотери на фоне гестоза, печеночно-почечной недостаточности, гнойно-септических осложнений.
Причинами отека лёгких могут быть:
ПОВЫШЕНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ГИДРОСТАТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ:
Повышение давления в левых отделах сердца (пороки сердца, артериальная гипертензия, феохромоцитома, тиреотоксикоз гиперволемия, аритмии, перикардит, кардиомиопатия).
Повышение давления в легочных венах (окклюзия, врождённые аномалии, фиброзирующий медиастинит).
Высотный отек.
Нейрогенный отек (ЧМТ, судороги, острое сосудистое поражение).
СНИЖЕНИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ГИДРОСТАТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ:
Механическая вентиляция.
ПДКВ.
Разрушение сурфактанта.
Расправление спавшегося лёгкого.
Острая обструкция дыхательных путей.
СНИЖЕНИЕ ОНКОТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ
(менее 20 мм рт. ст.)
СНИЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ДРЕНАЖА
Можно выделить на основе клинико-лабораторных и рентгенологических данных следующие стадии РДСВ:
1 — фаза повреждения. Явных клинических и лабораторных признаков не имеет. Это стадия формирования гестоза и его прогрессирования.
11 — нарастание дыхательной недостаточности . Одышка, гипоксемия 80 — 70 мм рт. ст., гипокапния, но нет явной гипоксии. Pентгенологически — расширение корней легких и усиление легочного рисунка. Имеются единичные очаговые затемнения без тенденции к слиянию. Показана активная респираторная помощь — ИВЛ.
111 — прогрессирующая дыхательная недостаточность. Выраженная одышка, артериальная гипертензия, тахикардия. Развиваются гипоксемия менее 60 мм рт. ст. и гипокапния. При кислородотерапии положительного эффекта нет. Повышается бронхиальная секреция. Явные признаки синдрома ДВС крови. В легких сухие и влажные хрипы. Рентгенологически — очаговые затемнения во всех отделах, склонные к слиянию.
Абсолютно показана ИВЛ.
1У — терминальная. . Сопровождается нарушением сознания, ишемией миокарда с развитием альвеолярного отека легких. Выраженная гипоксемия сочетается с гиперкапнией. Развиваются артериальная гипотония, олигурия, метаболический ацидоз. Рентгенологически — картина субтотального или тотального затемнения в легких.
Абсолютно показана ИВЛ.
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
МАНИПУЛЯЦИИ:
Венепункция или катетеризация центральной вены.
Перевод на аппаратную ИВЛ в условиях тотальной миорелаксации в режиме нормовентиляции (рСО2 -30-40 мм рт.ст)с ПДКВ + 5 см вод.ст, режим CMV, FiO2 -50-60%, вдох/выдох -1:2, 1:1.
Катетеризация мочевого пузыря.
Рис. Рентгенологическая картина отёка легких
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Обязательное:
R-графия легких.
Общий анализ мочи — оценка протеинурии.
Общий белок и его фракции — концентрация альбумина.
ЦВД.
ЭКГ.
Натрий, калий.
При возможности необходимо определить:
Осмолярность плазмы, мочи.
Параметры системы гемостаза.
КЩС и газы крови.
МОНИТОРИНГ
Неинвазивное АД
ЧСС
Пульсоксиметрия
ЭКГ
Температура тела
Рис. 2. Показатели давления в правых отделах сердца и легочной артерии по мере продвижения катетера Сван-Ганца.
Именно развитие отека легких является показанием для катетеризации легочной артерии и измерения давления заклинивания (ДЗЛА). Проведение интенсивной терапии, особенно инфузионной, проводится под контролем ДЗЛА.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:
1. Гипотензивная терапия направлена на снижение преднагрузки и начинается с приема нитроглицерина 1 таб. под язык через 15 мин, затем нитропруссид натрия капельно под мониторингом АД. Показано применение простенона 1 мг капельно в/в, допмин 3-5 мкг/кг в мин микроструйно. Допмин применяется, исходя из его следующих гемодинамических эффектов (табл.).
Скорость инфузии нитроглицерина и допмина регулируется таким образом, чтобы артериальное давление оставалось в пределах 130-150/80-90 мм рт. ст.
Гемодинамические эффекты допмина в зависимости от дозы.
| Доза, мкг/кг мин | Э ф ф е к т |
| 2-5 | Расширение почечных и мезентериальных сосудов |
| 5-10 | Бета-стимулирующий эффект на сердце, снижение ОПС, расширение сосудов почек |
| 10-20 | Положительный инотропный эффект, тахикардия, повышение АД (стимуляция альфа-адренорецепторов) |
| 20-30 | Резкая тахикардия, спазм сосудов, повышение АД |
2. При переводе на ИВЛ вводный наркоз бензодиазепинами и ГОМК, наpкотическими анальгетиками, миоплегия достигается антидеполяризующими миорелаксантами: ардуан 0,05 мг/кг (тракриум 0,5 мг/кг).
3. Инфузия: кристаллойды 200 мл под контролем ЦВД и диуреза ( не менее 50 мл/ч).
4. Мембраностабилизаторы.
5. Стимуляция диуреза лазиксом и эуфиллином.
6. KCl 3% 100 мл на 10% глюкозе медленно.
7. Учитывая быстрое присоединение пневмонии, — раннее применение антибиотиков (кейтен, роцефин,тиенам).
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ:
АДсист. не более 140, а АДдиаст. не более 90 мм рт. ст. эукинетический или гипердинамический тип кровообращения ЦВД не более 150 мм вод. ст.
Розовые кожные покровы.
Диурез более 50 мл/ч .
Общий белок более 50 г/л.
Нет выделения пенистой мокроты из эндотрахеальной трубки и грубых влажных хрипов в легких.
рО2 более 80 мм рт. ст., рСО2 в пределах 30-40 мм рт. ст.
После достижения положительного эффекта ставится вопрос о родоразрешении.
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:
— попытка консервативного лечения (без ИВЛ) отёка лёгких, который является сочетанием двух типов отека — на фоне нормальной и повышенной сосудистой проницаемости;
— избыточное введение инфузионных сред (более 1000 мл), особенно в послеоперационном периоде.