ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра акушерства и гинекологии
Факультет последипломного образования
Пособие для врачей и интернов
Издание 3-е, переработанное и дополненное
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Авторы:
профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин, доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев, профессор, д.м.н. М.В. Хитров, (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии – зав. каф. профессор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
профессор, д.м.н. Н.И. Коршунов (зав. каф. терапии ФПДО).
Методическое пособие рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской организации Российской ассоциации акушеров-гинекологов.
Незаращение боталлова протока
Хирургическая коррекция этого порока обычно проводится в детском возрасте. При неоперированном пороке смертность значительно возрастает в возрасте более 40 лет. Среди всех врожденных пороков сердца у беременных некоррегированный порок составляет менее 5%.
Клиника
Порок проявляется постоянным громким, «механическим» систоло-диастолическим сердечным шумом с максимальной громкостью в поздней систоле. Шум лучше всего выслушивается в левой подключичной области. Его следует отличать от венозного шума («шум волчка»), который лучше выслушивается на шее, а его громкость сильно меняется при изменении положения головы. При беременности ввиду снижения системного сосудистого сопротивления шунт крови слева направо может снижаться, а сердечный шум уменьшаться и исчезать.
Прогноз
Частота осложнений при беременности определяется диаметром протока.
Пациенты с небольшим просветом протока обычно не имеют симптомов заболевания и осложнений беременности.
При большом диаметре протока и длительном существовании характерного шунта слева направо развивается легочная гипертензия, так же с уменьшением сердечного шума. При этом снижение сосудистого сопротивления при беременности может привести к смене направления сброса крови и росту материнской смертности.
Риск врожденного порока сердца у плода составляет примерно 4%.
При планировании беременности необходимо проведение ЭхоКГ для оценки размеров протока и наличия легочной гипертензии. При ее развитии рекомендуется постельный режим и дополнительная подача кислорода.
В родах:
cтрого следить за объемом внутрисосудистой жидкости и избегать артериальной гипотензии, которая может развиваться при смене направления шунта справа налево;
возможна катетеризация легочной артерии с контролем давления заклинивания;
рекомендуется профилактика бактериального эндокардита.
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
Наиболее часто встречающийся при беременности врожденный порок: треть всех врожденных пороков сердца. В целом беременность хорошо переносится, протекает без осложнений, особенно при нормальной сократительной функции миокарда и функциональных классах I и II:
Материнская смертность не превышает 0,5%.
Серьезные осложнения, сопровождающие некоррегированные ДМПП, до 40 лет практически не встречаются. Легочная гипертензия является редким осложнением порока, встречающимся только у пожилых пациентов.
В более позднем возрасте возможна суправентрикулярная аритмия, сопровождающаяся правожелудочковой недостаточностью, что, в свою очередь ввиду роста периферических отеков и венозного стаза, может приводить к парадоксальной эмболизации из венозного в артериальное русло.
Хирургическое устранение порока не предупреждает возможную аритмию.
На ЭКГ отмечается неполная блокада правой ножки пучка Гиса и отклонение оси сердца вправо. На рентгенограмме отмечается увеличение правого предсердия и желудочка, усиление легочного рисунка.
У новорожденных риск врожденного порока сердца составляет 3 – 10%.
Ведение беременности
При отсутствии вышеуказанных осложнений беременная подлежит стандартному наблюдению. Ввиду отсутствия у молодых женщин признаков сердечной недостаточности лечение диуретиками не проводится, а строгое ограничение вводимой жидкости не требуется.
Роды в целом хорошо переносятся. Проводится контроль за сердечным ритмом, артериальным давлением, а количество вводимой жидкости ограничивается. Эпидуральная анестезия кроме обезболивающего эффекта снижает системное сосудистое сопротивление и может уменьшать лево-правый шунт. Профилактика бактериального эндокардита не требуется.
Послеродовый период ведется стандартно. Приветствуется раннее вставание, снижающее вероятность глубокого венозного тромбоза и парадоксальной эмболизации.