Необходима ли гормональная заместительная терапия после менопаузы

А.Резников
Институт эндокринологии и обмена веществ м.В.П.Комиссаренко АМН Украины

Medicus Amicus 2002, #5

В жизни каждой женщины неизбежно наступает осень. Будет ли она «золотой», во многом зависит и от самой женщины, и от квалификации врача, к которому она обратится за советом.
Менструальная функция прекращается в возрасте после 45, в среднем — около 50, а нередко и в 55-56 лет. По прогнозам ВОЗ, к 2015-му году 46% женского населения планеты будут находиться в возрасте старше 45 лет, причем 85% из них встретятся с проблемами климактерического периода.
К сожалению, некоторые врачи до сих пор пребывают в приятном заблуждении, что если климактерический барьер успешно преодолен, гормонозамещающие средства назначать излишне и вреда от них может быть больше, чем пользы. Очевидно, сказывается недостаточная информированность о современных средствах и принципах заместительной гормонотерапии (ЗГТ).

Приведем несколько аргументов в защиту ЗГТ.
1. На протяжении детородного периода эстрогены выполняют ряд важнейших физиологических и защитных функций. Помимо непосредственного участия в репродукции, они участвуют в регуляции функций головного мозга, сердечно-сосудистой, иммунной и других систем организма, а также всех видов обмена веществ. В условиях дефицита эстрогенов, который возникает за несколько лет до менопаузы и затем усугубляется по мере атрофии яичников, возникает комплекс изменений, ускоряющих старение организма. Эти изменения создают гормональный фон, на котором возникают злокачественные и доброкачественные опухоли матки и молочных желез, остеопороз, психоэмоциональные расстройства, нейродегенеративные процессы, нарушения вазомоторики, органическая патология сердца и сосудов, урогенитальные нарушения, атрофические изменения слизистых и кожных покровов, мышц, артралгия и артрит (табл. 1).

 

Эти нарушения объясняются тем, что в физиологических условиях эстрадиол-17 и, в меньшей степени, эстрон поддерживают пролиферацию и трофику эпителиальных клеток, гидрофильность тканей, оказывают сосудорасширяющее и антиагрегационное действие изменением синтеза оксида азота, эндотелина, простациклинов и тромбоксана. В центральной нервной системе эстрогены ускоряют нейротрансмиттерную передачу, в частности, опосредуемую ацетилхолином, что имеет прямое отношение к мыслительной деятельности, процессам запоминания. Эстрогены оказывают нейропротекторное действие благодаря торможению перекисного окисления липидов и белков в тканях мозга, улучшению микроциркуляции. Преобладание психоэмоциональной и вазомоторной симпотматики при климактерическом синдроме (горячие приливы, субфебрилитет, депрессия, раздражительность, потливость и др.) обусловлено дисбалансом нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, перевозбуждением симпатических центров головного мозга и избытком норадреналина в гипоталамусе. Ускоренное развитие атеросклероза, физической утомляемости и других нарушений, которые являются проявлениями биологических процессов старения, во многом связано с уменьшением анаболического действия эстрогенов, их способности снижать образование в печени атерогенных фракций липопротеинов. Доказано, в 75% случаев развитие постменопаузального остеопороза связано именно с недостатком эстрогенов, которые непосредственно участвуют в ремоделировании костной ткани, тормозят ее резорбцию. Многие негативные последствия эстрогенного «голода» развиваются из-за нарушения гормонального равновесия в организме, а именно — относительного преобладания в крови андрогенов и прогестинов. Это приводит к появлению клинических признаков гиперандрогенизации (огрубение голоса, рост волос на лице, выпадение их на волосистой части головы, гиперхолестеринемия, дислипидемия, инсулинорезистентность), ослаблению иммунобиологической защиты организма, обезвоживанию тканей, ухудшению настроения и т.д.
Таким образом, восполнение недостающих эстрогенов путем назначения препаратов ЗГТ является патогенетически оправданным.

2. Эффективность ЗГТ как метода профилактики и лечения осложнений постменопаузального и сенильного возраста — доказанный неоспоримый факт, распространяющийся, за редким исключением,
на все перечисленные расстройства. Благодаря оптимальному сочетанию эстрогенного и гестагенного компонентов подавляются очаги гиперпролиферации эндометрия (у 98% женщин), уменьшается число горячих приливов, повышается умственная и физическая работоспособность, предотвращаются или исчезают уродинамические и другие урогенитальные расстройства, кожа дольше сохраняет эластичность, тургор и блеск. Приостанавливается или замедляется развитие остеопороза, о чем убедительно свидетельствуют результаты денситометрического исследования костей (табл. 2). Наблюдается значительное (на 50-80%) снижение риска переломов костей, рака эндометрия, болезни Альцгеймера, ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов и других болезней сердечно-сосудистой системы. Следует заметить, что последнее считается доказанным в отношении распространенных в Европе препаратов ЗГТ, содержащих эстрадиола валерат или эстрадиола гемигидрат, но не доказано для средств, в состав которых входят конъюгаты лошадиных эстрогенов, главным образом эстрона сульфат. В результате применения современных средств ЗГТ смертность от перечисленных заболеваний снижается на 30-50%. Что же касается гормонозависимых злокачественных опухолей, если они возникают, то протекают менее агрессивно и легче поддаются всем видам противоопухолевой терапии.

3. Современные средства ЗГТ отличаются высокой степенью безопасности, что официально признано еще в 1991 г. Европейской согласительной конференцией по менопаузе. Перечень абсолютных противопоказаний к их применению невелик. Даже прооперированный рак яичников или эндометрия не является таковым при условии безрецидивного периода (3-5 лет и более) после радикального лечения. Что касается рака молочной железы, то на протяжении 5-летнего приема препаратов ЗГТ относительный риск его возникновения не возрастает (коэффициент риска 0,9-1,0), а при 8-летнем сроке и больше риск несколько увеличивается (коэффициент 1,3-1,5), особенно на фоне ожирения, а также курения, неумеренного потребления кофе и других вредных привычек. Однако, во-первых, регулярная маммография позволяет его рано диагностировать и, во-вторых, польза от ЗГТ явно превышает риск.

4. Современная ЗГТ является базовой патогенетической терапией,
сочетающейся с другими лечебно-профилактическими методами (бальнео-, физио-, рефлексотерапия, диета, массаж, режим физической активности, витаминные и минеральные комплексы и др.) и заметно повышающей их эффективность.

5. Далеко не последний по счету, один из важных аргументов в пользу назначения ЗГТ почти всем женщинам соответствующего возраста, страдающим или не страдающим климактерическими и постменопаузальными осложнениями (при условии отсутствия противопоказаний), состоит в том, что нет прямой связи между степенью тяжести симптомов климакса, с одной стороны, и вероятностью и тяжестью постменопаузальных осложнений, с другой. Иными словами, крайне сложно гарантировать их отсутствие даже у женщин, которые легко справляются с проблемами здоровья в климактерическом возрасте или вовсе не подвержены тяжелым субъективным ощущениям.

Основные принципы ЗГТ состоят в следующем.
1. Назначение минимальных эффективных доз гормонов.
Речь идет не о назначении доз, которые бы замещали физиологическую функцию яичников репродуктивного возраста. Выбор их определяется тем, достаточны ли они для поддержания трофики тканей, профилактики и устранения климактерических и поздних менопаузальных нарушений.

 

2.Использование натуральных эстрогенов.
Это требование представляется вполне логичным, коль скоро эстрогены назначаются с целью гормонозамещения. Синтетические эстрогены не применяются в схемах ЗГТ. Этинилэстрадиол у женщин позднего репродуктивного и постменопаузального возраста может проявлять гипертензивное действие, нарушать функцию печени, заметно повышать риск тромбоэмболических осложнений. Натуральные эстрогены для системного применения (препараты эстрадиола и эстрона) включаются в эндогенный пул эстрогенов и вместе с ними — в обычный гормональный метаболический цикл. Слабый эстроген эстриол используется в основном для местного лечения трофических нарушений путем вагинального введения.

3.Комбинирование эстрогенов с прогестинами.
Увеличение частоты гиперпластических изменений и даже риска рака эндометрия есть закономерный результат монотерапии эстрогенами. Последняя применяется только у женщин с удаленной маткой. При сохраненной матке обязательным является добавление к эстрогенам прогестина на протяжении 10-12 дней один раз в месяц или 14-дней 1 раз в 3 месяца. Благодаря прогестинам происходит циклическая секреторная трансформация и отторжение поверхностных слоев эндометрия, что предотвращает его атипические изменения. При переходе на монофазный режим ЗГТ прогестины сдерживают гиперплазию эндометрия.

4.Продолжительность лечения — 5-8 лет.
Лечение препаратами ЗГТ должно быть достаточно продолжительным для обеспечения оптимального результата. Пять — восемь лет — это сроки, при которых гарантируется максимальная безопасность препаратов ЗГТ, прежде всего в отношении риска возникновения рака молочной железы. Нередко ЗГТ проводится и дольше, но следует иметь в виду необходимость «ужесточения» медицинского контроля за здоровьем женщины.

5.Своевременность назначения ЗГТ.
Придерживаться принципа необходимо потому, что в ряде случаев ЗГТ способна приостановить развитие патологических изменений, вызываемых эстрогенным дефицитом, но при этом не обеспечивает реституцию. Значительная потеря минеральной плотности костей является лишь частично обратимой и далеко не всегда. Приостановить развитие остеопороза, замедлить его, а тем более предотвратить, возможно при условии своевременного начала и достаточной продолжительности ЗГТ.
О средствах и методологии ЗГТ речь будет идти в следующей публикации.

Литература
1. Климактерический период женщины. (Европейская согласительная конференция по менопаузе). Здоровье женщины, № 2, с. 7-19, (1998).
2. Резников А.Г. Эндокринологические аспекты климакса и постменопаузальных осложнений. Диабетик, № 5-6, с.19-24, (1999).
3. Татарчук Т.Ф. Принципы применения прогестагенов в гинекологии. Доктор, № 3 (7), с. 39-43, (2001).
4.Урманчеева А.Ф., Берштейн Л.М., Бурнина М.М. Онкологические вопросы эстрогенной заместительной терапии. (Пособие для врачей). Москва: Издательство «МИК», 21 с. (2001).

(Visited 7 times, 1 visits today)
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector